50 e CONGRES DE L A.M.U.B.

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1 50 e CONGRES DE L A.M.U.B. LE PSORIASIS EN 2016 : CO-MORBIDITES ET NOUVEAUTES THERAPEUTIQUES Dr. Fabienne WILLAERT Dermatologue C.H.U. ERASME Session DERMATOLOGIE Modérateurs : Drs J. ANDRE M. HANSET P.-J. SCHELLENS Jeudi 08 septembre 2016

2 Conflits d intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence : Néant Participation à un «Advisory Board» : ABBVIE, CELGENE, ELI-LILLY, JANSSEN, NOVARTIS, PFIZER, LEO Etudes cliniques sponsorisées en cours : Néant Consultance : ABBVIE, CELGENE, ELI-LILLY, JANSSEN, NOVARTIS, PFIZER, LEO Voyages-Congrès : ABBVIE, CELGENE, JANSSEN, NOVARTIS, PFIZER, LEO

3 En plaques

4 Inversé

5 En gouttes En gouttes En petites plaques

6 pustuleux Palmaire Plantaire

7 Erythrodermique

8 Cascade inflammatoire Meilleure compréhension du mécanisme Nouveaux Traitements Le patient est considéré dans son ensemble

9 Ne pas traiter peut être plus risqué que de traiter Avant : psoriasis = atteinte cutanée Concept actuel : maladie systémique à multiples facettes

10 Les comorbidités du psoriasis en 2016

11 Pas seulement 1 problème de peau... D après MEHTA et al, JAAD 2014

12 D après MEHTA et al, JAAD 2014

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14 1. Le syndrome métabolique

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16 Un fait bien réel En altérant sévèrement la qualité de vie, le psoriasis oriente le patient vers 1 mode de vie malsain et sédentaire Troubles alimentaires, alcoolisme, tabagisme Syndrome métabolique apparaît

17 Prévalence des comorbidités métaboliques : corrélée à la sévérité du psoriasis Obésité: RR 1,60 (2,23 si sévère) Hypertension : RR 1,58 Diabète : RR 1,59 (1,97 si sévère) Dyslipidémie : RR 1,50

18 RETENIR Obésité : les patients psoriasiques en surpoids répondent moins bien au traitement Diabète: effet favorable des analogues GLP-1 sur les plaques de psoriasis Dyslipidémie: traiter souvent plus strictement en cas de psoriasis (! LDL) Hypertension :éviter les bêta-bloquants et les IEC

19 2. Foie et psoriasis Plusieurs études montrent que les patients avec du psoriasis semblent avoir un risque de fibrose hépatique plus élevé -aussi sans prise préalable de MTX -aussi pour un psoriasis peu sévère

20 EADV 2014 (communication de van der Voort et al) 1535 patients ( moy. 70,5 ans) dont 74 avec psoriasis: prévalence de FIBROSE HÉPATIQUE: -8,1% pso -3,6% groupe témoin Ajustement fait pour l âge, le sexe, le syndrome métabolique, la consommation d alcool)

21 NAFLD: ensemble de pathologies du foie non liées à la prise d alcool, excluant les causes virales et médicamenteuses

22 47% NAFLD versus 28%! (patients psoriasiques non traités précédemment par MTX ou biothérapies)

23 Prévalence corrélée au PASI

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25 3. Risque cardio-vasculaire chez les patients psoriasiques Augmenté en dehors de tout traitement dans la plupart des études. Le risque d infarctus du myocarde toucherait surtout les sujets jeunes atteints de psoriasis sévère ( lien possible avec des calcifications coronariennes plus importantes chez les patients psoriasiques).

26 Risque d infarctus augmenté chez les patients qui souffrent de psoriasis sévère Adjusted RR of MI in patients with psoriasis based on patient age * ** n=3837 n= Psoriasis may confer an independant risk of MI*. The RR was greatest in young patients with severe psoriasis *Patients with psoriasis were defined as having severe disease if they received a code consistent with severe disease (eg, treatment with psoralen or phototherapy, methotrexate, azathioprine, cyclosporine, etretinate, acitretin, hydroxyurea, or mycophenolate) *MI= Myocardial Infarction **Patients were classified as controls if they never received a diagnostic code consistent with psoriasis. GelfandJM et al. JAMA 2006;296(14):

27 Risque cardiovasculaire chez les psoriasiques Le risque d AVC apparaît également plus élevé chez eux, indépendant des autres facteurs de risque cardio-vasculaires (lien possible avec l intima plus épaisse des carotides?) Nécessité d études complémentaires sur un large effectif de patients. Certaines études ont montré 1 effet favorable des biothérapies sur le risque cardio-vasculaire (diminution de raideur aortique)

