Sédation en situation terminale

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1 Sédation en situation terminale DU de Soins Palliatifs et d Accompagnement Service d Accompagnement et de Soins Palliatifs CHU de Bordeaux /Maison de santé Marie Galène Pr B. BURUCOA -Dr J. POUGET S. ABIGNON - E. MAZZONETTO

2 Sédation - Questions Quand? Pourquoi? Comment? Comment décider? Quels effets? Jusqu où? Quels soins? Quel accompagnement? Quels risques? Quels enjeux?

3 Sédation : objectifs Maîtriser!? Non, plutôt : Soulager Le vivable Le supportable

4 Sédation Au départ : Une technique pour anesthésie Par la suite : Pour un meilleur confort Conditions spécifiques Réflexions éthiques Sylvain POURCHET Thèse 1998

5 Sédation : Ce n est pas Une technique d anxiolyse Une techniqued analgésie Pour le seul confort Pas de sédation s il existe d autres moyens!!!

6 Sédation pour détresse en phase terminale recommandations SFAP 2009 EN 4 POINTS La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d'une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d obtenir le soulagement escompté par le patient. «La sédation est une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu à la perte de conscience qui peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue»

7 En phase Terminale Sédation les indications (1) Complications aiguës à risque vital immédiat Hémorragies cataclysmiques ORL, pulmonaires, digestives Détresses respiratoires asphyxiques Sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique Symptômes réfractaires «Est défini réfractaire tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient.» (Cherny et Portenoy,1994) Sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et complexes (recommandations de la SFAP juin Cherny NI, Portenoy RK. Sedation in the management of refractory symptoms : guidelines for the evaluation and treament. J Palliat Care 1994;10:31-8

8 Sédation profonde continue jusqu au décès les indications (1) «A la demande du patient d éviter toute souffrance et de ne pas prolonger inutilement sa vie, un traitement à visée sédative et antalgique provoquant une altération profonde et continue de la vigilance jusqu au décès associé à l arrêt de l ensemble des traitements de maintien en vie est mis en œuvre dans les cas suivants :» Loi du 2 février 2016

9 Sédation profonde continue jusqu au décès les indications (2) «Lorsque le patient atteint d une affection grave et incurable dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire au traitement» «Loi du 2 février 2016

10 Sédation profonde continue jusqu au décès les indications (3) «Lorsque la décision du patient, atteint d une affection grave et incurable, d arrêter un traitement, engage son pronostic vital à court terme.» Loi du 2 février 2016

11 Sédation profonde continue jusqu au décès les indications (4) «Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et dans le cadre du refus de l obstination déraisonnable visée à l article L , dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie.» Loi du 2 février 2016

12 Sédation profonde continue jusqu au décès la procédure collégiale «Le traitement à visée sédative et antalgique prévu au présent article est mis en œuvre selon la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale, qui permet de vérifier que les conditions d application du présent article sont remplies.» Loi du 2 février 2016

13 Sédation profonde continue jusqu au décès Personne de confiance «En l absence de directives anticipées, c est la personne de confiance qui devra être consultée en premier.» Loi du 2 février 2016

14 Sédation profonde continue jusqu au décès Nutrition - Hydratation «La nutrition et l hydratation artificielles constituent un traitement» Loi du 2 février 2016

15 Sédation profonde continue jusqu au décès Directives anticipées «seront rédigées selon un modèle fixé par décret en Conseil d État après avis de la Haute autorité de santé, s imposeront au médecin sauf cas limitativement énumérés par la loi. Le médecin en charge du patient ne pourra déroger à la volonté du malade que si les directives anticipées sont manifestement inappropriées et ce après consultation d un confrère ne seront plus limitées dans le temps seront inscrites sur la carte vitale des assurés sociaux» Loi du 2 février 2016

16 Sédation Conditions préalables : INFO-COM (1) Quelle information sur la sédation donnée à l équipe? Différence avec Euthanasie Quelle information sur la sédation donnée au patient? Des objectifs, Des modalités possibles, Des conséquences et Des risques

17 Sédation Conditions préalables : INFO-COM (2) En tenant compte Des handicaps sensoriels éventuels et De ses capacités de compréhension (âge, troubles cognitifs ) Quelle information sur la sédation donnée aux proches? Conditions prévues dans la loi du 4 mars 2002

18 Sédation Conditions préalables EQUIPE (3) Compétence de l équipe? Formation en soins palliatifs appel à personnes ressources (EMSP, Réseau, USP )

