ANAP HAS- AFCA. Pr. Corinne VONS - Conseil Scientifique AFCA

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1 ANAP HAS- AFCA Colloque chirurgie i ambulatoire Retour d expérience: Considérer la chirurgie ambulatoire et non l hospitalisation complète comme la norme pour beaucoup d interventions Pr. Corinne VONS - Conseil Scientifique AFCA Chirurgie digestive et métabolique Médecin coordinateur de l UCAA Hôpital Jean Verdier APHP, Bondy corinne.vons@jvr.aphp.fr 23 novembre 2010

2 Introduction (1) Actes chirurgicaux mineurs longtemps et uniquement considérés comme réalisables en Chirurgie Ambulatoire 17 gestes marqueurs choisis en 1999 par la Caisse d Assurance Maladie, et restés depuis, les cibles pour évaluer son développement En chirurgie digestive et générale adulte

3 Introduction (2) Mais, l évolution en chirurgie digestive 1. Des techniques chirurgicales: l essor considérable la laparoscopie (le mini invasif, le «one port»), 2. Des techniques anesthésiques: la maîtrise de la douleur et des nausées post opératoires, du réveil du patient 3. Des méthodes de réhabilitation précoce des patients : «Fast Track» 4. Des méthodes d organisation du parcours du patient

4 Introduction (3) Le Retour d expériences Etrangères: dès 1990, la première série de cholécystectomies par laparoscopie en ambulatoire publiée, Mais aussi Françaises,

5 Frontières de la chirurgie ambulatoire: de plus en plus repoussées Plus d actes éligibles, Plus de patients éligibles, Plus de réussites du «tout en moins de 12 heures»

6 Séries publiées d actes de chirurgie digestive et endocriniennes réalisées en ambulatoire (< 12 heures) Premières publications Nombre de publications Etrangères (Françaises) Cure de hernie de l aine 1955 > 70 (7) Thyroïdectomie 1986 > 11 (1) Parathyroïdectomie (1) Cholécystectomie par laparoscopie 1990 >50(3) Cure de hernie inguinale par laparoscopie (1) Surrénalectomie par laparoscopie (1) Cure de RGO par laparoscopie (1) Pose d anneau de gastroplastie par laparoscopie (1) Cure d éventration par laparoscopie Splénectomie par laparoscopie p Iléostomie par laparoscopie Rectopexie par laparoscopie

7 Cholécystectomie t par laparoscopie en ambulatoire > 50 séries publiées 2 séries françaises Ann Chir Gastroenterol Clin Biol essais comparatifs contrôlés randomisés 1 méta analyse (Cochrane Data Base Syst Rev) Nombre total t de patients t > 6 000

8 Expérience de l hôpital Antoine-Béclère 225 patients (Gastroentéro Clin Biol 2007) 1999: 32 % des cholécystectomies électives 2005: 53 % Admissions non programmées: 18 % Complications: 1,8 % Expérience de l hôpital Jean Verdier 145 patients (sous presse) Novembre 2007 : 26 % des cholécystectomies électives Novembre 2008 : 42 % Novembre 2009: 62 % Novembre 2010: 65 % Admissions non programmées: 4,9 % Complications: 1,4 % En 2009 en France, taux des cholécystectomies par laparoscopie en ambulatoire: Etablissements Privés: 0,4 %, Etablissements publics: 1,47 %

9 Pas de particularité technique 1- triangle de Calot bien identifié 2- artère et canal cystique identifiés et sectionnés séparément 3- lit vésiculaire sec 4- pas d écoulement biliaire

10 Maîtrise des suites opératoires: Causes des admissions non programmées Fréquence: 10% ( 2-25%) Réveil incomplet 50% Pas de prémédication Pas de titration en morphine en SSPI Douleur résiduelle 25% Commencer les antalgiques dès PNP le début à 9 mm de l intervention HG Utiliser l analgésie régionale Nausées 15% Commencer les anti Ajouter de la émétiques dès le début de déxaméthasone au l intervention zophren Rétention d urine 3% Surveillance post opératoire de 6 heures Social 7% Finir i avant 12 heures

11 Ambulatoire = norme de la prise en charge de la cholécystectomie élective Recommandations 2009 de la SFCD ACHBT /HAS: eco a dat o s 009 de a S C C / S la cholécystectomie par laparoscopie en ambulatoire est recommandée (grade A)

