Epilepsie et grossesse. Florian HUCHE DESAR 27/04/2015

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1 Epilepsie et grossesse Florian HUCHE DESAR 27/04/2015 1

2 Plan Présentation d un cas concret Revue des différents traitements disponibles Changements physiologiques pendant la grossesse PEC à l approche du terme Diagnostics a éliminer Conclusion 2

3 Présentation de la patiente Antécédents: Grossesse actuelle: Epilepsie TC généralisée idiopathique depuis 1981, suivie par dr Chouchon La Pitié. 4 à 5 crises par an Sous KEPPRA 1000/500/1500 Aggravation de l épilepsie avec 1 crise/ jour en pré partum Cholestase gravidique invalidante avec prurit +++ non régressive. Et sous TEGRETOL 300/300/500 1 FCS sous AG 1 AVB avec cholestase 3

4 Questions posées par ce cas => Comment résoudre le problème de l épilepsie chez cette patiente? Avec quelles drogues? Quelles drogues utiliser en urgence pendant les crises? Quels diagnostics différentiels évoquer? => Comment évaluer l imputabilité de la cholestase a la grossesse? ou au traitement? 4

5 Quels drogues utiliser au long cours? => Revue de littérature et CRAT 5

6 Quelles drogues utiliser au long cours? Dans tous les cas: Prévoir une consultation préconceptionnelle Prévoir un avis neurologique sur le changement/adaptation du traitement Eviter +++ les polythérapies (augmentation du pouvoir tératogène et des effets foetaux des antiépileptiques) Passage transplacentaire des drogues: les concentrations sanguines maternelles et du foetus sont identiques Relation dose effet des médicaments La concentration plasmatique varie, il convient d adapter les posologies pendant et en post partum. Aucunes des drogues proposées n engendre des anomalies du développement psychomoteur 6

7 Quelles drogues utiliser au long cours? Lamotrogine/Lamictal Médicament à utiliser en 1ère intention +++ (littérature la plus abondante dessus) Tenir compte de la baisse de la concentration plasmatique pendant la grossesse/ Adaptation des posologies Passe le placenta, Non Tératogène ++ (y compris chez l animal) Supplémentation en B9 Plutot Contre indication a l allaitement. 7

8 Quelles drogues utiliser au long cours? Acide Valproïque/Dépakote (ou Dépakine) Médicament le plus tératogène (9 à 15% avec vs 2% sans ttt) Cardiopathies, Fentes labiales, Anomalies de fermeture du tube neural, Baisse du QI Préférer un autre traitement chez la femme jeune en âge de procréer COP obligatoire Changement de traitement en cas de grossesse désirée Période à risque ++ = organogenèse notamment de 4 à 9SA Si impossibilité de changement du traitement, dose efficace la plus faible possible Passe peu le lait maternel Effet inducteur enzymatique Si découverte d une grossesse inconnue: Avis spécialisé neurologique et obstétricien, changement du traitement et surveillance rapprochée En péri accouchement, surveiller bilan hémostase de la mère et du NN 8

9 Quelles drogues utiliser au long cours? Lévétiracétam (Keppra) Phénytoïne (Prodilantin) Oxcarbazépine (Trileptal) Pas d effet tératogène retrouvé Littérature abondante Plutôt CI a l allaitement Littérature abondante et pas d effet tératogène retrouvé Allaitement possible Effet Inducteur Enzymatique Métabolisme proche de la carbamazépine CI à l allaitement Effet inducteur enzymatique Penser à supplémenter en VitK 10mg/j les 15 derniers jours de grossesse et à la naissance 1mg IV Penser a jouer sur la VitK 9

10 Quelles drogues utiliser au long cours? Gabapentine (Neurontin) Carbamazépine (Tégrétol) Plutot arreter si grossesse Si impossible => Poursuivre a la poso efficace la plus faible possible et surveillance Augmente faiblement des anomalies de fermeture du tube neural Plutot arret si grossesse Possible pendant l allaitement Inducteur enzymatique Jouer sur la vitamine K en fin de grossesse Plutot éviter l allaitement 10

11 Quelles drogues utiliser au long cours? Autres: A éviter +++ Car faible littérature et tératogénicité retrouvée chez l animal Ethosiximide (Zarontin)/Felbamate (Taloxa)/ Phénobarbital (Gardenal)/ Prégabaline (Lyrica) 11

12 Quelles drogues utiliser en cas de crise? Benzodiazépines +++ Diazépam / Clonazépam / Clobazam Pas de malformations retrouvées Données peu nombreuses Baisse des MAF, Troubles du RCF, diminuant voir cédant à l arrêt du traitement Signes d imprégnation: hypotonie axiale, troubles de succion, rare DRA Syndrome de sevrage: Hyper excitabilité, Agitation, Baisse avec l élimination du produit 12

13 Crise d épilepsie et retentissement materno-foetal Maternel: Importance des la libération des VAS/oxygénation, prévention de la pneumopathie maternelle, voire assistance ventilatoire Monitorage HD +++, responsable de manifestations foetales délétères. Toujours rechercher une cause autre à la crise tonicoclonique idiopathique, DEXTRO et voies veineuses. Foetal: Dès la fin de la crise maternelle Monitotage ++, Echo foetale. Juger de la nécessité d une extraction en urgence Appel du neuro pour réadaptation du traitement

14 Changements physiologiques dus a la grossesse Tendance globale a l augmentation des crises d épilepsie pendant la grossesse, pas baisse de la concentration plasmatique des médicaments Causes: Augmentation du volume de distribution Augmentation de l élimination rénale Altération du métabolisme hépatique et augmentations des ASAT ALAT Baisse des protéines plasmatiques Jouer entre mère (baisse de l incidence des crises) et le foetus (potentiel effet tératogène) 14

15 En pratique pour l anesthésiste En consultation d anesthésie +++ Etiologie de l épilesie : idiopathique ou secondaire, généralisée ou focale Recherche de contre indication a l APD et a la rachianésthésie Evaluer l équilibre de l épilepsie : Traitement antérieur, nombres de crises pendant la grossesse, recherche de notion d aggravation de la symptomatologie Prendre contact avec le neurologue pour discuter de l adaptation thérapeutique en cas de pathologie mal équilibrée Poursuivre les traitements en prémédication pour une césarienne ou un AVB Rechercher d autres causes aux crises d épilepsie.

16 Causes a toujours rechercher Eclampsie +++, cause rare, a toujours rechercher. A éliminer en 1er chez une patiente pré éclamptique. Causes métaboliques: troubles de la calcémie de la natrémie, DEXTRO et hypoglycémie. Cause médicamenteuse (arret du traitement, introduction d un inducteur enzymatique..) A évoquer en dernier = crise épilepsie idiopathique. Toujours surveiller en PP le retour a la normal En PP ne pas oublier de réduire progressivement le traitement au long court devant l augmentation des concentrations plasmatiques.

17 Merci de votre attention

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