19 Sédation Conditions préalables EQUIPE (4) En EHPAD et à domicile Personnel référent, compétent, prévenu et joignable disponibilité du médicament ou accessibilité d une pharmacie hospitalière autorisée à la rétrocession de médicaments disponibilité du médecin pour visites régulières possibilité d un suivi infirmier régulier assentiment de l entourage (famille, proches, auxiliaires de vie ) présence continue pour que la sédation puisse avoir lieu à domicile

20 Sédation PROCEDURE COLLEGIALE (4) Sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et complexes (recommandations de la SFAP juin Anticiper autant que possible les situations pouvant amener à la mise en œuvre d une sédation Directives anticipées connues? Avis de la personne de confiance et/ou proches Collégialité avec médecin extérieur Réunion pluri-professionnelle Décision par le médecin en charge du patient après avis d un médecin compétent en SP Traçabilité dans le dossier Avant une sédation prolongée, décision éventuelle d arrêt de suppléances artificielles (y compris nutrition et hydratation)

21 Le double effet : Définition Justifier le fait qu un acte qui est en lui-même obligatoire ou permis puisse néanmoins avoir des conséquences mauvaises. Paula La Marne Paris XII «Euthanasie»

22 Le double effet : Acceptabilité Repères décisionnels Proportionnalité : Rapport bénéfice/risque acceptable La possibilité de soulager sans entraîner la mort est raisonnable Non-conditionnalité de l effet positif à la réalisation de l effet négatif la survenue de la mort n est pas la conséquence obligatoire de l obtention du soulagement Intentionnalité : L intention est d obtenir un effet positif, ici le soulagement Et pas un effet négatif, ici une complication dont la mort

23 En pratique 23

24 Sédation en situations palliatives : LA PRESCRIPTION (5) Modalités de la prescription? par le médecin responsable personnalisée, nominative réévaluée systématiquement (en fonction ttt fond)

25 Sédation MISE EN OEUVRE Quel que soit le lieu d exercice, domicile y compris seul un infirmier ou un médecin peut réaliser l induction, et les réévaluations régulières Dans les situations à risque vital immédiat L infirmier(e) applique la prescription et appelle ensuite le médecin qui est tenu de se déplacer Dans les autres situations, L IDE appelle le médecin qui vérifie l indication avant d appliquer la prescription de sédation

26 EXERCICE : La sédation en question A partir de situations rencontrées 1.Construire une situation qui conduit à un acte de sédation palliative 2. Préciser - L indication - L intentionnalité - Les conditions d application - Les modalités d application

27 Sédation en situations palliatives : Différents niveaux Partielle Légère Transitoire Totale profonde Continue

28 Évaluation du niveau de vigilance Échelle de Rudkin (pas de niveau 0!) Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 patient complètement réveillé patient somnolent patient avec yeux fermés, mais répondant à l appel patient avec yeux fermés, mais répondant à une stimulation tactile légère (ex : traction du lobe de l oreille) patient avec yeux fermés, ne répondant pas à une stimulation légère

29 Critères de choix du/des médicaments Maniabilité Réversibilité Marge de sécurité Facilité d emploi Coût

30 Les Benzodiazépines : effets Anxiolytique : rapide, quasi-immédiat Sédatif : en fonction de la molécule, Myorelaxant Anti-épileptique Amnésiant effet dose dépendant Le diazépam (Valium ) perturbe davantage la mémoire Le clorazepate (Tranxène ) a un fort pouvoir anxiolytique, une longue durée d'action (demi-vie d'élimination 40h) Les benzodiazépines disposent d un antagoniste spécifique : le flumazénil (Anexate )

31 Les neuroleptiques sédatifs (1) Chlorpromazine LARGACTIL Levomépromazine NOZINAN Indications habituelles Anxiété en cas d échec des thérapeutiques habituelles Agitations modérées ou intenses Nausées vomissements rebelles (Largactil) Sueurs

32 Les neuroleptiques sédatifs (2) Effets secondaires : Diminution du seuil épileptogène Effets anticholinergiques et cardio-vasculaires : tachycardie et hypotension orthostatique, sécheresse buccale, troubles de l accommodation visuelle, sudation profuse, rétention vésicale et constipation.

