COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION UNIVERSITAIRE D AMIENS DU CENTRE HOSPITALIER AMIENS CEDEX 1. Place Victor Pauchet. Juillet 2005

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D AMIENS Place Victor Pauchet AMIENS CEDEX 1 Juillet 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p. 3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p. 8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p. 12 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p. 13 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé...p. 19 II.2 Modalités de suivi...p / 19-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 19-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 19-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5 / 19-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6 / 19-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 19-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Centre hospitalier universitaire d Amiens Ville : Amiens Département : Somme Établissement public de santé CHU Région : Picardie Potentiel du CHU : lits en hospitalisation complète ; - 72 places en alternatives à l hospitalisation ; - et 28 postes de dialyse. Avec un important plateau technique : - déjà largement modernisé ; - et qui sera fortement regroupé dans le cadre du plan général de construction du CHU monosite. Le CHU d Amiens est organisé en quatre sites hospitaliers : - hôpital nord : 549 lits et 33 places ; - hôpital sud : 588 lits et 22 places ; - le centre de gynécologie obstétrique (CGO) : 96 lits et 13 places ; - le centre Saint-Victor : 388 lits et 4 places. -8 / 19-

9 Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Les principales activités de l établissement résultent de sa vocation de CHU : Des activités de soins, caractérisées par : - une large palette d activités et un rôle important au sein de différentes filières de soins ; - des disciplines formant des pôles de spécialisation régionaux en cohérence avec le schéma régional d organisation sanitaire (SROS) actuel et anticipant le SROS 3 en cours d élaboration. Des activités d enseignement avec : - la formation des médecins avec l université de Picardie Jules-Verne ; - la formation des professionnels de santé avec 12 écoles publiques. Des activités de recherche, avec : - des équipes impliquées au travers de différents programmes, nationaux, régionaux ou locaux ; - des labellisations d équipes en liens avec des organismes nationaux : 2 INSERM in situ 2 participations à des unités CNRS ; - des coopérations et concertations avec d autres organismes de recherche : autres universités, INRA, CEA, etc. ; - des collaborations hôpital industrie ; - et une structure d information et de formation ouverte (FIAR) aux centres hospitaliers pivots de la région. Dans le domaine des soins, outre les activités mentionnées précédemment, il est possible de signaler, à titre d exemple sans pouvoir les citer toutes, les prélèvements d organes, les greffes de reins, la chirurgie cardiaque, les réanimations et soins intensifs spécialisés, les pathologies anténatales et néonatales, le traitement de l insuffisance rénale chronique par expuration extrarénale, etc. Le CHU d Amiens dispose d un «centre de ressources biologiques» ouvert aux CHU de Caen, Lille et Rouen (G4). -9 / 19-

10 Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Coopérations dans le cadre de filières de prise en charge des patients ; il est possible de noter : - les urgences, avec un dispositif de contrat relais avec les établissements pivots de la région ; - la médecine libérale, avec la participation des médecins libéraux au centre de régulation ; - les filières de soins graduées et coordonnées par pathologie (hépatites, diabète, cardiopédiatrie, etc.) ; - la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ; - et la couverture des besoins en rééducation orthopédique et traumatologie, dans le cadre d un groupement de coopération sanitaire (GCS) avec l hôpital de Corbie et la clinique Victor Lorsque le CHU sera regroupé au sud de l agglomération, une maison de santé publique est envisagée au nord avec des consultations privées et, pour les domaines d activité non assurés par le privé, des consultations publiques seront organisées par le CHU. Coopérations dans le cadre de partage de compétences et de moyens : - groupement d intérêt professionnel (GIP) en télémédecine regroupant à ce jour 25 adhérents publics et privés ; - et groupement d intérêt économique (GIE) en matière de stérilisation avec tous les établissements publics et privés des secteurs 1 et 2. Et coopération dans le domaine de la recherche avec : - le «G4» regroupant quatre CHU : Lille, Caen, Rouen et Amiens. Au sein de la région Picardie comptant près de habitants, le CHU d Amiens recrute la plus grande part de sa clientèle parmi trois départements : - la Somme, avec plus de 77 % du recrutement ; - l Oise représente plus de 11 % de l activité ; - et l Aisne approchant les 5 %. Les besoins couverts par le CHU d Amiens en court séjour sont : - les pathologies cardiovasculaires, l orthopédie traumatologie et les affections du système nerveux, à titre principal ; - les pathologies digestives, viscérales et les affections respiratoires, pour une part encore très significative de l activité ; - à un degré moindre, les pathologies cancéreuses ; - les activités mère-enfant. Le CHU assure également la couverture des besoins en soins de suite et en gériatrie (court, moyen et long séjour). -10 / 19-

