L EXAMEN DU COL DE ROUTINE EN GROSSESSE

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1 L EXAMEN DU COL DE ROUTINE EN GROSSESSE QUESTION : Est-ce nécessaire d examiner de routine le col en grossesse (en l absence de symptômes de travail) et même est-ce que ça pourrait être néfaste de le faire? AUTEUR : Audrey-Anne Goulet (MAI 2009) SUPERVISEUR : Guylène Thériault P : Patientes enceintes, sans symptômes de travail (grossesses nongémellaires) I : Toucher vaginal de routine au 3 e trimestre C : Pas d examen sauf si symptômes de travail O : Détection du risque de travail prématuré (avec impact sur mortalité/morbidité néonatale) et effets néfastes du TV (infection/rupture des membranes) CONTEXTE : À Sherbrooke, lors des suivis de grossesse, les obstétriciens n effectuaient pas de toucher vaginal de routine sauf si la patiente présentait des symptômes de travail, ou seulement vers la e semaine. Ici, les gens tendent à faire un examen de routine, parfois même à partir de la 28 e semaine, en pensant qu ainsi on pourrait identifier les personnes à risque de travail prématuré et agir pour en diminuer les conséquences RECHERCHE : Cochrane : 2 RCT (références 1 et 2) Clinical Evidence : Rien Best Bets : Rien Trip Database : 2 lignes de conduite sur le suivi prénatal (Référence 3 et 4) La référence 4 réfère à un RCT (référence 5) PubMed : 1 étude rétrospective (référence 6) et 1 prospective (Référence 7)

2 RÉSULTATS : 1) Jenniges K, Evans L. Premature rupture of the membranes with routine cervical exams. J Nurse Midwifery 1990 Jan-Feb;35(1):46-9. RCT : randomisation par date de fête. Masquage de l allocation :??? vu méthode de randomisation. Population : grossesses non compliquées, dans un bureau de sage-femmes. 188 femmes éligibles, 150 acceptent de participer. Groupe 1 : 62 femmes (56 ont terminé l étude : 90%) examen digital à chaque semaine à partir de 37 semaines (gants stériles et gelée bactériostatique) Groupe 2 : 63 femmes (45 ont terminé l étude : 72.5%) pas d examen digital jusqu au début du travail Groupes similaires pour âge, parité et histoire de rupture prématurée des membranes (RPM). Plus d abandon dans groupe contrôle (conditions médicales nécessitant induction ou période de vacances dans la durée de l étude donc les femmes voulaient connaître leur dilatation avant de partir en voyage). Pas de différence significative au niveau de la rupture des membranes prématurée : 18% dans le groupe expérimental VS 13% dans le groupe contrôle Pas de différence non plus au niveau des autres complications (20% VS 18%). Donc pas d évidence d augmentation de RPM par l examen cervical mais étude de validité douteuse (randomisation?, suivi <80% dans un groupe) réalisée sur une petite population de femmes peu à risque. Cite une étude de 1984 : Lenihan JP. Relationship of antepartum pelvic examination to premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 63(1); 1984 : patientes (exclusion : grossesses gémellaires, diabète..) Randomisation selon le dernier numéro d assurance sociale (pair ou impair) Masquage de l allocation :??? vu méthode de randomisation. Groupe 1 : 175 femmes : pas d examen pelvien jusqu à 40 semaine si multipare et 41 semaine si nullipare Page 2 sur 6

3 Groupe 2 : 174 femmes : examen pelvien chaque semaine à partir de 37 semaines (gant stérile?) Incidence de RPM 6% vs 18% (p=0.001) Donc étude avec un plus grand nombre de patientes démontrant une différence significative. Mais on ne sait pas quel sorte de gant furent utilisés. 2) McDuffie RS Jr et al. Effect of routine weekly cervical examinations at term on premature rupture of the membranes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Feb;79(2): RCT à Denver. 604 femmes randomisées mais analyse sur seulement 587 femmes (97%) Raisons pour ceci non-explicites. Randomisation selon une table de nombre aléatoires. Masquage de l allocation semble correct (enveloppes opaques) 2 groupes : examen vaginal chaque semaine à partir de 37 semaines VS pas d examen (étaient exclues les grossesses compliquées ou à risque dont les femmes ayant déjà eu une RPM) Les issues de grossesse furent évaluées par une recherche dans les dossiers. La personne réalisant cette recherche ne connaissait pas le groupe d assignation de la patiente (aveugle) Pas de différences significatives entre 2 groupes pour RPM (8.3% dans le groupe pas d examen VS 15.5% dans le groupe avec examen) ou rupture prolongée (>6h), 5.5 VS 5.4%. Quand on analyse chaque groupe, les grossesses avec RPM n étaient pas nécessairement liées aux femmes qui avaient eu plus d examens digitaux que la moyenne du groupe. Pas de différence non plus au niveau du taux césarienne, du besoin d induction, du taux de chorioamnionite, de l âge gestationnel à l accouchement. Pas de différence au niveau des issues néaonatales (poids du bébé, apgar <7 à 5 min, sepsis ou suspicion de sepsis) Les auteurs ont aussi évalué l effet «crossover» (femmes dans le groupe contrôle qui ont eu un examen pour des raisons cliniques et femmes dans le groupe expérimental qui n ont pas eu d examen), en faisant une autre analyse en excluant ces femmes là, toujours pas de différence significative (22.4% dans le groupe pas d examen par rapport à 15.4% avec examen) Une telle méthode brise la randomisation et est questionnable. Pas de dommage mis en évidence par l examen de routine après 37 semaines, mais pas d avantage non plus. Page 3 sur 6

