Séméiologie de la thrombose veineuse. Carine Boulon, Joël Constans Médecine vasculaire, hôpital St André, CHU Bordeaux

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1 Séméiologie de la thrombose veineuse Carine Boulon, Joël Constans Médecine vasculaire, hôpital St André, CHU Bordeaux

2 Thrombose veineuse Profonde des mb inf Profonde des mb sup superficielle

3 Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs Pas de signe clinique assez sensible et spécifique à lui tout seul Peuvent être asymptomatiques Le raisonnement fait appel au calcul de la probabilité clinique à partir de: Terrain Signes cliniques Diagnostic différentiel

4 Terrain, circonstances de survenue Cancer Alitement Immobilisation, plâtre Chirurgie Âge Sexe masculin OPS, voyages en avion >6h

5 Signes fonctionnels et physiques Grande valeur si unilatéraux Douleur, provoquée par pression, le long trajet veineux. Œdème, prenant godet au début Collatéralité veineuse superficielle (si pas de varices) Augmentation de chaleur locale Érythrocyanose parfois, pas érythème

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7 Diagnostic différentiel de TVP Si érythème Érysipèle Cellulite Lymphangite Eczéma Si ecchymose Hématome Rupture de kyste poplité radiculalgie

8 Scores de probabilité clinique de TVP des mb inf Pour l ensemble de ces scores : probabilité élevée si score>2, probabilité intermédiaire si score =1 ou 2, probabilité faible si score<1

9 Score de Wells (patients hospitalisés et ambulatoires) Cancer actif (ou palliatif) +1 Paralysie ou immobilisation plâtrée d un mb inf +1 Alitement >3j ou chir < 4 semaines +1 Sensibilité le long d un trajet veineux +1 Œdème d un mb inf ou d un mollet >3cm +1 Œdème unilatéral prenant le godet +1 Collatéralité veineuse superficielle non variqueuse +1 Autre diagnostic au moins aussi probable que celui de TVP -2

10 Score de St André (patients hospitalisés) Paralysie ou immobilisation plâtrée d un mb inf +1 Cancer actif (ou palliatif) +1 Collatéralité veineuse superficielle non variqueuse +1 Augmentation de chaleur locale +1 Œdème unilatéral prenant le godet +1 Autre diagnostic au moins aussi probable que celui de TVP -1

11 Scores de probabilité clinique de TVP des membres inférieurs en ambulatoire Score Aquitain (médecins vasculaires libéraux) Sexe masculin +1 Paralysie ou immobilisation plâtrée d un mb inf +1 Alitement >3 jours +1 Augmentation de volume d un mb inf +1 Douleur d un mb inf +1 Autre diagnostic au moins aussi probable que celui de TVP -1

12 Raisonnement clinique Le calcul de probabilité clinique ne fait pas le diagnostic mais guide la démarche Pour simplifier Probabilité faible <10% Probabilité intermédiaire entre 10 et 30% Probabilité élevée >70% Le diagnostic doit être confitmé par l échographie-doppler

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14 TVP des mb sup

15 Terrain, circonstances de survenue Cathéter 2/3 Cancer 70% Syndrome de la traversée thoracobrachiale: TVP d effort

16 Signes fonctionnels et physiques La moitié asymptomatiques Peuvent être révélées par complication: EP, infection Œdème 80% Douleur 40-70% Circulation veineuse collatérale érythrocyanose

17 Diagnostic différentiel TVS Érysipèle Lymphangite Cellulite Hématome radiculalgie

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20 Scores de probabilité clinique de TVP des membres supérieurs Présence de matériel intraveineux +1 Douleur localisée du membre supérieur +1 Œdème unilatéral prenant le godet +1 Diagnostic différentiel au moins aussi plausible -1 Probabilité élevée si score>2, probabilité intermédiaire si score =1 ou 2, probabilité faible si score<1

21 Raisonnement clinique Repose sur le calcul de probabilité clinique Le diagnostic doit toujours être confirmé par échodoppler

22 Thrombose veineuse superficielle Signes fonctionnels: douleur localisée Signes physiques Cordon érythémateux douloureux cordon non inflammatoire: «fil de fer» Au mb sup fréquente sur cathéter périphérique Plus fréquente si varices 1 fois sur 4 TVP associée Le diagnostic doit être confirmé par échodoppler Diagnostic différentiel: hypodermite, érythème noueux

23 TVS «fil de fer»

24 TVS de Mondor