La Lithiase Urinaire. DES de radiologie

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Jacqueline Émond
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1 La Lithiase Urinaire DES de radiologie

2 Notions généralesg Pathologie ancestrale: 7000 à 3000 ACN 15 % des hommes et 6 % des femmes Facteurs favorisants Déshydratation Régimes hyperprotéin inés,, exercice physique, médicamentsm Présentation clinique Douleur lombaire Hématurie microscopique Douleur de moins de 12 heures Conservation de l appl appétit Confirmation dans plus de 81 %

4 Démarche diagnostique Crise de colique néphrn phrétique? Lieu de l obstacle l? Cause de l obstacle l? Taille : < 5 mm, élimination spontanée Depuis quand? Aspect de l uretl uretère d amont d et d aval d?

6 Colique néphrn phrétique : diagnostic UIV : ancien examen de référencer rence Long Fiabilité faible pour les diagnostics alternatifs Irradiant : msv ( moyenne : 2.5 msv) TDM : examen de référence r rence actuel Meilleure sensibilité que l UIVl (95%) Fiabilité importante pour les diagnostics alternatifs Plus irradiant que l UIVl : msv (6.6 msv et 3.5 msv si basse dose) Echographie et ASP Sensibilité plus faible que la TDM (77%) Echographie et ASP + TDM si doute Irradiation plus faible Coût t plus faible que TDM en 1ère 1 intention

7 UIV : 3 clichés s : 1.5 msv Néphrogramme retardé,, intense et prolongé Opacification pyélique retardée Extravasation d urine d opaque 20 minutes et puis Notion fonctionnelle 3 minutes 15 minutes ou plus

10 US & Pathologie rénaler Obstacle colique néphrn phrétique néoplasie Infection haute Infarctus

11 US Morphologie Dilatation Calcul Liquide périrénal Doppler Indice de résistancer Phénom nomène ne du jet

13 Sortie du bassinet Sites d enclavement de calculs urinaires Région pré-méatique

14 Matériel et méthodem examen Doppler: rénal: moyenne de 3 indices de résistance r par rein Pic Systolique Max Pic Diastolique Min / Pic Systolique Max pathologique si diff. d-g >ou = à 0.05 jet urétéral: ral: normalité absence permanence

17 US et CNN Quelle est la capacité de l él échographie (US) à reconnaître le syndrome obstructif d origine d lithiasique? à identifier le calcul responsable?

18 Dc US correct du syndrome obstructif: 90 % (46/51) Identification US du calcul obstructif: 74 % (38/51)

19 AUS nécessaire n au diagnostic: 4 cas ( 8 %) UIV nécessaire n au diagnostic 1 cas ( 2 %) Couple AUS et US : diagnostic complet dans 98 % des cas

20 Doppler Modification de l indice l de résistance: r diff >ou = à 0.05: présent dans 26/51 cas ( 51 %)

21 Doppler Jet urétéral ral analysé dans 21/51 cas ( 41 %) anormal dans 13 cas ( 25% du total ) 12 x absent 1 x permanent

22 Calcul identifié dans 38 des 51 cas Topographie des calculs US et calculs bassinet 3/3 ( 100 %) u. lombaire 7/11 ( 64 %) u. pelvien 8 /16 ( 50 %) méat 20 / 22 (91 %)

23 US obstruction : 90 % US calcul : 74 %

24 Conclusion Couple AUS / US Dc complet du syndrome obstructif lithiasique dans 98 % des cas

27 CT 4.6 msv Calcul et Rim Sign Dilatation Modifications de la graisse périrénale 5 minutes

37 Stades UIV : «None» = pas de délai; «Low» : endéans 15 min; «High»: au-delà de 15 min. Stades CT : (I) pas de modification de la graisse péri R, (II) infiltration discrète, 1 à 2 collections, fascia discrètement infiltrés, (III) nombreuses bandes d infiltration péri-r, + de 2 collections ou une volumineuse, net épaississement des fascia. Boridy et al. Radiology,, 1999, 213:

38 Période de deux mois de garde: 34 CNN, dont 24 hommes et 10 femmes Dr GH // Bassinet : 15 mm Taille du calcul : 4,6 mm (1,7 à 9 mm)

40 CT in detecting urinary tract calculi: : influence on patient imaging and clinical outcome: Gottlieb Radiology,, 2002 CT : positif dans 62 % des cas suspectés s (317/512) CT: autre diagnostic dans 6 % (30/512) Diverticulite (7) Colite autre (4) PID (3) Cholécystite (3) Entérite (1) Masse abdominale (3) / gynécologique (6)

41 CT in detecting urinary tract calculi: : influence on patient imaging and clinical outcome: (Gottlieb,, in Radiology,, 2002) Recours au CT à blanc dans ce contexte: 26,7 % d actes d RX en plus (US, CT, UIV, RX) Réduction du nombre total d UIVd de l ordre l de 76,5 % Pas de modification du taux d hospitalisation d (13,4%)! Patients à risque: > 40 ans Histoire oncologique Fièvre ou hyperleucocytose Préférer rer l él échographie quand clinique douloureuse chez une jeune femme

42 CNN, US et TDM 44 dossiers (Sheaforr Sheaforr, Radiology,, 2000) Détection du calcul urétéral ral obstructif: US : 14/23: sensibilité de 61 % CT: 22/23: sensibilité de 96 % US et CT: spécificit cificité: : 100 % Détection des anomalies associées Hydronéphrose +-+ calcul obstructif US : Sensibilité 92 % CT: Sensibilité 100 %

43 CNN, US, RX et TDM 96 dossiers (Catalano Catalano,, AJR, 2001) Détection du calcul urétéral ral obstructif: US et RX: sensibilité de 77 % CT: sensibilité de 92 % US et RX: fiabilité 83 % CT: fiabilité 94 % VPN CT : 87 % US et RX : 68 %

44 IRM

45 Colique néphrn phrétique 1-2% de l activitl activité des services d urgencesd Buts de l imageriel Confirmation du diagnostic Taille et localisation du (des) calcul(s) Eliminer d autres d diagnostics Urinaires Extra-urinaires

46 Imagerie et CNN Réponse à trois questions Y a-t-il a une lithiase urétérale rale? Quelle est sa localisation? Quelle est sa taille? CT : meilleure sensibilité AUS: après s le CT Si calcul > 4 mm Si à plus de 2 cm du méatm

47 Chez la femme: US et AUS ( un cliché) Si suspicion clinique faible US puis CT Suivi: AUS (un cliché)

48 Irradiation Etude anglaise en 1989 : TDM 2% des examens radiologiques mais 20% de l irradiationl Actuellement : TDM représente 40% - 66% de l irradiation Dose effective = CTDI 100 x L x V x k x f Dose effective = n CTDI x mas x L x V x k x f mas : ma x temps de rotation / pitch V : facteur de correction tenant compte de l él énergie du rayonnement f : facteur de conversion dépendant d de l organel k : facteur de conversion dépendant d de la qualité du rayonnement CTDI w (abdomen : 35 mgy)

49 Diminution de l intensitl intensité du courant in vivo Augmentation du bruit Diminution de la détection d des lésions l extra-urinaires à bas contraste 240 mas CTDI : 18.3 mgy 100 mas CTDI : 7.6 mgy 50 mas CTDI : 3.8 mgy

50 Lithiase urinaire : difficultés s et remèdes Lithiase du méat

51 Lithiase versus calcification vasculaire

52 Calculs multiples

53 Infection urinaire ascendante : signes de pyélite

55 Infarctus rénal droit complet Rein gauche normal

56 Thrombose artérielle tronculaire - échographie Doppler couleur - angiographie

58 Affections vasculaires en CT Infarctus rénal

59 Thrombus veineux

69 En conclusion Lithiase urinaire symptomatique = pain quotidien de la médecine m d urgenced = activité RX en urgence = CT en première intention dans les situations typiques = US quand situation pas claire ou chez la femme

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