Cas clinique. Les commentaires. Les patients sont agressifs Les professionnels se justifient à postériori. Le lien entre des dents et un utérus

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1 1 Les commentaires Les patients sont agressifs Les professionnels se justifient à postériori Le lien entre des dents et un utérus Commentaires sur le site de la SFAR 2 Cas clinique Monsieur S., 40 ans, 20 Paquets-Année, doit bénéficier d une rhinoplastie le 15 octobre Il se présente à la consultation d anesthésie le 5 octobre A son arrivée à la consultation, la secrétaire lui remet une feuille d interrogatoire pré-anesthésique qu il doit remplir en attendant sa consultation (antécédents, traitement ). 3 4 Q1 - Selon vous, quelles questions relatives aux risques de bris dentaires figurent sur cette feuille? R1 - Selon vous, quelles questions relatives aux risques de bris dentaires figurent sur cette feuille? A. Avez-vous des dents mobiles? B. Avez-vous des dents fragiles : pivots, implants, bridges? C. Etes-vous en cours de traitement chez votre dentiste? D. Avez-vous déjà eu un problème dentaire lors d une anesthésie générale? A. Avez-vous des dents mobiles? B. Avez-vous des dents fragiles : pivots, implants, bridges? C. Etes-vous en cours de traitement chez votre dentiste? D. Avez-vous déjà eu un problème dentaire lors d une anesthésie générale? 5 6

2 Quelles spécificités à la consultation préanesthésique? Proposition 3 : Il faut probablement insérer des questions relatives à l état buccodentaire dans un questionnaire rempli par le patient en vue de la consultation d anesthésie. Proposition SFAR Lors de la consultation d anesthésie, l anesthésiste discutera avec vous de la conduite à tenir la plus appropriée dans votre cas. 1.Portez-vous un appareil (ou prothèse) dentaire? OUI (Haut Bas ) NON 2.Avez-vous des dents mobiles ou avez-vous déjà été traité pour des problèmes parodontaux, de mobilité de dent, de saignement? OUI NON Avez-vous des dents fragiles : restaurations (composites ou amalgames), facettes, couronnes, pivots (ou ancrage radiculaire), bridge ou implants? OUI NON 4.Etes-vous en cours de traitement chez votre dentiste? OUI NON 5.Avez-vous déjà eu un problème dentaire lors d une anesthésie générale? OUI NON Cas clinique - suite Objectif S1 : Améliorer l évaluation de l état dentaire en prévision d une anesthésie et insérer des questions relatives à l état buccodentaire dans un questionnaire rempli par le patient en vue d une consultation d anesthésie. Critère S1 : Il existe dans votre service d anesthésie une politique formalisée de questionnaire pré-anesthésique à remplir par le patient comprenant des questions relatives à l état dentaire. Au cours de la consultation d anesthésie, vous examinez le patient. Concernant le risque de bris dentaire, vous relevez systématiquement les facteurs de risques de ventilation et d intubation difficile ainsi que l état dentaire de votre patient. Répondre OUI : 1.S il existe un questionnaire pré-anesthésique destiné aux patients 2.Si le questionnaire comprend au moins un item concernant l état dentaire du patient Répondre NON s il est répondu non à un seul ou deux de ces items Q2 Concernant la traçabilité de l état dentaire de votre patient, votre attitude est la suivante : R2 Concernant la traçabilité de l état dentaire de votre patient, votre attitude est la suivante : A. Vous ne notez rien si l état dentaire vous paraît sans risque. B. Vous décrivez systématiquement l état dentaire pour tous les patients. C. Vous décrivez avec précision l état dentaire des incisives. D. Vous notez systématiquement les reconstitutions restauratrices ou prothéthiques par numérotation ou par schéma A. Vous ne notez rien si l état dentaire vous paraît sans risque. B. Vous décrivez systématiquement l état dentaire pour tous les patients. C. Vous décrivez avec précision l état dentaire des incisives. D. Vous notez systématiquement les reconstitutions restauratrices ou prothéthiques par numérotation ou par schéma

