APPORT DU DOSAGE DE LA THYROGLOBLULINE DANS LE SUIVI DES CANCERS DIFFERENCIES DU CORPS THYROIDE (MEDULLAIRE A PART)

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1 APPORT DU DOSAGE DE LA THYROGLOBLULINE DANS LE SUIVI DES CANCERS DIFFERENCIES DU CORPS THYROIDE (MEDULLAIRE A PART) N. BENRAÏS *, A. ZEKRI **, A. BIYI ***, A.DOUDOUH ***, M. CAOUI **** RESUME La question posée est-ce que l on peut surveiller les cancers thyroïdiens différenciés par des dosages isolés de thyroglobuline plasmatique? Soixante patients ayant eu une thyroïdectomie totale pour cancer thy roïdien diff é rencié et ne présentant pas d anticorps anti-thy rog l o buline ont été ch o i s i s a l é at o i rement. Au cours de leur surve i l l a n c e, le b a l ayage isotopique (BI) est couplé au dosage de la thyroglobuline (Tg). De plus, celle-ci est redosée chez le patient loin de tout sevrage. RESULTATS Le dosage de la thy rog l o buline avant sev rage n est pas équivalent au même dosage réalisé après sevrage. Lorsque la Tg est détectable sous traitement freinateur, son taux après sevrage est souvent plus élevé et ce dans 64% des cas. De même après sev rage le balayage isotopique (BI) n est seul positif que dans quat re cas, et présente surtout un intérêt de localisation. Dans seize cas, la Tg et le BI sont fra n chement positifs, objectivant des sites métastatiques à distance. INTRODUCTION Les carcinomes diff é renciés du corps thy roïde traités ont un pronostic global favo rabl e. Leur évolution est souve n t l e n t e. Cependant les métastases tard ives existent et sont souvent mortelles. Le rôle du médecin nucléaire est de les dépister à un stade infraclinique et infraradiologique, d où la nécessité d une surveillance à vie, adaptée en fo n c t i o n des contraintes socioprofessionnelles. Cette surveillance est basée sur les deux principales pro - priétés fonctionnelles de ces cancers, qui sont : - La production de thy rog l o buline (Tg) ; marqueur tumoral après le traitement initial. - La concentration de l iode 131 dont l utilisation permet Service de médecine nucléaire CHU Ibn Sina Rabat.Maroc. * Professeur agrégé Chef de service. ** Spécialiste en formation. la localisation et le traitement des reliquats néoplasiques. Nous ch e rchons à trave rs cette étude de montrer l ap p o rt de la thy rog l o buline par rap p o rt au balayage isotopique (BI) à l iode 131, dans le suivi de ces cancers. BUT DU TRAVAIL Cette étude présente un double but : - Savoir si le dosage de la thyroglobuline est aussi sensible sous traitement freinateur (ST) qu en sevrage hormonal. - Savoir si le dosage de la thyroglobuline peut dispenser du balayage corporel à l iode 131 MATERIEL ET METHODES A trave rs une étude rétro s p e c t ive (1993 à 1995), nous avons choisi aléatoirement 60 patients suivis pour C.D.C. T. Tous ces patients ayant subi une thy roïdectomie totale, suivie d une irathérapie (3700 MBq) pour 21 d entre eux. Cette étude comprend 48 femmes et 12 hommes, l âge au moment de la prise en ch a rge isotopique va rie de 13 à 70 ans (88% des patients sont âgés de plus de 40ans). Le type histologique se répartit en 43 carcinomes pap i l l a i re s (P), 8 carcinomes vésiculaires bien différenciés (VBD), et 8 carcinomes vésiculaires moyennement diff é re n c i é s (VMD). Pour le patient (Cas 26), le type histologique n a pas été correctement précisé. Tous ces patients ont subi au moins un dosage de la Tg plus ou moins couplé au BI et au plus 4 dosages de Tg et 4 BI. Nous utilisons un dosage ra d i o - i m mu n o m é t ri q u e (IRMA) sensible de Tg de l ordre de 2ng/ml ; un taux de Tg < 1.6 ng/ml est jugé indétectable. Au cours de leur surve i l l a n c e, la re ch e rche d ex a m e n s couplés fournit 97 dosages de thyroglobuline : - 61 dosages de Tg réalisés après un sev rage hormonal de 4 à 5 semaines et couplés au BI dosages de Tg sous traitement fre i n ateur (taux de TSHus = 0,0l µu/ml). *** Résidents. **** Professeur agrégé.