12 Séries publiées d actes de chirurgie digestive et endocriniennes réalisées en ambulatoire (< 12 heures) Premières publications Nombre de publications Etrangères (Françaises) Cure de hernie de l aine 1955 > 70 (7) Thyroïdectomie 1986 > 11 (1) Parathyroïdectomie (1) Cholécystectomie par laparoscopie 1990 >50(3) Cure de hernie inguinale par laparoscopie (1) Surrénalectomie par laparoscopie (1) Cure de RGO par laparoscopie (1) Pose d anneau de gastroplastie par laparoscopie (1) Cure d éventration par laparoscopie Splénectomie par laparoscopie p Iléostomie par laparoscopie Rectopexie par laparoscopie

13 Thyroïdectomie en ambulatoire 10 séries publiées (2010: 1000 patients) Une série française: Langenbeck s Arch Surg 2009 Sous anesthésie locale, loco régionale ou générale Thyroïdectomie unilatérale ou totale Nombre total de patients > 3000

14 Expérience à l hôpital Antoine-Béclère 95 thyroïdectomies unilatérales Langenbeck s ArchSurg Avant 2003: 36 % des thyroïdectomies o es unilatérales a Après 2003: 76 % 2007: 99 % Admissions non programmées: 13,7 % Complications: 0 Expérience à l hôpital Jean Verdier: Quatre thyroïdectomies totales: suites simples En 2009 en France, taux thyroïdectomies en ambulatoire: Etablissements Privés: 0,2%, Etablissements publics: 0,37 %

15 Pas de particularité technique Anesthésie générale Hémostase à la pince bipolaire Pas de drainage Fermeture musculaire lâche Fermeture cutanée uniquement avec de la colle

16 Maîtrise des suites opératoires: Causes des admissions non programmées Fréquence: 13,7 % Nausées : 33 % Douleur : 0 Anxiété: 28 % Vertiges : 23 % Commencer les anti Ajouter de la émétiques dès le début de déxaméthasone au l intervention zophren Information ++++ Confiance Hémorragie Surveillance : post 1(5%) opératoire de 6 heures Suivi < 6 heures : 2 (11 %) Finir avant a 12 heures es

17 Ambulatoire = norme de la prise en charge résection thyroïdienne unilatérale?

18 Séries publiées d actes de chirurgie digestive et endocriniennes réalisées en ambulatoire (< 12 heures) Premières publications Nombre de publications Etrangères (Françaises) Cure de hernie de l aine 1955 > 70 (7) Thyroïdectomie 1986 > 11 (1) Parathyroïdectomie (1) Cholécystectomie par laparoscopie 1990 >50(3) Cure de hernie inguinale par laparoscopie (1) Surrénalectomie par laparoscopie (1) Cure de RGO par laparoscopie (1) Pose d anneau de gastroplastie par laparoscopie (1) Cure d éventration par laparoscopie Splénectomie par laparoscopie p Iléostomie par laparoscopie Rectopexie par laparoscopie

19 Gastroplastie par anneau ajustable par laparoscopie pour obésité morbide en ambulatoire 7 séries publiées Equipe américaine: (sortie deux heures après l intervention) en 2005: 343 patients en super obèses en patients Une série française (soumise; 70 patients de l hôpital Jean Verdier) Nombre total de patients 2890

20 Expérience de l hôpital Antoine-Béclère Jusqu à fin 2006: aucun en ambulatoire Janv-nov 2007: 5 patients (100 %) Expérience de l hôpital Jean Verdier Jusqu à novembre 2007: 0 anneau de gastroplastie En 3 ans : 70 patients (46,5 %) Novembre 2007 : 14 % Novembre 2008: 80 % Novembre 2009: 90 % Novembre 2010: 95 % Admissions non programmées: 7 % (0 en 2010) Complications: 2,8 % En 2009 en France, taux des interventions pour obésité en ambulatoire: Etablissements Privés: 0,5%, Etablissements publics: 4 %

21 Pas de particularité technique 1- Dissection de l angle de Hiss et ouverture du ligament gastro phenique 2- Création d un trajet rétrogastrique en avant des piliers 3- Technique de la Pars Flacida 4-Valve gastro gastrique sur l anneau