3 R2 Concernant la traçabilité de l état dentaire de votre patient, votre attitude est la suivante : A. Vous ne notez rien si l état dentaire vous paraît sans risque. Ne pas laisser la question non renseignée. Si l état dentaire vous parait sans risque, mettre systématiquement par exemple : «Aucune particularité dentaire à préciser, notamment au niveau des incisives» Quelles spécificités à la consultation préanesthésique? Proposition 2 : Il faut rechercher lors de l interrogatoire les facteurs de risques de bris dentaires : existence de prothèses, de restaurations* et de traitement orthodontique, de mobilité des dents et des prothèses, ou d antécédents traumatiques ou parodontaux. (*restauration dentaire : la restauration d une dent naturelle antérieure est faite avec une résine composite (auto ou photo-polymérisable) ou une facette partielle ou totale collées directement sur la dent, ce qui en fait un élément très fragile) Proposition 4 : Il faut porter une attention particulière aux incisives supérieures et inférieures, et notamment en cas de dent isolée lors de la consultation d anesthésie Comment consigner les signes cliniques prédictifs de bris dentaire dans un dossier d anesthésie? Ce schéma est une proposition Proposition 5 : Il faut consigner les signes prédictifs d intubation et de ventilation difficile dans le compte-rendu de la consultation d anesthésie. Proposition 6 : Il faut consigner de façon compréhensible (schéma dentaire simplifié conseillé) les signes relatifs à l état dentaire sur le dossier d anesthésie Cas clinique - suite Objectif S1 : Evaluer le risque de bris dentaire à la consultation pré-anesthésique. Critère S1 : Les facteurs de risque de bris dentaires sont recherchés et tracés dans le dossier d anesthésie du patient. Répondre OUI : 1.Un schéma ou un encadré est réservé à la description du risque de bris dentaire dans le dossier d anesthésie lors de la consultation d anesthésie. 2.Les facteurs de risque de bris dentaires (existence de prothèses, de restaurations et de traitement orthodontique, de mobilité des dents et des prothèses, ou d antécédents traumatiques ou parodontaux) sont systématiquement listés dans l espace réservé aux bris dentaires. 3.L examen des incisives est systématiquement noté au cours de la consultation d anesthésie. Répondre NON si un des items n est pas renseigné. Vous constatez une incisive 21 mobile avec une parodontie majeure de l ensemble des dents qui selon vous nécessiterait une prise en charge par le dentiste. Par ailleurs, il a une ouverture de bouche à 3,4 cm, Mallampati II et un cou souple. Vous lui proposez de consulter un dentiste pour consolider la dent et/ou pour la réalisation d une gouttière personnalisée

4 Q3 Le patient refuse d aller chez le dentiste. Selon vous : R3 Le patient refuse d aller chez le dentiste. Selon vous : A. Il a raison, cette proposition ne relève pas de votre rôle. B. Vous informez systématiquement du risque de bris dentaire tout patient devant bénéficier d une anesthésie. C. Chez ce patient, vous l informez particulièrement du risque de bris dentaire, vous le notez clairement ainsi que son refus. D. Devant ce refus, vous rajustez votre position et rassurez votre patient sur le risque de bris dentaire en lui expliquant que vous utiliserez la gouttière standard que vous avez à votre disposition. A. Il a raison, cette proposition ne relève pas de votre rôle. B. Vous informez systématiquement du risque de bris dentaire tout patient devant bénéficier d une anesthésie. C. Chez ce patient, vous l informez particulièrement du risque de bris dentaire, vous le notez clairement ainsi que son refus. D. Devant ce refus, vous rajustez votre position et rassurez votre patient sur le risque de bris dentaire en lui expliquant que vous utiliserez la gouttière standard que vous avez à votre disposition Code de la santé publique Art.L «Toute personne a le droit d être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ( ). En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l établissement de santé d apporter la preuve que l information a été délivrée à l intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.» Objectif S2 : Informer et remettre un document au cours d une consultation d anesthésie précisant que les traumatismes dentaires sont possibles au cours de toute anesthésie générale. Critère S2 : Il existe un document dans le service, utilisé en routine, remis au cours de la consultation d anesthésie précisant que les traumatismes dentaires sont possibles. Répondre OUI : 1. la preuve de l information est consignée dans le dossier (case cochée) 2. le risque dentaire est décrit dans le dossier Répondre NON s il manque l un des items Fréquence des bris dentaires Fréquences : quelques chiffres Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) Ainsi, en 2010, sur 200 déclarations faites auprès de la MACSF par les sociétaires anesthésistes réanimateurs : 75 concernaient des bris dentaires, 5 étaient survenus lors de la mise en place d un masque laryngé, et 5 lors d endoscopies, une intubation difficile, prévue dans 8 cas ou non prévue dans 5 cas, était signalée lors de la déclaration, un état antérieur existait le plus souvent. Fréquence des sinistres de bris dentaires Entre 0,02 et 12,8 % des anesthésies Pourcentage de nombres de plaintes contre AR Entre 10 et 50 % des plaintes Montant des plaintes Entre 250 euros et livres 23 Responsabilité, octobre

