LES ANTI TNF ALPHA. Dr. Myriam Blandin

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2 LES ANTI TNF ALPHA Dr. Myriam Blandin

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6 Maladie de Crohn Polyarthrite rhumatoïde

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9 Bloquent le TNFα en excès diminution de l inflammation des tissus

10 Année com. DCI Spécialités Voie d'adm. Disponible en ville? 2000 Infliximab* Remicade 100 mg IV Non (réserve hospitalière) 2003 Adalimumab Humira 40 mg SC oui 2007 Etanercept Enbrel 25 mg et 50 mg SC oui 2010 Certolizumab pegol Cimzia 200 mg SC oui 2014 Golimumab Simponi 50 mg et 100 mg SC oui * Biosimilaire (ou copie d'un médicament biologique) de l'infiliximab : Remsima et Inflectra disponible depuis le 01/03/2015.

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12 Les indications AMM chez l adulte Spécialités Polyarthrite rhumatoïde (PR) Rhumatologie Indications Rhumatisme psoriasique (RP) Spondylarthrite ankylosante (SA) Gastroentérologie indications Maladie de Crohn (MC) Rectocolite hémorragique (RH) Posologies coût traitement : mensuel en entretien pour patient de 70 kg (PPTTC paru au JO) Remicade 100 mg (infliximab).+/- MTX en 1ère et 2ème intention en 2ème intention en 2ème intention en 2ème intention. Y compris maladie active fistulisée en 2ème intention PR : 3 mg/kg S0, S2, S6 puis ttes les 8 sem (augmentation dose par palier de 1,5 mg / kg jusqu'à 7,5 mg/kg ttes les 8 sem. RP, SA, MC, RH : 5 mg/kg S0, S2, S6 puis ttes les 8 sem. 650 (3 mg/kg) et 868 (5 mg/kg) + coût prise en charge hospitalière Humira 40 mg (adalimumab).+/- MTX en 1ère et 2ème intention en 2ème intention en 2ème intention en 2ème intention en 2ème intention PR, SA : 40 mg ttes les 2 sem. MC : 80 mg (ou 160 mg) S0, 40 mg (ou 80 mg) S2, 40 mg ttes les 2 sem voire 40 mg ttes les sem. RH : 160 mg S0, 80 mg S2, 40 mg ttes les 2 sem voire 40 mg ttes les sem. 943 (40 mg ttes les 2 sem) Enbrel 25 mg et 50 mg (étanercept).+/- MTX en 1ère et 2ème intention en 2ème intention en 2ème intention 25 mg bihedbo ou 50 mg hebdo 956 Cimzia 200 mg (certolizumab pegol).+/- MTX en 2ème intention.+/- MTX en 2ème intention en 2ème intention Dose de charge : 400 mg à S0, S2, S4. Puis entretien : 200 mg ttes les 2 sem ou 400 mg ttes les 4 sem. 867 Simponi 50 mg (golimumab).+ MTX. 1ère ou 2ème intention.+/- MTX. RP actif et évolutif en 2ème intention en 2ème intention PR, RP, SA : une injection 50 mg tous les mois. RH : 200 mg S0, 100 mg S2, puis 50 mg ttes les 4 sem (si P > 80 kg : 100 mg ttes les 4 sem) 937 Sur le Confluent : en 2014, 20 patients pris en charge en ambulatoire pour cures d infliximab (dont 7 nouveaux patients) pour indications gastroentérologie.

13 Infliximab administré en milieu hospitalier : Risque de réactions liées à la perfusion et hypersensibilité : - Choc anaphylactique, - Réaction d hypersensibilité retardée, - Réaction anaphylactique au moment (dès les premières secondes) de la perfusion ou au cours des quelques heures suivant le début de la perfusion Mentions de l AMM (RCP du Remicade ) : - Très fréquent (> à 10%) : réactions liées à la perfusion (survenant pdt la perfusion ou l heure suivant la perfusion), douleur - Fréquent (1 à 10%) : douleur thoracique, fatigue, fièvre, réactions au site d'injection, frissons, oedèmes - Peu fréquent (0,1% à 1%) : mauvaise cicatrisation. - Rare (< 0,1%) : lésions granulomateuses.