22 Maîtrise des suites opératoires: Causes des admissions non programmées Fréquence : 10 % 1- Nausées: 80 % 2- Douleurs: 20 % Commencer les anti Ajouter de la émétiques dès le début de déxaméthasone au l intervention zophren Commencer les antalgiques dès le début de l intervention Surveillance post opératoire de 2 heures

23 Ambulatoire = norme de la prise en charge de la pose d anneau de gastroplastie Recommandations 2009 de la SFCD ACHBT /HAS: la pose d anneau de gastroplastie par laparoscopie en ambulatoire est recommandée (grade B)

24 La chirurgie ambulatoire si, Maîtrise des risques / bénéfices Maîtrise des suites opératoires Maîtrise du parcours du patient

25 Chemin clinique des patients opérés éé en ambulatoire

26 Chirurgien Chemin clinique -Chirurgie ambulatoire Anesthésiste IDE de l UCAA IDE UCAA CHIR- IBODE- ANESTH- IADE SSPI IDE, anesthésis chirurgien Indication opératoire Information Vérification des critères Passeport Evaluation préopératoire Information Vérification des critères Passeport Vérification Des critères Information La veille : appel du patient vérification des formalités administratives Le jour: B L O C accueil, information, Vérification i préparation Fiche de liaison Visa Passeport - Pé Préparation de la salle et du matériel Nécessaire -Accueil du Patient -Entrée en salle d opération Déroulement de L intervention Sortie du bloc opératoire Consultations Consulte j h i li Préop médicales UCAA Evaluation de la douleur des nausées Hémorragie? Fiche de liaison Séjour hospitalier de moins de 12 heures Premier lever Premier repas Miction Pas de douleur, pas de nausées, de somnolence pas d hémorragie Critères pour la sor Sortie Pertinence des actes Évaluation des délais et du processus global Information Comprise Ciè Critères bien vérifiés Information comprise Ciè Critères bien vérifiés Patient bien contacté, bien préparé Respect ds consignes DEPROGRAMMATION La veille ou le jour même Préparation correcte Délais corrects Fiche de liaison Critère de qualité : Cf check list Fiche de liaison RETOUR EN SALLE D OPERATION Critères pour la sortie respectés Ordonnance antalgiquesrv consulte SORTIE RETARDEE PATIENTS HOSPI 1

27 La chirurgie ambulatoire, si Maîtrise des risques / bénéfices Maîtrise des suites opératoires Maîtrise du parcours du patient Motivation des acteurs

28 Motivation de tous les acteurs 1- Les acteurs du parcours du patient chirurgiens anesthésistes personnel soignant patient médecin traitant 2- Directeur de l établissement et financier (T2A) ne pas obliger les chirurgiens à choisir la durée du séjour en fonction de la borne basse de la tarification 3- Tutelles : mesures incitatives

29 Conclusions (1) La chirurgie ambulatoire et non l hospitalisation complète doit être considérée comme la norme pour la majorité des interventions programmées de chirurgie digestive et endocriniennes

30 Interventions en chirurgie viscérale / source PMSI 2006 Marqueurs non Marqueurs lourde urgence mixte es Proctologie Pose de SIV Cholécystectomies es Appendicectomie ie Chirurgie colique Thyroidectomies es Eventrations ns Chir Obésité Occlusion Gastrectomie Canc ncer foie pancréas as Perforation d'ulcere * * * * chirurgie lourde potentiellement ambulatoire pour des équipes ayant parfaitement maîtrisé le bénéfice risque Hernies

31 Conclusions (2) Oui, mais plus encore, mais aussi pour certaines interventions en urgence

32 Interventions en chirurgie viscérale / source PMSI 2006 Marqueurs non Marqueurs lourde urgence mixte es Proctologie Pose de SIV Cholécystectomies es Appendicectomie ie Chirurgie colique Thyroidectomies es Eventrations ns Chir Obésité Occlusion Gastrectomie Canc ncer foie pancréas as Perforation d'ulcere * * * * chirurgie lourde potentiellement ambulatoire pour des équipes ayant parfaitement maîtrisé le bénéfice risque Incisions d abcès et notamment de la marge anale Hernies

33 Et pourquoi ne pas réaliser aussi cette intervention en ambulatoire?

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