5 Type et siège des lésions Où, quand, comment? 103 Bris dentaires Maxillaire : 94 Mandibule : 9 Incisives : 71 Elective et Emergency : bris dentaires directement liés à l intubation Other : bris dentaires survenant en chirurgie élective ou urgence mais sans intubation 25 Adolphs,Dental Traumatology 2011; 27: 10 14; 26 Givol, Journal of Clinical Anesthesia 16: , 2004 Cas clinique - suite Q4 Afin de diminuer le risque de bris dentaires chez ce patient, votre stratégie d anesthésie comprend : L intervention est maintenue le 15 octobre 2012 en ambulatoire. Vous aviez opté pour une anesthésie générale avec une intubation oro-trachéale. A. L utilisation d un curare pour faciliter l intubation. B. L utilisation systématiquement d un Guédel pour la ventilation car il vous paraît atraumatique. C. L utilisation d une lame métal de laryngoscope. D. L utilisation d une gouttière standard, mais celle-ci diminuant l ouverture de bouche et rendant l intubation difficile, vous l enlevez. Vous tracez ce choix R4 Afin de diminuer le risque de bris dentaires chez ce patient, votre stratégie d anesthésie comprend : Existe-t-il des moyens de prévention de bris dentaires lors du choix du protocole d anesthésie? Quelle traçabilité du choix? A. L utilisation d un curare pour faciliter l intubation. B. L utilisation systématiquement d un Guédel pour la ventilation car il vous paraît atraumatique. Proposition 11 : Au vu de l ensemble des risques évalués, il faut proposer une stratégie de prise en charge anesthésique dans le dossier. C. L utilisation d une lame métal de laryngoscope. D. L utilisation d une gouttière standard, mais celle-ci diminuant l ouverture de bouche et rendant l intubation difficile, vous l enlevez. Vous tracez ce choix. Proposition 14 : Il faut obtenir un relâchement musculaire optimal pour faciliter les conditions d intubation trachéale

6 31 Existe-t-il des moyens de prévention de bris dentaires lors du choix du protocole d anesthésie? Quelle traçabilité du choix? Proposition 16 : En cas de risque identifié de bris dentaire et en l absence de difficulté de ventilation au masque, il ne faut probablement pas utiliser systématiquement une canule oropharyngée. Proposition 20 : Si une intubation de la trachée est indiquée, il faut probablement utiliser une lame de laryngoscope type Macintosh métallique pour une intubation par laryngoscopie conventionnelle. Proposition 21 : Après discussion avec le patient et pour limiter le risque de bris dentaire, il faut probablement recommander l utilisation d une protection dentaire (gouttière). Toutefois, il faut tenir compte dans son choix, de l épaisseur du dispositif qui peut rendre l accès aux voies aériennes plus difficile. 32 Objectif C2 : la stratégie d anesthésie prend en compte le rapport bénéfice/risque. En cas de risque de bris dentaire identifié, le risque a été anticipé en évaluant le rapport bénéfice/risque d une stratégie d anesthésie pour le patient. Critère C2 : la stratégie d anesthésie en fonction du risque dentaire est définie dans le dossier. Répondre OUI : 1. La stratégie d anesthésie est définie dans le dossier d anesthésie 2. Dans le cas où une anesthésie régionale seule aurait été possible, le choix d une anesthésie générale est argumenté Répondre NON si un des items n est pas renseigné Bâtir une stratégie Cas clinique - suite OUF!!! PEC Anesthésie d un patient à risque de bris dentaires OUI Propofol Morphiniques Curare? ALR? NON Anesthésie Générale Gouttière personnalisée? Qui contrôle les VAS? Guédel? Intubation : Quelle lame? MLA? Vous travaillez avec une jeune IADE diplômée de quelques semaines et vous décidez de réaliser l intubation oro-trachéale. L intubation est difficile et l appui du laryngoscope sur les incisives supérieures est compliqué à prévenir. Une fois la sonde d intubation en place, vous constatez que la dent 21 est dans la cavité buccale et que la dent 11 présente une fracture partielle en son milieu. 33 Qui réveille? 34 Q5 Que faîtes-vous après avoir récupéré la dent 21 (le bris de la 11 reste introuvable par ailleurs)? R5 Que faîtes-vous après avoir récupéré la dent 21 (le bris de la 11 reste introuvable par ailleurs)? A. Vous la mettez dans une compresse et vous la donnerez au patient à son réveil. B. Vous la mettez dans du sérum physiologique ou du sérum HBSS pour conservation à température ambiante. C. Vous devez rapidement réimplanter la dent et vous organisez une prise en charge spécialisée. D. Le chirurgien a remis la dent en place en peropératoire et vous n aurez rien à signaler au patient concernant la 21. A. Vous la mettez dans une compresse et vous la donnerez au patient à son réveil. B. Vous la mettez dans du sérum physiologique ou du sérum HBSS pour conservation à température ambiante. C. Vous devez rapidement réimplanter la dent et vous organisez une prise en charge spécialisée. D. Le chirurgien a remis la dent en place en per opératoire et vous n aurez rien à signaler au patient concernant la