14 Infliximab administré en milieu hospitalier : durée de perfusion 2 heures + Maintien en observation des patients pendant au moins 1 à 2 heures après la perfusion en raison du risque de réactions aiguës liées à la perfusion. + Un équipement d urgence, tel qu adrénaline, antihistaminiques, corticoïdes ainsi qu une assistance respiratoire doivent être disponibles. + Les patients peuvent être préalablement traités avec, par exemple, un antihistaminique, de l hydrocortisone et/ou du paracétamol et la vitesse de perfusion peut être ralentie afin de diminuer les risques de réactions liées à la perfusion surtout s il y a déjà eu des antécédents.

15 Les modalités de prescription : - Médicament soumis à prescription initiale hospitalière annuelle, - Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en rhumatologie, gastroentérologie, - Pour l administration en établissement de santé :médicament facturable en sus des GHS, - Pour les administrations au domicile et dispensation en pharmacie d officine : Médicament d exception (formulaire Cerfa spécifique),

16 Les modalités d initiation / éducation du patient : - Surveillance / tolérance : par les équipes spécialisées, expérimentés dans le diagnostic et le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du rhumatisme psoriasique, de la spondylarthrite ankylosante, maladie de Crohn ou de la rectocolite hémorragique, - Formation des patients à l auto-injection par les équipes spécialisées, - Les patients devront recevoir une carte de signalement et surveillance Patient,

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20 - ATCD d hypersensibilité au principe actif, (aux protéines murines pour infliximab), - Tuberculose ou autres infections sévères (sepsis, abcès, infections opportunistes), - Insuffisance cardiaque modérée ou sévère (de classe III/IV dans la classification NYHA (sauf etanercept)

21 - Vaccins vivants atténuées (risque d infection) contre-indiqués (et pendant les 3 mois suivant l arrêt du traitement) - Vaccin contre la fièvre jaune - Vaccin contre la rougeole - Vaccin contre la rubéole - Vaccin contre rougeole, oreillons et rubéole - Vaccin contre la varicelle - Vaccin contre la tuberculose (BCG) - Vaccin contre le rotavirus - Agents infectieux thérapeutiques (exemple : instillation vésicale de BCG pour traitement carcinome urothélial de la vessie),

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23 α

24 α - Vaccinations doivent être à jour, - + Le vaccin contre la grippe est recommandé systématiquement - + Le vaccin anti-pneumocoque est recommandé chez les personnes à risques

25 - Réactions au site d injection : (fréquent à très fréquent) (érythème, douleur, prurit, induration, urticaire, hématome, paresthésie), - Réactions allergiques (fréquent) - Infections / infections graves : (fréquent à peu fréquent) Infections des voies respiratoires hautes, tuberculose, infections bactériennes/virales, infection fongique invasive, sepsis, pneumonie, réactivitation hépatite B - Anémie, leucopénie, neutropénie (fréquent)

26 - Tumeurs malignes et troubles lymphoprolifératifs (infliximab: 5 lymphomes et 38 tumeurs non lymphomateuses rapportés lors du suivi à 5 ans des études cliniques soit années patients (3 210 patients)), - Aggravation de l insuffisance cardiaque, -Développement d auto-anticorps (anticorps antinucléaires, syndrome lupique), -Evénements hépato-biliaires (élévations des transaminases, IH, hépatites), -Elévation de la créatine phosphokinase (certolizumab pegol / golimumab), -Atteinte neurologique : troubles démyélinisants (infliximab / golimumab) -Immunogénécité : développement d anticorps anti-mab

27 - Engagement du titulaire de l AMM et de l Ansm/EMA, - Pour garantir la sécurité et le bon usage en condition réelle d'utilisation (post-amm), - Les anti-tnf alpha sont chacun soumis à un PGR.

28 Exemple du certolizumab pegol (Cimzia ) : Motifs de surveillance renforcée : Infections graves, incluant des tuberculoses et des infections opportunistes invasives. Risque potentiel de pathologies malignes, incluant des lymphomes. Risque potentiel d anémie aplastique, neutropénie, thrombocytopénie, pancytopénie et leucopénie. Risque potentiel d insuffisance cardiaque congestive et évènements cardiaques ischémiques. Risque potentiel d affections démyélinisantes. Risque potentiel d affections auto-immunes incluant lupus et syndrome lupique. Risque potentiel d immunogénicité, incluant sarcoïdose, réactions d hypersensibilité graves. Risque potentiel de réactivation du virus de l hépatite B. Risque potentiel d événements hémorragiques graves.

