Code apporteur : Véhicule à garantir (joindre copie carte grise)

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1 apporteur : r Demande de garantie r Etude Voiture sans permis Renseignements souscripteur (moins de 80 ans) (Attention : Certificat médical d aptitude à la conduite pour les conducteurs de plus de 75 ans) (Attention : Brevet de Sécurité Routière (quadricycle léger) obligatoire pour les assurés nés après le 31/12/1987) Nom Prénom Date de naissance : / / Adresse Postal Commune : Téléphone : Mail : Permis : NON OUI Si oui, date de délivrance : / / Lieu: N Profession : Salarié Retraité Sans profession Artisan-Commerçant Libérale Fonctionnaire Statut matrimonial : C/D/V M I Est-il le titulaire de la carte grise? OUI NON SI NON : Nom Adresse Postal : Commune : Prénom Est-il le conducteur habituel? OUI NON SI NON : Nom Adresse Postal : Commune : Prénom Date de naissance : / / Permis : NON OUI Si oui, date de permis : / / Lieu: N Antécédents Déjà condamnée pour : délit de fuite : OUI NON Refus d obtempérer OUI NON Assuré à son nom : OUI NON Si oui, depuis le : / / Joindre le relevé d informations Pour une voiturette : OUI NON Pour un autre véhicule automobile : OUI NON Si oui, précédent assureur : N de police : Nombre de sinistres déclarés sur 24 mois : dont responsables : Résilié par précédente compagnie OUI NON : si oui Date de Résiliation : / / Pour fausse déclaration OUI NON Pour sinistres OUI NON Pour non-paiement de la prime OUI NON Avez-vous régularisé votre situation : OUI, intégralement NON Etes-vous en commission de sur-endettement OUI NON Aviez-vous le permis de conduire OUI NON SI OUI : Suspendu OUI NON Annulé : OUI NON Suite perte totale de points OUI NON Suite sinistre OUI NON Avec alcoolémie OUI NON Récidive d alcoolémie : OUI NON Date : / / durée : mois Si alcoolémie, joindre copie du jugement ou minute du tribunal ou ordonnance pénale Véhicule à garantir (joindre copie carte grise) Marque : Type : Date de 1ere mise en circulation : / / Immatriculation : Puissance Fiscale : CV postal stationnement : Ville : Page : 1/4 Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L et L du des Assurances

2 apporteur : r Demande de garantie r Etude (Suite) Voiture sans permis Formule de garantie demandée OPTION 1 OPTION 2 OPTION 5. Responsabilité Civile. Défense & Recours. Garantie personnelle du conducteur. Assistance. Option 1 +. Vol, Incendie (Franchise 500 ). Bris de glaces. Option 2 +. Dommages Tous Accidents «Tous risques» (Franchise 500 ) (1000 si sinistre sans tiers) Usage Promenade /Trajet /Professionnel - France métropolitaine hors CORSE Date d effet et de fractionnement Date de prise d effet souhaitée Fractionnement Jour / Mois / Année Heure Annuel Semestriel Mensuel Contrat : Bon conducteur Les garanties seront souscrites auprès d Allianz, Entreprise régie par le des Assurances, SA au capital de , 87 rue de Richelieu PARIS Cedex 02. Le proposant certifie que les renseignements ci-dessus qui serviront à l établissement du contrat sont à sa connaissance exacts. Toutes réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte pourrait entraîner la nullité du contrat ou exposer l assuré à supporter la charge de tout ou partie des indemnités résultant d un sinistre automobile (art L113.8 & L du code des assurances). Le proposant reconnaît que la présente demande de garantie vaut proposition d assurance et que l acceptation du risque par l Assureur est déterminée par les déclarations et informations ci-dessus. Bon pour accord sur le tarif : Fait à, le Signature du proposant : Pour assurez votre voiture sans permis, adressez nous par fax au :. La demande de garantie complétée et signée par le proposant. La photocopie lisible de la carte grise au nom du proposant. La copie du chèque (ordre PACT-OFFICE) correspondant au fractionnement choisi. Si le proposant a un permis : photocopie lisible du permis du conducteur désigné recto/verso. Si le proposant a déjà été assuré : relevé d information. Si alcoolémie, copie du jugement ou ordonnance pénale ou copie des minutes du greffe. BSR (quadricycle léger) ou Certificat médical ou Autorisation parentale selon le dossier. Vous recevrez par fax la carte verte temporaire confirmant la garantie; l original de la carte verte est envoyée directement au client. A réception des documents originaux, nous envoyons la carte verte définitive, le contrat et les conditions générales. Page : 2/4 Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L et L du des Assurances