28 Risque cardio-vasculaire Psoriasis sévère (nécessitant un traitement systémique) - Augmentation de 50% de la mortalité -Diminution de l espérance de vie de 5 ans En cause : -pathogénèse (inflammation chronique) -les traitements conventionnels (ciclo, MTX ) -l alcool et le tabac Recommandations: Monitoring annuel (IMC/périmètre abdo/ta/glycémie/hba1/lipides/status tabagique)

29 4. Arthrite psoriasique : apparait généralement bien après l atteinte cutanée

30 Arthrite psoriasique 5 formes : -atteinte axiale -atteinte périphérique -Enthésite -dactylite -forme mutilante Importance d un diagnostic précoce!

31 Arthrite psoriasis Conditionne le plus le choix du traitement La rechercher systématiquement et régulièrement chez tous les patients psoriasiques (anamnèse) Surtout si psoriasis unguéal, du cuir chevelu ou du sillon interfessier

32 Arthrite psoriasique Associée au psoriasis unguéal Ou interfessier

33 5. Maladies inflammatoires de l intestin Association connue de longue date entre psoriasis / CROHN / RCUH Plusieurs loci génétiques communs 7 à 11% des patients atteints par la maladie de crohn développeront un psoriasis.

34 6. Uvéite L incidence des uvéite est augmenté chez les patients psoriasiques, corrélé au degré de sévérité du psoriasis Il est recommandé de rechercher des symptômes oculaires chez les patients psoriasiques, et d examiner la peau et les articulations de tous les patients atteints d uvéite (Egeberg, JAMA 2015)

35 7. Comorbidités psychiatriques Anxiété, dépression, baisse de l estime de soi + Idées suicidaires (7 à 9% patients) Alcoolisme, tabagisme Troubles du sommeil (prurit) Impact négatif sur la qualité de vie, non lié à l importance de l atteinte cutanée

36 Et encore on retrouve dans la littérature Insuffisance rénale Apnées du sommeil Maladies auto-immunes (Vitiligo ) Cancers (lymphomes, carcinomes cutanés, ) Migraines,troubles cognitifs Ulcère peptique, maladie coeliaque OMPK, accouchement prématuré

37 Conséquences des comorbidités Diminution de la qualité de vie et de l espérance de vie Impact négatif sur la sécurité sociale Nécessité d une prise en charge globale dépistage cardiovasculaire systématique de tous les psoriasiques à l âge de 18 ans, puis tous les 5 ans (annuel en cas de psoriasis sévère)

38 Volet thérapeutique

39 Réflexions Selon 1 consensus européen publié en 2011: 69% des patients estiment qu ils sont sous-traités 55 à 72% ne sont pas satisfaits de leur traitement actuel 40 à 75% ont 1 impact négatif sur leur qualité de vie.

40 Le point de vue du patient: pas exactement le même que celui du médecin bénéfices risques

41 Étapes de la prise en charge du 1) traitements locaux psoriasis 2)photothérapie (PUVA, UVB, balnéopuva) 3) traitements systémiques classiques (néotigason,ledertrexate,néoral ) 4) biothérapies

42 Un traitement général peut aussi s envisager en cas d atteinte limitée

43 et invalidante

44 Avant tout traitement Définir les attentes du patient (et l impliquer dans le choix) Lui expliquer les bénéfices attendus et les limites d un traitement (réponse parfois partielle) Envisager la satisfaction du patient(qualité de vie) et du médecin (co-morbidités)

45 Options -traitement continu -traitement intermittent -Juste quelques plaques invalidantes -juste calmer le prurit (hydrater)

46 Méthotrexate 1 dose test : 5mg/sem puis mg/semaine (PO, IM ou S.Cut) Augmenter progressivement si nécessaire (max 25mg / sem) +Acide folique : 5 mg 48h plus tard Pas si projet de bébé ( stop 3 mois avant, H/F)

47 Méthotrexate! Patients obèses, diabétiques, alcooliques ou antécédent d hépatite virale Risque de fibrose majoré (Suivi annuel par fibroscan) En l absence de pathologie sous-jacente: risque faible et non corrélé à la dose cumulée (JDP 2014)

48 Avant MTX Après 3 mois MTX

49 CICLOSPORINE Effet rapide 2,5 mg/kg /j puis augmenter (efficace ++) Traitement court, mais pas d arrêt brutal! Parfois chez l enfant (voire la femme enceinte)