11 Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Suite à l approbation du projet d établissement et à la signature du contrat d objectifs et de moyens en janvier 2003, l établissement a engagé des projets et actions déterminants pour l avenir. Parmi celles-ci, il convient de mentionner, outre la mise en place de la nouvelle gouvernance : - les importants investissements en matière de remise à niveau du plateau technique ; - les travaux de rénovation de certains services d hospitalisation et les travaux de sécurité négociés avec la commission de sécurité ; - les travaux de réflexion et de programmation du projet de CHU monosite. Les réflexions ont abouti à une proposition de projet technique détaillé, laquelle doit faire l objet d arbitrage, au plan interne, en matière de surfaces afin de rester dans le coût d objectif de l opération ; - et l adaptation des politiques intermédiaires entre la situation actuelle et le projet de CHU monosite en anticipation de celui-ci. -11 / 19-

12 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - Le centre hospitalier universitaire d Amiens sis place Victor Pauchet AMIENS CEDEX 1. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 12 août Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 31 janvier au 4 février et du 7 au 11 février 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 6 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en juillet Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -12 / 19-

13 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La politique qualité en matière de droits et informations du patient est inscrite dans le projet d établissement. Elle a fait l objet d informations de l ensemble des personnels y compris les nouveaux arrivants et des internes et résidants. Les outils mis en place (livrets d accueil, chartes du patient, fiches d information) sont accessibles diffusés et connus de l ensemble des professionnels ; la diffusion en est améliorée par la mise en œuvre progressive de moyens informatiques adaptés ainsi que de moyens particuliers (traduction en langues étrangères et en braille). L accès aux soins est organisé sans distinction pour tous 24 heures/24, 365 jours par an, en particulier pour les personnes démunies et les handicapés. Les patients sont particulièrement bien informés, tout au long de leur parcours, par les professionnels dans leur domaine de compétences respectives. Cet élément constitue un point fort ; le consentement éclairé est recherché pour les actes à risque et la trace écrite est présente en recherche biomédicale et pour les tests génétiques. De nombreuses prises en charge sont formalisées pour les majeurs et les mineurs ; les actions entreprises et évaluées font l objet d un retour d information aux équipes ; la commission de conciliation est en place et la gestion des plaintes est centralisée ; les relations de la direction de la clientèle avec les représentants des usagers et les associations sont régulières. L organisation et les travaux de la direction de la clientèle sont un autre point fort du CHU d Amiens. La coordination des actions relatives à la politique de respect des droits du patient est le garant d une politique qualité pérenne inscrite dans la culture de l établissement. -13 / 19-

14 I.2 Dossier du patient L amélioration du contenu et de la tenue du dossier du patient est une des priorités du CHU. Un groupe pluridisciplinaire réfléchit sur cette problématique. Après plusieurs évaluations menées depuis 1982, des recommandations sur son contenu ont abouti à un guide qui fait référence à la tenue et au circuit du dossier. Ce guide inégalement suivi doit être réactualisé et définir la responsabilité de chaque intervenant. Le dossier du patient comprend le dossier administratif, le dossier médical, le dossier de soins ainsi que les informations provenant de différents intervenants. Ces informations permettent une prise en charge globale du patient et des actions personnalisées de prévention. Le classement de l ensemble des informations n est pas homogène sur l ensemble des services. L élimination des pièces confidentielles du dossier n est pas entièrement sécurisée. La traçabilité de l information bénéfice-risque reste à conforter. Les formations sont dispensées à l ensemble des professionnels de santé et il existe une forte mobilisation et implication pour la mise en place du dossier informatisé. L informatisation du dossier est en cours de déploiement et de développement. L évaluation du dossier pour tous les secteurs est à poursuivre ; l établissement envisage une formation à l auto-évaluation ; l objectif est d aboutir à deux évaluations annuelles. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement a développé une politique de prise en charge du patient qui s inscrit dans le cadre régional et interrégional. Le plan d actions qualité a mis en œuvre différents axes d amélioration. La politique de communication à destination du public et des professionnels extérieurs s inscrit dans les priorités de santé publique. Une véritable culture de l accueil du patient et de son entourage s est développée à partir des équipes soignantes, associant la direction de la clientèle qui a défini une nouvelle organisation. Il existe une forte mobilisation des personnels des services, accompagnée par la direction des soins qui a initié plusieurs réflexions multidisciplinaires d axes transversaux de prise en charge spécifiques. Ils ont utilisé une méthodologie cohérente partant d une évaluation des besoins des patients, proposant des outils d évaluation et des prises en charge organisées. Le personnel médical et paramédical est fortement impliqué dans cette démarche, s articulant avec les autres professionnels pour former des équipes mobiles et polyvalentes dont certaines ont un rôle régional et s appuient sur des réseaux. L organisation, la démarche qualité et l implication des professionnels dans la prise en charge des patients décédés et dans l accompagnement des familles sont à mettre en exergue. Les liens établis avec les autres CHU de la région (G4) permettent une prise en charge diversifiée et adaptée des patients avec des outils de communication opérationnels. -14 / 19-