4 3) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Routine prenatal care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008 Aug. 89 p. Dans leurs recommandations: ne suggèrent pas de vérifier le col avant 36 semaines à moins d être une femme à risque de travail prématuré (type d évidence qui supporte chaque recommandation non indiqué). 4) U.S. Department of Veteran Affairs, Veterans Health Administration, Veterans Health Administration. DoD/VA clinical practice guideline for the management of uncomplicated pregnancy. Washington (DC): Department of Veteran Affairs; 2002 Oct. Various pages. Dans leurs recommandations: ne pas effectuer d examen du col de routine pour dépister le risque de travail prématuré chez la femme à faible risque. Qualité de l évidence : à partir d au moins 1 RCT, bonne qualité globale et niveau de recommandation D (pas utile ou même néfaste). Par contre, recommande à partir de 38 semaines de proposer stripping à chaque femme. La recommandation de ne pas faire d examen de routine est basée sur une étude de Buekens et al.,1994. (cf Référence 5) 5) Buekens et al., Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy. European Community Collaborative Study Group on Prenatal Screening. Lancet 1994 Sep 24;344(8926): RCT en Europe (7 pays) Randomisation par ordinateur. Masquage de l allocation : OK (enveloppe opaques) 8386 femmes recrutées : 90 sans formulaire rempli et 2460 autres non incluses dans la randomisation pour diverses raisons (refus, problème médical ) Groupe 1 : 2920 patientes randomisées; analyse sur 2719 à cause d avortement ou de questionnaire à l accouchement non disponible (92%) Groupe 2 : 2916 patientes randomisées; analyse sur 2721 pour les mêmes raisons (93%) Groupe 1 : examen cervical à chaque visite Groupe 2 : on évite le plus possible de faire l examen 2 groupes similaires. Parmi les hôpitaux participants : risque similaire à la population générale selon auteurs (au niveau âge maternel, éducation, primipare, ATCD Page 4 sur 6

5 prématurité/petit poids à la naissance). Pas de différence significative dans les interventions prénatales (repos au lit, hospitalisation, césarienne, tocolyse, arrêt travail). Ne disent pas à partir de quand font l examen mais disent débuter très tôt (ex: exclusion des femmes qui s inscrivent après 20 semaines car veulent initier l examen cervical le plus tôt possible). Nombre médian de 6 examens digitaux (78% en ont eu plus de 3) dans le groupe examen et de 1 dans le groupe sans d examen (18.5% en ont eu plus de 3). Type de gants? Pas de différence significative : - Accouchement prématuré : (selon DDM, <37 semaines : 6.7% dans groupe expérimental VS 6.4%, RR 1.05 (IC ). - Petit poids naissance (<2.5 kg, 6.6% VS 7.7%, RR 0.86, IC et < 1,5 kg : 1.5% VS 1.8%, RR 0.81, IC ) - Rupture prématurée des membranes (27.1% VS 26.5%,RR 1.02, IC ) - Admission en néonatalogie : 13.6% VS 12.7%, 1.08 (IC ) - Mortinaissance (8.7 VS 8%, RR 1.09, IC ) Dans la discussion : pas d augmentation d interventions dans le groupe expérimental donc suggère que l examen du col n était pas un facteur décisionnel important pour la marche à suivre. 6) Holbrook RH Jr et al. Evaluation of the weekly cervical examination in a preterm birth prevention program. Am J Perinatol 1987 Jul 4(3): Étude cas-témoin, 133 patientes examinées de routine dans le cadre d un programme de prévention du travail pré terme. Comparées à toutes les autres patientes avec travail prématuré dans la durée de l étude. Pas de différence significative au niveau RPPM, chorioamnionite, endométrite post-partum. 7) Hartmann K et al. Cervical dimensions and risk of preterm birth: a prospective cohort study. Obstet Gynecol 1999 April; 93(4): Non inclus car étude prospective qui évalue plutôt risque de développer travail préterme selon dilatation du col de semaines donc ne traite pas de l examen de routine au 3 e trimestre comme ma question. Page 5 sur 6

6 CONCLUSION D abord, aucun risque prouvé à faire l examen de routine du col. Je n ai donc pas à m en faire pour les infections ou rupture des membranes prématurées. Au niveau de son utilité par contre je demeure non convaincue. Si certaines études démontrent un lien entre le travail prématuré et la longueur du col, aucune étude ne m a démontré que de faire un dépistage au moyen d un examen du col allait entraîner des interventions qui allaient changer les issues néonatales ou obstétricales. Personnellement, je trouve quand même une certaine utilité à l examen du col vers la fin de la grossesse, soit à 35 semaines et plus. Si la patiente se présente à la salle d accouchement pour des contractions utérines il est utile de savoir comment était son col avant. Comme il n y a pas d effets délétères démontrés, je continuerai à faire un examen du col au troisième trimestre pour cette raison. Page 6 sur 6