33 Les anesthésiques intraveineux Intérêt? (1) Étomidate Kétamine Propofol Thiopental Gamma OH Hypnomidate Kétalar Diprivan Penthotal Nesdoral Gamma OH

34 Les anesthésiques volatiles Intérêt? Fluorane Entonox Clomethiazole Hémineurine

35 Midazolam / Hypnovel? Pourquoi? Le midazolam est utilisé en première intention En seconde intention, voire avec un anesthésiste-réanimateur (propofol, gammaoh ) Sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et complexes (recommandations de la SFAP juin

36 Midazolam / Hypnovel Propriétés pharmacologiques (1) Amnésie Sédation vigile (effet hypnotique) Rapidité d action Durée Anxiolyse Anticonvulsivant Myorelaxation Urgence Geste douloureux IV 1 à 2 mn, IM, 5 à 10 mn SC 10 à 20 mn 20 mn à 1 h 30 (1/2 vie : 2 à 3 h) Inconfort moral Tension Raideur

37 Midazolam / Hypnovel Voie intraveineuse : Titration (1) Titration après dilution à 1mg/ml Injection 1mg toutes les 2 à 3 minutes jusqu à l obtention d un score de 4 sur l échelle de Rudkin inscrire la dose totale de l induction En cas de sédation continue : entretien en perfusion continue avec dose horaire égale à 50% de la dose nécessaire à la titration Sédation pour détresse en phase terminale et dans des situations spécifiques et complexes (recommandations de la SFAP juin

38 Titration (2) En l absence de voie veineuse Voie sublinguale ou sous cutanée 2,5 à 5 mg pour un patient de 50 kg. (délais d action en IM : 5 à 10 mn/en SC : 15 à 20 mn) Titrer la dose nécessaire (de 15 mn en 15 mn) pour obtenir la sédation attendue. Soit renouveler les injections discontinues en fonction du résultat clinique. Soit entretenir la sédation : dose horaire = 50 % de la dose d induction.

39 L'évaluation : Titration (3) Évaluer et Surveiller Toutes les 15 minutes pendant la première heure La surveillance Pour adapter les posologies, on appréciera : le degré du soulagement du patient par une hétéro évaluation (EOC) la profondeur de l hypovigilance (Échelle de Rudkin entre 3 et 4) les signes de surdosage et des effets secondaires.

40 Titration (4) Poursuivre les mesures d accompagnement Surveillance clinique, soins de confort (nursing, sdb ) et accompagnement de la personne malade Réévaluer tous les autres traitements au regard de leur utilité Poursuite et renforcement du soutien et de l accompagnement des proches Questionnement sur le bien-fondé de son maintien au cours du temps

41 Sédation : Variantes CHU Bx (1) MIDAZOLAM + OPIOIDE pour gestes douloureux pour symptômes réfractaires et/ou à menace vitale CAR Excès de stimulation + angoisse D où «mini-anesthésie» Si souffrance physique dominante Benzodiazepines + Opioide Si souffrance morale dominante Neuroleptique + Opioide

42 Sédation : Variantes (3) Exemple de prescription anticipée : En cas de symptôme intense (étouffement, hémorragie massive mal supportée ), Diluer Oxynorm ou Morphine (10 mg ou 1/6 de la dose par 24h )+ Hypnovel 5 mg (ou 2,5 mg ou 10 mg) dans 10 ml de sérum physiologique, Injecter ml par ml Par voie IVL Toutes les 30 à 60 secondes jusqu à apaisement (score de 4 sur échelle de Rudkin = yeux fermés et réaction à traction du lobe de l oreille)

43 Sédation : Risques (1) Confusion Dépression respiratoire (attention syndrome obstructif pulmonaire!) Rétention urinaire Infection trachéo-bronchique Coma Mort

44 Sédation : Risques Vécus (2) Personne malade Famille Soignants Réveil Rechute Émotions Sentiments Culpabilités Actes Décisions Culpabilités

45 Sédation Euthanasie Soulagement Conditions précises Principes éthiques déontologie Objectifs Contexte Repères Éthiques Provocation de la mort Conditions floues Contraire à la loi et à la déontologie Questionnement permanent Mise en oeuvre Risques de dérive 45

46 Sédation Euthanasie Adaptation à la clinique Doses de médicaments Protocole Poursuite Accompagnement et soins Arrêt Sédation variable et rapide et réversible si possible État de vigilance et durée Mort 46

47 EN RESUME Sédation en situation palliative 6 Conditions (1) Pathologie connue : Situation palliative avancée ou terminale Symptôme souffrance Possiblement fatal et /ou réfractaire Indication Décision Équipe Collégialité Traçabilité

48 EN RESUME Sédation en situation palliative 6 Conditions (2) Soins et accompagnement suivis Surveillance Informations communications Personne malade Entourage Cadre éthique Questionnement éthique