7 Que faire en cas d un bris dentaire? Code de la santé publique Art Proposition 25 : Si une luxation complète* d une dent définitive est constatée, il faut probablement la remettre en place rapidement ou la conserver dans du sérum physiologique ou si disponible dans une solution HBSS (Hank s Balanced Salt Solution), qui permet une conservation de la dent dans un milieu isotonique au desmodonte à température ambiante, et demander un avis spécialisé dans le plus bref délai. «Toute personne victime ou s estimant victime d un dommage ( ) doit être informée par le professionnel, l établissement de santé ( ) sur les circonstances et causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les 15 jours suivant la découverte du dommage ( )» (*luxation complète : stade ultime de la luxation partielle, la dent est alors totalement sortie de son alvéole) Q6 L intervention se finit, la dent 21 a été réimplantée, la 11 reste fracturée. Que faites-vous? R6 L intervention se finit, la dent 21 a été réimplantée, la 11 reste fracturée. Que faites-vous? A. Une radiographie pulmonaire en SSPI pour vérifier l absence d inhalation. B. Un constat descriptif et factuel des lésions dans le dossier du patient (sans opinion ni jugement personnel). C. Une information du patient rapidement, noter sa réaction et ses réponses et garder pour soi-même un aide-mémoire détaillé et conserver les photocopies du dossier complet. D. Une photographie systématique des lésions et la conserver. A. Une radiographie pulmonaire en SSPI pour vérifier l absence d inhalation. B. Un constat descriptif et factuel des lésions dans le dossier du patient (sans opinion ni jugement personnel). C. Une information du patient rapidement, noter sa réaction et ses réponses et garder pour soi-même un aide-mémoire détaillé et conserver les photocopies du dossier complet. D. Une photographie systématique des lésions et la conserver Proposition 26 : En cas de bris dentaire constaté, il faut : prendre en charge une éventuelle complication (inhalation ou ingestion - radiographie thoracique éventuelle) et la traiter, conserver si possible la dent ou ce qu il en reste dans du sérum physiologique, conserver les prothèses descellées et les restaurations. Proposition 27 : Au décours d un traumatisme dentaire, il faut : proposer un avis spécialisé avec panoramique dentaire, établir un constat descriptif et factuel des lésions dans le dossier du patient (sans opinion ni jugement personnel), informer le patient rapidement, noter sa réaction et ses réponses, garder pour soi-même un aide-mémoire détaillé et conserver les photocopies du dossier complet. Proposition 28 : Il faut probablement prendre des photographies des lésions et les conserver. Critère S3 : il existe dans le service une procédure écrite et accessible décrivant la démarche à suivre en cas de bris dentaire constaté par le praticien ou par le patient. Répondre OUI si : 1. un document écrit situé dans le bloc opératoire ou accessible en ligne sur le réseau de l établissement est disponible 24 h/24 2. dans ce document sont précisés l information et les éléments à fournir au patient en cas de bris dentaire incluant les coordonnées du service qualité et de relation avec les usagers de l établissement et les coordonnées du dentiste ou stomatologue ayant constaté l incident Répondre NON s il manque un de ces items 41 42