15 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d un projet d établissement approuvé en janvier Il est conforté par la signature avec l agence régionale de l hospitalisation, dès janvier 2003, d un contrat pluriannuel d objectifs et de moyens. Le CHU dispose d un plan directeur immobilier qui permettra de regrouper l ensemble des moyens et d offrir une hôtellerie modernisée. Un nouveau projet de gestion, formalisé dans une charte, est déployé depuis le début de l année Il prévoit, notamment, une organisation en pôles d activité avec la mise en place progressive de délégation de gestion. La direction des soins assure les relais nécessaires entre les choix institutionnels et les professionnels de terrain. Les différents projets et actions conduits simultanément, et en particulier : - des décisions à court terme prenant en compte les objectifs à long terme du projet d établissement ; - la prise en charge des patients pensée en interne dans une logique de pôle et en externe dans le cadre des filières et réseaux ; - la mise en œuvre d un nouveau projet de gestion, avec une volonté de contractualisation, en soutien du projet médical ; - le soutien affiché, tant en externe qu en interne, au développement de la recherche, constitue un point fort du management dans le contexte de l établissement. L ensemble des instances est en place, à l exception de la commission des gaz médicaux. La politique de communication s appuie sur des moyens traditionnels et modernes type Internet et intranet. La politique budgétaire et financière est conçue dans une perspective pluriannuelle. Elle est régulièrement actualisée. Les tableaux de bord sont en cours de redéfinition. Les professionnels sont régulièrement associés aux différents projets en cours d étude. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social ( ) traduit une politique de dialogue social et de management participatif. Les différentes instances exercent leurs missions dans une dynamique d échanges et d implication dans les projets de l établissement. Les besoins exprimés par les salariés sont pris en compte, notamment dans la perspective du futur sur site unique. Une politique de développement des compétences est menée pour faire face aux aléas du marché en termes de recrutement. La collaboration entre la DRH et la direction des soins est un facteur favorisant l anticipation en termes de management des ressources humaines. Le document de sécurité des travailleurs, en cours de réflexion, reste à mettre en place. Une réflexion est à mener dans le cadre de la contractualisation par pôle et de la délégation de gestion pour associer les cadres de proximité dans la gestion de leurs ressources humaines. -15 / 19-

16 I.6 Gestion des fonctions logistiques Le CHU d Amiens a le souci d appréhender le périmètre des fonctions logistiques et d organiser celles-ci de manière lisible par les agents et les usagers. Cette politique se décline en actions qui font l objet de financements dans le cadre du programme pluriannuel. Les plans d amélioration de la qualité se poursuivent. Des prologiciels de gestion telle la GMAO (gestion de la maintenance assistée par ordinateur) confortent les actions entreprises. L élaboration des projets de service s inscrit également dans une dynamique de progrès : mise en place de la méthode HACCP - Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) et constitution d un comité de liaison alimentation et nutrition, mise en place de l assurance qualité en blanchisserie La qualité des prestations et des services rendus par les fonctions logistiques est un centre d intérêt pour l établissement. La mesure de la satisfaction des usagers et du personnel est appréhendée : les personnels investis des fonctions logistiques manifestent leur volonté d amélioration de la prestation et bénéficient d actions de formation. Certains circuits ne sont pas sécurisés : croisement propre et sale dans les couloirs et ascenseurs. Des guides de bonnes pratiques professionnelles sont diffusés aux utilisateurs. Les responsables des secteurs travaillent à l élaboration de procédures transversales au CHU. La traçabilité des actions n est pas généralisée. Les utilisateurs soignants et techniques participent activement à des groupes de réflexion transversaux L implication dans les tests ou enquêtes aux prestations logistiques aux prestations logistiques est un autre exemple d engagement des acteurs. La sécurité des biens et des personnes est organisée. La formation à la lutte contre l incendie est à renforcer. Les procédures d alerte ne sont pas toutes formalisées. Le CHU d Amiens oriente son action en matière de fonctions logistiques autour de : - l amélioration de la qualité des prestations prenant en compte les évolutions réglementaires, exemples d actions déjà engagées : le tri sélectif des déchets, la pérennisation des méthodes d assurance qualité lancées, l initialisation à d autres secteurs comme en blanchisserie (RABC) ; - la formation régulière des acteurs impliqués ; - et la mesure de la performance au travers de la satisfaction et les objectifs partagés dans le cadre de regroupement des activités sur un site unique. Cette approche transversale des fonctions logistiques impliquant les personnels et préfigurant le CHU monosite constitue un point fort. -16 / 19-