3 apporteur : Tarifs voiture sans permis - Version 09/2009 Primes en Euros TTC - Garantie du Conducteur incluse ( ) & assistance 1 Tarifs exclusivement pour les départements suivants : 06, 13, 69, 75, 78, 91, 92, 93, 94, 95 Cochez le tarif correspondant à votre choix GARANTIES Votre catégorie Les fractionnements possibles Option 1 Aux tiers Bon conducteur Option 2 Vol/Incendie Bris de glaces Bon conducteur Option 5 «Tous Risques» Bon conducteur Formule 5 Impossible 2 Tarifs pour la France métropolitaine (hors Corse) sauf 06, 13, 69, 75, 78, 91, 92, 93, 94, 95 Cochez le tarif correspondant à votre choix GARANTIES Votre catégorie Les fractionnements possibles Option 1 Aux tiers Bon conducteur Option 2 Vol/Incendie Bris de glaces Bon conducteur Option 5 «Tous Risques» Bon conducteur Formule 5 Impossible Page : 3/4 Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L et L du des Assurances

4 Voiture sans permis Tarifs et conditions de souscription 09/2009 Exclusions communes aux 2 tarifs : - Fausse déclaration - Refus d'obtempérer - Délit de fuite - Défaut d assurances - Sans domicile fixe- Forains - En commission de sur-endettement - Client de 80 ans ou plus Exclusion au tarif aggravé : - Client de moins de 50 ans et sans antécédents sur les 2 dernières années, ou novice, ou n ayant jamais eu le permis Etudes à nous soumettre pour acceptation : - Récidive en alcoolémie ( 2 contrôles maximum dans les 5 dernières années) - Alcoolémie avec sinistre 2 tarifs : - Pour les conducteurs de plus de 75 ans : contrat temporaire un an, renouvelable sur présentation chaque année d un certificat médical d aptitude à la conduite obligatoire. - Pour les conducteurs nés après le 31/12/1987et sans permis valide, le Brevet de Sécurité Routière (quadricycle léger) est obligatoire Bon conducteur Client ayant au moins 2 années d'assurance automobile (véhicule sans ou avec permis)..et absence de tout sinistre et sanctions pendant cette période d assurances de 2 ans. Client de + de 50 ans n'ayant jamais eu le permis Client de + de 50 ans n'ayant aucun antécédent d'assurance sur les deux dernières années Client sanctionné pénalement ou administrativement sur son permis de conduire (suspension ou annulation du permis) (perte de points) sans sinistre Client ayant plus d'1 sinistre depuis 2 ans Client ayant fait l'objet d'une résiliation par la compagnie d'assurance, ou ayant été résilié pour non paiement de cotisation Client sanctionné pénalement ou administrativement sur son permis de conduire (suspension ou annulation du permis) avec sinistre Client sanctionné pénalement ou administrativement pour conduite en état d'ébriété ou d'ivresse mais sans sinistre (Si sinistre nous consulter pour étude) *-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-* Page : 4/4 Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L et L du des Assurances

5 Demande de prélèvement à adresser à pactoffice La présente demande est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. NOM ET ADRESSE DE FACTURATION DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER pactoffice bp Lyon cedex 05 Etabliss. Guichet COMPTE A DEBITER N de compte Clé R.I.B. NOM ET ADRESSE de l établissement Teneur du Compte à débiter Date : Signature : Prière de renvoyer cet imprimé à pactoffice, le créancier, en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) ou de caisse d épargne (RICE) en précisant bien l adresse de l agence bancaire Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n du 1/4/80 de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés. " Autorisation de prélèvement à adresser à votre banque J autorise l Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. N NATIONAL D EMETTEUR En cas de litige sur le prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution sur simple demande à l Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier NOM ET ADRESSE DE FACTURATION DU DEBITEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER pactoffice bp Lyon cedex 05 Etabliss. Guichet COMPTE A DEBITER N de compte Clé R.I.B. NOM ET ADRESSE de l établissement Teneur du Compte à débiter Date : Signature :