8 Cas clinique - suite Q7 Au cours de votre prise en charge, si vous aviez choisi de mettre un masque laryngé, le recours à ce dispositif : A la sortie du patient, celui-ci est furieux après vous. Il vous informe qu il va porter plainte auprès de l établissement pour les frais qu il va devoir engager pour restaurer la dent 11. A. Aurait supprimé le risque de bris. B. N'aurait eu aucune répercussion sur le risque global de bris. C. Aurait diminué le risque global de bris. D. Aurait augmenté le risque de bris dentaire au niveau des incisives inférieures R7 Au cours de votre prise en charge, si vous aviez choisi de mettre un masque laryngé, le recours à ce dispositif : A. Aurait supprimé le risque de bris. B. N'aurait eu aucune répercussion sur le risque global de bris. C. Aurait diminué le risque global de bris. D. Aurait augmenté le risque de bris dentaire au niveau des incisives inférieures. Quand, comment? Clinical Circumstance Claims Closed claims All By type of airway Device or setting Tracheal intubation Tracheal extubation LMA insertion LMA removal ECT Unspectified* By type of dentition Damage Normal dentition Dental protheses (85%) 22 (92 %) 2 (67 %) 1 (50 %) 1 (100 %) 4 (100 %) 50 (83 %) 54 (87 %) 26 (81 %) Closed claims leading to cost 46 (58%) 10 (45 %) 2 (100 %) (100 %) 30 (60 %) 31 (57 %) 15 (58 %) Cook, Anaesthesia, 2010, 65, pages Dents hyper fragiles et masque laryngé Est-il nécessaire de faire une surveillance et une vérification peropératoire et à la sortie de la SSPI de l état dentaire initial du patient identifié à risque? Proposition 23 : Pour les patients présentant un risque dentaire identifié, il faut probablement tracer l absence de dommage dentaire directement visible lié à l anesthésie. Proposition 24 : En cas de risque de bris dentaire élevé, il faut probablement que l extubation trachéale soit réalisée par un opérateur expérimenté chez un patient complètement réveillé, sans curarisation résiduelle, et avec une ventilation spontanée efficace

9 49 Objectif C3 : En cas d anesthésie générale chez un patient à risque de bris dentaire identifié, la stratégie d anesthésie privilégie le choix de dispositif supraglottique Critère S3 : En cas d anesthésie générale chez un patient à risque de bris dentaire identifié, un dispositif supraglottique a été mis en place et tracé sur la feuille d anesthésie en l absence de contreindication Répondre OUI si : 1.L identification du risque dentaire est notée sur le dossier d anesthésie 2.Chez le patient à risque dentaire identifié, la stratégie d abord des voies aériennes est notée sur la feuille d anesthésie 3.Chez le patient à risque dentaire identifié, l utilisation d un dispositif supraglottique en l absence de contre-indication est notée sur la feuille de surveillance Répondre NON si un des items n est pas renseigné 50 Q8 Selon vous, le risque de poursuite est diminué de fait car : A. Vous aviez préalablement informé le patient sur les causes et les circonstances du dommage et que vous aviez noté son refus de PEC dentiste. B. Il avait une parodontie majeure avec un état dentaire déplorable : ce fait est suffisant. C. Malgré son refus d aller voir un dentiste, vous avez respecté son choix et vous avez privilégié une relation de confiance et de respect avant et après le bris dentaire. D. Vous lui proposez un dédommagement financier personnel d emblée. R8 Selon vous, le risque de poursuite est diminué de fait car : Code de la santé publique Art A. Vous aviez préalablement informé le patient sur les causes et les circonstances du dommage et que vous aviez noté son refus de PEC dentiste. B. Il avait une parodontie majeure avec un état dentaire déplorable : ce fait est suffisant. «Toute personne victime ou s estimant victime d un dommage ( ) doit être informée par le professionnel, l établissement de santé ( ) sur les circonstances et causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les 15 jours suivant la découverte du dommage( )» C. Malgré son refus d aller voir un dentiste, vous avez respecté son choix et vous avez privilégié une relation de confiance et de respect avant et après le bris dentaire. D. Vous lui proposez un dédommagement financier personnel d emblée Annonce d un dommage associé aux soins Mars 2011 «Une communication bien menée tend à diminuer fortement le risque de procès ( ) Une communication bien gérée signifie donc une amélioration sur tous les plans de la relation avec le patient.» Groupe de travail : 15 membres Représentants SFAR Annissa Belbachir Olivier Choquet* Daniel Francon François Lenfantq Karine Nouette-Gaulain Didier Péan Représentant du CA: Marc GENTILI Représentant du CRC: Marc Léone Représentant du collège: Patrick-Georges Yavordios* Représentants SFSCMF Francis Dujarric Claire Majouffre-Lefèbvre Représentants des chirurgies dentistes Anne Claisse Arnaud Bournigault Juriste Dominique Jacquet-Francillon (ONIAM) Représentant ADARPEF Bruno Marciniak 53 54