IVG Médicamenteuse Bibliographie Philippe Faucher GCS Bluets - Trousseau

Transcription

1 IVG Médicamenteuse Bibliographie Philippe Faucher GCS Bluets - Trousseau

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3 RecommandaEons

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7 L avortement médicamenteux pour un âge gestaeonnel compris entre 9 et 12 semaines! La méthode recommandée pour un avortement médicamenteux consiste a donner 200 mg de mifepristone par voie orale suivie 36 a 48 heures plus tard par 800 μg de misoprostol par voie vaginale. Les doses suivantes de misoprostol (jusqu à 4 doses supplémentaires) devront être de 400 μg, administrées toutes les 3 heures par voie vaginale ou sublinguale, jusqu a l expulsion des produits de la concepeon L avortement médicamenteux a un âge gestaeonnel supérieur a 12 semaines!la méthode recommandée pour un avortement médicamenteux consiste a donner 200 mg de mifepristone par voie orale suivie 36 a 48 heures plus tard par des doses répétées de misoprostol.

8 Du point de vue médical, un suivi systéma,que sous la forme d une visite médicale n est pas nécessaire après un avortement chirurgical ou médicamenteux dont les suites sont simples On indiquera toutefois aux paeentes qu elles peuvent bénéficier de services complémentaires si cela est nécessaire ou si elles le souhaitent En raison de la grande efficacité de la mifepristone associée au misoprostol pour l avortement médicamenteux jusqu a un âge gestaeonnel de 9 SA (63 jours), il n y a besoin d aucun suivi médical pour s assurer que l avortement est complet. On devra toutefois conseiller aux femmes de revenir pour un contrôle si jamais elles manifestent des signes de poursuite de la grossesse ou pour d autres raisons médicales, comme des saignements importants prolongés ou de la fièvre.

9 Protocoles

10 87 études femmes Grossesse évolueve = 1,1% Echec = 4,8 % - Terme > 8 SA - Intervalle < 24h - Misoprostol : Dose 400 µg et voie orale HospitalisaEon = 0,3 % Transfusion = 0,1 %

11 Efficacité terme très précoce quand on ne voit pas de sac gestaeonnel à l échographie Etude rétrospeceve Echec = 9.0% (6/67) versus 3.5% (465/13,345); OR (95% CI)=2.72 ( ), p=.041 Grossesse évolueve = 7.5% (5/67) vs. 0.6% (83/13,345) OR (95% CI)=12.72 ( ), p <.001].

12 GesEon de la douleur

13 61 femmes 600mg mifepristone / 400 mg misoprotol per os Jusqu à 7 SA 2 X 400 mg Ibuprofène / Placebo Au moment de la prise de misoprostol

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15 Mifépristone 200mg/ Misoprostol 800μg buccal Jusqu à 9 SA Ibuprofène 800mg 2 protocoles : - ProphylacEque : 1h avant le misoprostol puis 1 comprimé toutes les 4-6h pendant 48h - ThérapeuEque : 1 comprimé toutes les 4-6 h selon le besoin à parer de la survenue des douleurs Maximum : 4 comprimés par 24h 228 paeentes

16 Nombre moyen de comprimés absorbés :! 9 dans le groupe prophylaceque! 4 dans le groupe thérapeueque Pas de différence dans le score maximum de douleurs entre les deux groupes ( 7.1 vs 7.3 ) Pas de différence quant à la sévérité de la douleur, sa durée et son acceptabilité

17 Les précédentes études sur l approche prophylaceque de la douleur dans l Ivg n étaient pas encourageantes Idem pour la pose d un DIU Pas de preuve pour la dysménorrhée De façon général dans la prise en charge de la douleur post opératoire: résultats discordants Plus de la moieé des paeentes dans les 2 groupes ont des scores max de douleur > 8!! Plus de la moieé des femmes ont des douleurs pendant plus de 5 jours 41% des femmes auraient eu besoin d un autre analgésique