29 Exemple du certolizumab pegol (Cimzia ) : Son PGR européen : Extension en ouvert de trois études de phase III Mise en place de deux études en post-amm Participation du laboratoire à cinq registres Un plan de minimisation du risque (programme d information destiné aux professionnels de santé et aux patients comprenant des documents d information, une carte patient, guide précisant pour le patient la technique d auto-injection)

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31 Les anti-tnf alpha sont recommandés et font partie de la stratégie de prise en charge des patients atteints de : - Maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique, - Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthrite ankylosante, Rhumatisme psoriasique. Ces immunodépresseurs demandent un suivi particulier en ville (risque infectieux notamment, risque de réactivation d une tuberculose latente).

32 LE TRAITEMENT DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE PAR ANTI-TNF Pr. Yves Maugars

33 Les traitements de la polyarthrite rhumatoïde Traitement symptomatique Traitement symptomatique - Antalgiques : de niveau 1 ou 2, selon la douleur morphiniques exceptionnellement - Anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) prednisone (Cortancyl : 5 à 10 mg/j) bolus cortisoniques (Solumédrol 3 x 500 mg ou 1 g IV) problèmes = risque cardio-vasculaire? = ostéoporose, atrophies autres - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) problème = risque cardio-vasculaire A DOSE MAXI ET EN CONTINU

34 Les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde Traitement de fond «classique» Traitement de fond «classiques Méthotrexate (Novatrex* 2,5 et Imeth* 10 mg): 7,5 à 25 mg /semaine (ou Métoject SC) Sulfasalazine (Salazopyrine* 500 mg) : 1g x 2 à 3 fois / jour Léflunomide (Arava* 20 mg) : 1 cp / jour Hydroxychloroquine (Plaquénil* 200 mg): 2 cp par jour Très rarement Ciclosporine (Sandimmun* ou Néoral* capsules ou solution buvable) 3 à 5 mg/kg/jour en 2 prises Azathioprine (Imurel* 50 mg) : 3 mg/kg/jour Abandonnés Allochrysine* ou Auranofin*, Trolovol*, Acadione*, Encéphabol*

35 Voies de signalisation cytokiniques impliquées dans la PR Plasma cell RF IL-4 IL-6 IL-10 IL-4 IL-10 Th0 Th2 Macrophage IFN-g IL-12 Interferon-g Synovium B cell OPGL CD69 CD4 + T cell CD11 CD69 CD11 TNF-a IL-1 IL-6 Osteoclast Fibroblast Chondrocyte Production of metalloproteinases and other effector molecules Migration of polymorphonuclear cells Erosion of bone and cartilage

36 Restauration de l équilibre dans la synovite rhumatoïde Pro-inflammatoire TGF-b IL-6 IL-1Ra sil-1r1 mab to TNF stnf-r IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 IL-18 BP IL-1 TNF-a GM-CSF IFN-g IL6 IL-8 IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 Maladies auto-immunes Cibles thérapeutiques possibles Anti-inflammatoire

37 Les anticorps monoclonaux Anticorps monoclonal 100 % murin Anticorps monoclonal chimérique 30 % murin 70 % humain Anticorps monoclonal humanisé 5 % murin 95 % humain Anticorps monoclonal humain recombinant Murin Humain

38 Comparaison des anti-tnf RESULTATS TOUS COMPARABLES EFFICACITE TOLERANCE MAINTENANCE THERAPEUTIQUE Chaque molécule a ses petites particularités qui motiveront le choix

39 Patients Répondeurs (%) ADALIMUMAB: réponses ACR à M6 (administration concomitante de MTX) ARMADA 80 65,1 * Adalimumab 40 mg toutes les 2 semaines n=63 Placebo n= ,4 * 40 23,8 ** 20 13,3 6,7 3,3 ACR 20 ACR 50 ACR 70 *p 0,001 vs placebo et ** p 0,01 vs placebo

40 Variation du score DAS 28 moyen ajusté/inclusion CIMZIA: étude RAPID 1 : Cinétique de la variation du DAS28(VS) Semaines 0, ,5-1,0-1,5 Placebo + MTX (n=199) CZP 200 mg + MTX (n=393) -2,0-2,5-3,0 *p<0.001 population ITT LOCF

41 Change from baseline (mean) Etanercept : prévention des destructions radiologiques à 1 an (score de Sharp) MTX (n=212) Enbrel (etanercept) (n=212) ENBREL + MTX (n=218) *p<0.05 vs. MTX p<0.01 vs. MTX p<0.01 vs. ENBREL % CI ( ) 95% CI ( ) One year value imputed by linear extrapolation if needed. 95% CI ( ) Reference: 1. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc., Philadelphia, Pa.