50 Ciclosporine: quand une réponse rapide est indispensable

51 Immunopathogénèse du psoriasis lynde et al., JAAD 2014

52 Biothérapies: de + en + ciblées : lynde et al, JAAD 2014

53 CRITERES DE REMBOURSEMENT 1. Psoriasis en plaques modéré à sévère de l adulte (défini par les scores de sévérité BSA et PASI, tenant compte de la surface de peau atteinte, et du degré d érythème, de desquamation et d induration des plaques) 2. Pas de réponse, ou Intolérance, ou Contre-indication, à la PUVA et au ledertrexate, et au Néoral

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56 Critères d exclusion des biothérapies : Infection sévère (aigüe ou chronique) Hypersensibilité au médicament Grossesse /allaitement Néoplasie de moins de 5 ans Insuffisance cardiaque grade III et IV SEP / lupus

57 Avant traitement par biothérapie : Bonne anamnèse générale + biologie complète (y compris sérologies hépatite B/C/HIV) Dépistage de la Tuberculose Vérifier les dépistages recommandés pour l âge et les vaccinations

58 Ce que le médecin traitant doit savoir: Risque infectieux théoriquement majoré : -naso-pharyngite, -cellulite, -TBC (extra-pulmonaire dans 50% cas) - listériose, salmonellose Couverture antibiotique précoce si nécessaire Conserver le médicament au frigo

59 Stomatite herpétique sous biothérapie

60 Ce que le médecin traitant doit savoir: Vaccins vivants sont contrindiqués : BCG, ROR, Varicelle, polio buvable, fièvre jaune Réaliser la vaccination avec les vaccins vivants 4 semaines avant le début du traitement (ou arrêter 5 demi-vies) Encourager la vaccination anti-grippale et antipneumococcique.

61 Réactions au point d injection (ex: HUMIRA) 62 Observées aves les traitements biologiques sous-cutanés Erythème et/ou prurit, saignement, douleur ou tuméfaction Surviennent chez environ 15% des patients Ces réactions ne nécessitent généralement pas l arrêt du traitement SmPC HUMIRA

62 Prise de poids Le TNF-Alpha augmente la lipolyse -les anti-tnfα (Rémicade,Enbrel,Humira ) s accompagnent PARFOIS d une prise de poids -Dès le début du traitement, et en particulier chez les patients minces au départ Pas avec Ustekinumab (Stelara, anti IL 12/23

63 Interrompre en cas de chirurgie Arrêt avant intervention: 5 demi-vies ½ vie Enbrel : 3 jours Remicade : 9 jours Humira : 14 jours Stelara : 21 jours Reprise autorisée après cicatrisation et en l absence d infection.

64 Grossesse et biothérapies La grossesse et l allaitement sont des contrindications absolues. Temps d arrêt avant 1 grossesse: = 5 demi-vies. Non applicable aux hommes

65 Que faire si

66 Nouveau en 2016 Les anti-il 17 : secukinumab et ixekinumab (cosentyx ) (taltz ) APREMILAST ( anti PDE4) -suivi simplifié (ni dépistage TBC, ni biologie) -OK si néoplasie (mais recul limité) -généralement d action plus lente -diminution possible du poids Toujours mêmes conditions de remboursement... (otezla )

67 Avant Après biothérapie

68 Avant Après biothérapie

69 Avant Après biothérapie

70 Traitement : Mesures parallèles Hygiène de vie : sport, contrôle du poids, de l alcool et du tabac Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires : (cholestérol, tension, glycémie, ) car les patients psoriasiques ont des comorbidités métaboliques (mode de vie + terrain génétique)

71 Faut-il arrêter un traitement en cas de blanchiement? Envisageable si: -maladie de courte durée -évolution avec intervalle sans lésions -pas de comorbidités -psoriasis modéré et faible impact sur QOL -patient préfère Ne correspond pas à l ensemble des patients! Et risque d immunogénicité avec certains traitements

72 Conclusions Le psoriasis partage un lien génétique avec certaines comorbidités. Un dépistage précoce de ces comorbidités est recommandé chez tous les patients, en particulier en cas d atteinte cutanée sévère.

73 Conclusions Le psoriasis et ses comorbidités ont souvent un impact négatif sur la qualité de vie et parfois sur l espérance de vie. Importance d une bonne hygiène de vie, dès le plus jeune âge! Psoriasis facteur de risque CV à part entière?

74 CONCLUSIONS La grande majorité des patients peuvent actuellement être satisfaits. Un bémol persiste pour les psoriasis récalcitrants limités (visage, mains, zone génitale ), et les enfants jusque 16 ans, qui échappent au remboursement des nouvelles thérapies.