17 I.7 Gestion du système d information La politique du système d information repose sur trois axes principaux : le patient au centre du dispositif, la saisie des informations à la source et une volonté forte d informatisation. Les instances de l information médicale sont en place depuis Leur composition et missions sont régulièrement actualisées. Les contrôles qualité de l information médicale sont réalisés. Les déclarations à la comité de lutte contre les infections nosocomiales sont réalisées tant pour les activités hospitalières que pour la mise en œuvre des projets de recherche. La confidentialité des informations figurant sur support papier est hétérogène pour des raisons de bâtiments et de topographie de locaux, d équipement dans d autre cas ou encore de pratique professionnelle. Cette confidentialité reste à conforter sous ses différents aspects. La confidentialité des données informatisée est assurée. Le recensement des besoins des utilisateurs est plus focalisé sur l informatisation que sur le besoin en information nécessaire à la pratique professionnelle. Les dysfonctionnements du système informatique font l objet d un suivi et une réponse rapide est apportée aux utilisateurs. Un plan d amélioration de la qualité fait l objet d un suivi institutionnel. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques La politique qualité est écrite et intégrée dans le projet d établissement. De nombreuses actions émergent des différents secteurs d activité : les quelques processus transversaux développés ont impliqué des groupes pluridisciplinaires de professionnels et sont garants d une démarche qualité. Le management de la qualité se situe au niveau de la gestion documentaire et de l apport méthodologique auprès de l encadrement supérieur. La participation active des personnels de terrain dans les groupes de travail constitue un élément déterminant pour l amélioration de la qualité et la pérennisation des démarches. Le programme de gestion et prévention des risques est à structurer. L évaluation reste à construire au travers d indicateurs fiables et exploitables sur l ensemble des secteurs d activité. -17 / 19-

18 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les vigilances existent et assument leur mission réglementaire. Elles ne sont pas encore toutes opérationnelles et au même niveau de structuration ; il appartient maintenant à l établissement d en assurer la coordination réelle. Les personnels sont mobilisés en matière d hémovigilance et de sécurité transfusionnelle. Le dossier transfusionnel est utilisé. L engagement des professionnels est à poursuivre en continuant de les informer et de les former. La politique de prévention des accidents d exposition au sang a entraîné leur diminution. L évaluation initialisée reste à développer sur l ensemble des secteurs d activité. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de surveillance et de prévention du risque infectieux est structurée autour du comité de lutte contre les infections nosocomiales depuis 1976 qui remplit sa mission de surveillance et de prévention. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales et l équipe opérationnelle d hygiène assurent la réalisation du programme et les bilans dont la diffusion reste restreinte. Le fonctionnement de l équipe opérationnelle d hygiène, au plus près du terrain, suscite une dynamique de chacun. Le renforcement d équipes de référents médicaux et paramédicaux, véritables relais du comité de lutte contre les infections nosocomiales permettra une dynamisation de l engagement des professionnels de chaque service. La dynamique qualité en stérilisation, en restauration, en biberonnerie est réellement engagée. De nombreuses procédures se mettent en place de façon encore inégale selon les secteurs. La surveillance des risques infectieux liés à l exercice professionnel est bien coordonnée entre la médecine préventive et le groupe multiprofessionnel de surveillance. L impact des programmes d actions du comité de lutte contre les infections nosocomiales reste insuffisamment évalué même si quelques audits sont réalisés et des indicateurs de suivi en place. -18 / 19-

19 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Veiller à préserver la confidentialité des informations relatives aux patients ; - Renforcer l observance des règles de sécurité transfusionnelle. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -19 / 19-