42 GOLIMUMAB: MAINTIEN DE L AMELIORATION SUR LE LONG TERME (5 ans) Amélioration en plateau à 5 ans Score d évolutivité ACR 20 Score de Qualité de vie

43 CONTRE-INDICATIONS aux biothérapies anti-tnf Tumeurs malignes, y compris les lymphomes Sauf cutanée avec guérison Sauf guérison avec recul suffisant et feu vert du cancérologue Démyélinisation / sclérose en plaque Insuffisance cardiaque congestive Infection active ou à risque majeur Allergie Grossesse (bien que) et allaitement

44 Infections et anti-tnf Essentiellement des infections des voies respiratoires supérieures, des bronchites et des infections urinaires Rôle du tabac +++ Arrêt de l anti-tnf obligatoire Les patients reprennent le traitement après la guérison de l'infection Taux d'infections sévères rapportées dans des populations de polyarthritiques non traités par anti-tnf = 0,03 à 0,09 par patientannée (soit environ 1 toutes les 15 années de traitement)

45 Facteurs de risque associés aux infections sous anti-tnf AGE +++ durée de l affection Corticothérapie Diabète Autre immunodépresseur

46 Infections opportunistes Des infections opportunistes sont possibles Histoplasmose Aspergillose Pneumocystis Listériose

47 Tuberculose et anti-tnf Rôle-clé du TNF dans l'homéostasie des granulomes Des cas de tuberculose ont été observés avec l'ensemble des anti- TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab), avec probablement un moindre risque sous Etanercept Assez souvent extra-pulmonaire La plupart des cas correspondaient à des réactivations BILAN INITIAL Radio du thorax IDR à la tuberculine et/ou quantiféron Interrogatoire de l entourage Si positivité / suspicion de BK latent: Rifinah pour 3 mois anti-tnf décalé de 3 semaines

48 Virus et Anti-TNF HVB réactivations possibles sous anti-tnf prévention vaccinale à discuter HVC charge virale le plus souvent inchangée sous anti-tnf nouveaux traitements HIV sérologie systématique pas de modification de la charge virale sous anti-tnf ttt anti-tnf possible Grippe vaccination recommandée

49 Anti-TNF et vaccinations Interdits = vaccins vivants (à faire > 1 mois avant ttt) Varicelle Rougeole Rubéole Typhoïde Fièvre jaune Herpès Attendre 1 mois avant la reprise de l anti-tnf Recommandés Grippe et Pneumocoques systématiques ActHib si patients à risque (VASup) Tétanos Diphtérie Coqueluche: vérifier les rappels

50 Tumeurs malignes et anti-tnf Taux et incidences observés similaires à ceux attendus dans la population étudiée Plus de lymphome, mais idem PR rr x 5 à 25 surtout si Gougerot Toutefois possiblement plus de tumeurs cutanées surveillance dermatologique annuelle

51 Immunogénicité et anti-tnf Formation d'anticorps, surtout sous Infliximab (20-30%) d où échappement secondaire possible Formation d Ac moindre lorsque l anti-tnf est administré en même temps que du Méthotrexate par comparaison avec son utilisation en monothérapie L'apparition de ces Ac est associée à une perte d efficacité, mais qui est difficile à évaluer individuellement Très rares lupus induits, myosites Réactions paradoxales (pseudo-psoriasis)

52 CONSERVATION Entre +2 C et +8 C, dans un réfrigérateur (ne pas congeler) EDUCATION THERAPEUTIQUE AUTO-INJECTION (9/10) PRESCRIPTION 1 ère prescription et suivi annuel par un hospitalier renouvellement par rhumatologue ou interniste ordonnances spéciales COUT 8 à par an

53 SUIVI D UNE POLYARTHRITE RHUMATOIDE EVALUATION SUBJECTIVE (patient et médecin) SCORES: Auto-évaluation: RAPID 3 DAS 28 ACR (études) SHARP (radio) HAQ