18 MalformaEons

19 105 grossesses : 46 mifepristone et 59 mifepristone + misoprostol 94 naissances et 10 fausses couches ; 1 IMG pour T21 Taux de malformaeons congénitales! 4.2 % (95% CI = % ) 2 cas mifepristone seule 2 cas mifepristone + misoprostol

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22 Suivi

23 Etude Effec,f Ques,onnaire Test urinaire Perdues de vues Screening posi,f Sensibilité Spécificité VPN commentaires Perriera (2010) USA 139 Téléphonique J7 et J30 Haute sensibilité (25-50UI ) à J30 2,9% 6% à J7 25% à J30 95,9% 50% 97,5% 3/4 grossesses évolueves détectées par le queseonnaire telephonique Clark (2010) USA 3103 QuesEonnaire écrit ; visite de contrôle à J7- J14 sans échographie systémaeque Basse sensibilité à J7 J14 19,4% 34,3 % 100% % 16/20 grossesses évolueves détectées par le test urinaire Blum (2012) USA 490 QuesEonnaire écrit ; visite de contrôle sans échographie systémaeque 25,100,500,2000, (2 tests) à J7 19,6% 3,3% (HCG stable ou en augmentaeon) 100% 97% 100% 1 grossesse évolueve détectée Cameron (2012) Ecosse 476 Téléphonique J 15 Basse sensibilité 1000 UI 13% 15% 75% 86% 99,7% 1 grossesse évolueve non détectée

24 Etude randomisée HCG versus Echographie Visite de contrôle : J7- J14 Succès HCG : Chute de 80 % 1 er endpoint : Fréquence des visites et interveneons non prévues après la visite de contrôle : consultaeons, échographies, dosage HCG, reprise de misoprotol, aspiraeon 2 ème endpoint : SaEsfacEon des paeentes

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26 La majorité des femmes étaient saesfaites de la méthode assignée Groupe HCG : prise de sang, résultat pas immédiat Groupe Echo : examen invasif et inconfortable L alternaeve du test urinaire intéresse plus les femmes du groupe HCG! les femmes du groupe Echo se sont senees rassurées par la visualisaeon de la vacuité utérine et/ou par l interaceon avec un clinicien

27 Planned Parenthood Health Centers IVG med jusqu à 63 jours AnEbioprophylaxie systémaeque Système centralisé de rapports des effets indésirables et complicaeons IVG médicamenteuses

28 Fréquence globale des complicaeons ( GIU et GEU incluses) : 0.65% ( 0.16% sans) GEU : 7 pour > 1 décès ( Tx mortalité 0.4 pour ) Grossesse évolueve : 0.5 % - > 94,6 % ont eu une aspiraeon Prise en charge aux urgences : 0.1% HospitalisaEon : 0.06% Transfusion : 0.05 % InfecEon : 0.016% AnEbiothérapie IV : 0.02%

29 ContracepEon

30 Etude Effec,f Méthodologie Date pose du DIU Critères Echographiques DIU Effec,vement posé Taux d expulsion Taux de con,nua,on Shimoni USA (2011) Essai comparaef randomisé J 7 ou 4-6 semaines Pas de pose si endomètre > 30mm 97% 76% 12% 11% 69% 60% 6 mois Betsatdt USA (2011) 118 Etude observaeonelle J8 J ,1 % 80,4% 3 mois 21 perdues de vues Saav Suède (2013) Essai comparaef randomisé J5- J9 ou 3-4 semaines 94% 86% 9,7% 7,4% 67,7 % 72,2 % 6 mois! Une proportion plus importante de femmes ont eu des rapports non protégés dans le groupe insertion tardive (41%) comparée au groupe insertion précoce (16 %)! L épaisseur de l endomètre n est pas prédictif du risque d expulsion ( à confirmer)! L insertion d un LNG-DIU conduit à moins de jours de saignements abondants par rapport à un Cu- DIU