54 DAS articulations : 10 MPC, 8 IPP, 2 IP pouces, 2 poignets, 2 coudes, 2 épaules, 2 genoux Nbre Articulations Douloureuses Nbre Articulations Gonflées VS EVA : appréciation globale de la maladie évaluée par le patient (0-100) EXEMPLE Evaluation globale par le patient de son état général (mm) 80 Vitesse de sédimentation 41 Nombre d' articulations gonflées (0-28) 17 Nombre d' articulations douloureuses (0-28) 9 DAS 28 = 6,55 DAS 28 = [0,56 D articulations douloureuses] + [0,28 D nombre synovites] + [0,7 Ln (vitesse de sédimentation)] + [0,014 (appréciation globale de la maladie par le patient)]

55 DAS 28 REPONSE THERAPEUTIQUE Différence entre le DAS28 initial et le DAS28 final DAS < 3,2 Faible niveau d activité 3,2 < DAS < 5,1 Modérément active Delta > 1,2 0,6 < delta <1,2 delta < 0,6 BONNE REPONSE REPONSE MODEREE DAS > 5,1 Très active PAS DE REPONSE

56 Variation du score de Sharp Valeur pronostique de l index de destruction ostéo-articulaire radiologique (Sharp) Fréquence des Progresseurs rapides Monothérapie initiale (bras 1 et 2) : 34 % COBRA (bras 3) : 13 % 40 IFX d emblée (bras 4) : 9 % 20 0 Développement d une matrice permettant de calculer le risque de progression rapide Probabilité cumulée ACR D après Visser (1247)

57 PROFIL EVOLUTIF DES PR

58 GERER UNE CRISE A court terme: ajuster ses antalgiques ajouter un AINS augmenter le Cortancyl* Si pas efficace en quelques jours ou semaines: infiltration si 1 ou quelques articulations touchées revoir le traitement de fond avec le rhumatologue sinon

59 INFILTRATIONS CORTISONIQUES Gestes échoguidés Ponction d une gaine tendineuse et articulaire échoguidée permettant une injection cortisonique retard

60 En cas d échec à l anti-tnf? Environ 30% PR résistantes aux anti-tnf auxquelles il faut ajouter les intolérances Switch pour un autre anti-tnf? Nouveau traitement (Abatacept, RoActemra, Rituximab )? Intensification du traitement ( Dose anti-tnf, DMARDs)?

61 Autres biothérapies disponibles IL1ra: moins efficace que les autres réservé aux voies d activations de l IL1 arthrites microcristallines, CAPS CTLA4: 1ère et 2ème lignes Anti-IL6: 1ère et 2ème lignes Anti-CD20: 3ème ligne

62 En pratique 5 molécules anti-tnf disponibles à ce jour REMICADE Ac murin IV / 8 semaines ou biosimilaire ENBREL Récepteur SC/ 1 semaine HUMIRA CIMZIA SIMPONI Ac humanisé SC/ 2 semaines Ac humanisé SC/ 2/4 semaine Ac humanisé SC/ 4 semaines IV / 4 semaines

63 CONCLUSION Les traitements anti-tnf alpha (ou équivalents) ont révolutionné la prise en charge thérapeutique de la PR. Leurs indications peuvent être élargies dans toutes les formes rebelles aux traitements usuels et /ou destructrices. La prescription doit être précoce en cas de forme érosive. Le bilan initial doit être précis et complet (infectieux +++) La surveillance de ces traitements nécessite la collaboration des MG un apprentissage et une auto-évaluation ETP individuelle à envisager

64 LES MALADIES CHRONIQUES Dr. François Dewaele

65 Pour quelles maladies digestives? MICI: maladie chronique de tout le tube digestif : la Maladie de Crohn du rectum et du colon : Rectocolite ulcéro hémorragique Début vers 25/30 ans Toute la vie Évolution par poussées, entrecoupées de rémissions Perte de tolérance vis-à-vis de la flore bactérienne intestinale et réponse immunitaire dérégulée par production excessive de TNF alpha

66 Perte de tolérance vis-à-vis de la flore bactérienne intestinale et réponse immunitaire dérégulée par production excessive de TNF alpha.

67 Maladie de crohn Active, sévère chez les patients qui n ont pas répondu à corticoïdes+/- immunosuppresseurs ou contre indications «AMM» MC fistulisée (remicade) après traitement par antibiotiques, drainage

68 Maladie de crohn Active, sévère chez les patients qui n ont pas répondu à corticoïdes+/- immunosuppresseurs ou contre indications «AMM» 220< CDAI< 450 MC fistulisée (remicade) après traitement par antibiotiques, drainage

69 Maladie de crohn Active, sévère

70 Active, sévère

71 Maladie de crohn Active, sévère Limites : CDAI pas toujours calculé Prendre en compte les facteurs de mauvais pronostic: Age jeune, lésions endoscopiques sévères Associé : CRP Calprotectine fécale: protéine d inflammation contenue dans le cytosol des PNN. Marqueur d inflammation de la muqueuse du tube digestif (TD) alternative aux tests invasifs Aspect IRM/ activité endoscopique

72 Maladie de Crohn qui n ont pas répondu à corticoïdes+/- immunosuppresseurs 1. Echec de corticothérapie entre 2 et 4 semaines 2. Echec azathioprine 2,5mg/kg par jour après 3 mois 3. Echec 6 mercaptopurine 1,5 mg/kg/jour

73 En 2015 : indications pour la maladie de crohn 1. Maladie modérée, sans facteur de mauvais pronostic, sans destruction de la paroi intestinale après échec des immunosuppresseurs 2. Maladie sévère avec lésions endoscopiques profondes, fistule, abcès anopérinéal facteur de mauvais pronostic, destruction de la paroi intestinale

74 Rectocolite ulcéro hémorragique 1. Active, sévère chez les patients qui n ont pas répondu à corticoïdes+/- immunosuppresseurs ou contre indications «AMM» 2. Remicade/ humira/ simponi But : cicatrisation de la muqueuse endoscopiquement

75 Rectocolite ulcéro hémorragique: active, sévère Définie par score MAYO entre 6 et 12 et avec un sous score endoscopique de >=2

76 Rectocolite ulcéro hémorragique qui n ont pas répondu à corticoïdes+/- immunosuppresseurs ou contre indications «AMM» 1. Echec à la corticothérapie : Durée du traitement de 5 à 7 jours à 40mg/ jour 2. Echec azathioprine 2,5mg/kg par jour après 3 mois 3. Echec 6 mercaptopurine 1,5 mg/kg/jour

77 En 2015 : indications pour la rectocolite ulcérohémorragique 1. RCH corticorésistante après échec 5 ASA 2. Colite aigue grave

78 Indication pour maladie extradigestive 1/3 des patients Arthrite gérée par le rhumatologue Atteinte ophtalmologique (uvéite/ kératite) Atteinte cutanée ( pyoderma gangrenosum, érythème noueux)

79 Indication pour maladie extradigestive 1/3 des patients Arthrite gérée par le rhumatologue Atteinte ophtalmologique (uvéite/ kératite) Atteinte cutanée ( pyoderma gangrenosum, érythème noueux)

80 1/3 des patients Arthrite gérée par le rhumatologue Atteinte ophtalmologique (uvéite/ kératite) Atteinte cutanée ( pyoderma gangrenosum, érythème noueux)

81 Prérequis avant le début du traitement: risque infectieux 1. Tuberculose par interrogatoire (vaccination par le bcg, atcd de TBC, contage tuberculeux) IDR à la tuberculine par le MG / radio de thorax 2.État buccodentaire 3.Infection urinaire 4.Atcd herpes 5.Verification des vaccins à jour : rôle clé 6. vaccin contre la grippe conseillé voire le vaccin anti pneumocoque

82 Vaccins à vérifier Statut vaccinal à contrôler Pas d administration de vaccins vivants: BCG ROR poliomyélite Varicelle, fièvre jaune grippe annuelle recommandée Vaccin antipneumococcique chez les BPCO, diabétiques, splénectomisé tous les 5 ans

83 Grossesse Données plutôt rassurantes Pas d assurance d innocuité au cours de la grossesse et de l allaitement Contraception recommandée et même plusieurs mois après l arrêt des antitnf alpha

84 Rôle du médecin généraliste Etre vigilant par rapport à toute infection : -Orl, cutanée, urinaire -Réactivation de tuberculose latente Toute fièvre doit amener votre patient à vous consulter Conseils: -Lavage des mains -Surveillance des points d injection Dans les formes sous cutanées, existence de rougeurs, démangeaisons, douleurs voire œdème Durée 3 à 5 jours

85 Rôle du médecin généraliste Réinformer les patientes sur leur contraception Les aider sur le choix de la contraception