2 16 N. BENRAÏS, A. ZEKRI, A. BIYI, A.DOUDOUH M. CAOUI. RESULTATS Patients Sexe Age Type TSHUS µu/ml Tg ng/ml Tg ng/ml Irathérapie B.I. Histologique «sevrage» «S.T «sevrage 1 F 40 P 80-4,8 - RT 2 «38 P «3 «38 VMD 50 - <1,6 + CB 4 «48 P 90 <1,6 <1,6 + «5 «60 VBD md 6 «31 P 100 <1,6 + C.B 7 M 40 P 100 <1,6 + CB 8 F 45 P 96 30, md 9 M 35 P 50 <1,6 3 + RT 10 F 13 P 100 <1,6 <1,6 + CB 11 «15 P 100 <1,6 <1,6 + «12 M 32 P RT 13 F 60 P 100 <1,6 <1,6 + CB 14 M 70 P 100 <1, RT 15 M 40 P 80 <1,6 3 + C.B 16 F 40 VBD RT 100 <1,6 < 1,6 + CB 17 «61 VMD md 18 «P RT 19 «60 VMD md 20 «32 P RT 21 «31 VBD RT 22 « md 23 «18 VMD , RT <1,6 + CB 24 F 43 P RT 25 «42 VBD md 26 F 40 VBD md <1,6 + CB 27 «47 P 74 <1,6 9,6 - RT 90 <1,6 < 1,6 + CB 28 «21 P 50 6, RT 29 M 15 P 50 <1,6 <1,6 + CB Médecine du Maghreb 1998 n 67

3 APPORT DU DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE 17 Patients Sexe Age Type TSHUS µu/ml Tg ng/ml Tg ng/ml Irathérapie B.I. Histologique «sevrage» «S.T «sevrage 30 «60 P 80 <1,6 <1,6 - RT 31 F 54 VMD md 32 «62 P 100 <1,6 7 - RT 33 «30 P 50 <1,6 <1,6 - «34 «37 P 50 <1,6 10 -» 35 «40 P md 36 «46 P 55 <1,6 <1,6 - RT 37 «42 P «38 «60 VBD md 39 «57 VBD 30 <1,6 14,6 - mlr 40 «50 P 50 <1, RT 41 «35 P «42 «34 P «43 «41 P 55 <1,6 < 1,6 - «44 M 35 P 100 <1, «45 F 50 p «46 «50 VMD md 47 «38 P RT 48 «46 P 60-2,8-49 «28 P 96-10,4 - «50 M 59 P «51 F 55 VMD md 52 «65 VBD «53 M 35 P RT 54 F 45 P «55 «41 p «56 «45 p md 57 M 34 p «58 F 53 VMD «59 M 56 p «60 F 49 p RT F = Féminin, M = Masculin, P = Papillaire, VBD = Vésiculaire bien différencié VMD=Vésiculaire moyennement différencié, RT = Reliquat Thyroïdien mlr = métastases loco-régionales, md = métastase à distance ST = sous traitement freinateur. - = avant irathérapie Irathérapie : + = après irathérapie

4 18 N. BENRAÏS, A. ZEKRI, A. BIYI, A.DOUDOUH M. CAOUI. COMMENTAIRES * Pour les 39 patients qui n ont subi qu une thyroïdectomie totale sans irat h é rap i e, nous constatons que 24 pat i e n t s ont des re l i q u ats thy roïdiens (RT) et 15 présentent des sites métastatiques à distance (md). - Pour les 24 patients présentant des R.T au BI : le dosage de la Tg sous traitement fre i n ateur (ST) s est av é r é i n s u ffisant à lui seul au diagnostic de tissu thy ro ï d i e n restant et ce dans 29% des cas comme le montre le t ableau qui suit, ce taux chute à 16% lorsque la Tg est dosée en défreination. ST SEVRAGE RT (BI) Tg indétectable Tg detéctable Pour 15 patients présentant des foye rs ectopiques de fixation au BI, le taux de Tg est toujours élevé (>200) en s ev rage pour 14 patients présentant des métastases à distance. Ce taux de Tg n est que modérément élevé sous tra i t e - ment fre i n ateur (cas 26-57). Le patient (cas 39) q u i présente des métastases ga n g l i o n n a i res, locorégionales a un taux de Tg faiblement élevé. * Les 21 patients traités par l iode 131 ; après totalisation chirurgicale : - 12 patients présentent une carte blanche (CB) isotopique avec un taux de Tg indétectabl e, réalisé en sev rage h o rmonal. Ce qui souligne l efficacité thérap e u t i q u e (61%). Le patient (cas 15) a un taux de Tg détectabl e mais faible malgré la CB isotopique. - 6 patients présentent des RT au BI : le taux de Tg indétect able sous traitement fre i n ateur s est élevé en sev rage (cas ). Pour les trois autres patients, la Tg est détectable même sous traitement freinateur (cas ). - 2 patients présentent des métastases fixantes au BI, p ro u vant l inefficacité thérapeutiques d une seule cure d iode 131 (cas 22-25). Pa rmi les 21 patients traités par l iode 131, 4 pat i e n t s (cas l ) ont bénéficié de dosage de Tg avant et après irathérapie, la chute du taux de Tg a prouvé l efficacité thérapeutique en particulier chez un patient (cas 26) qui présentait des métastases pulmonaires stérilisées par l i rat h é rapie comme l objectivent le taux de Tg indétectable, et la CB isotopique. En définitif, nous constatons et pour l ensemble des 60 patients étudiés que le taux de Tg est plus souvent plus élevé en sev rage que sous traitement frénateur et ce dans 64% des cas : le facteur multiplicatif passe de 1 à (cas 8), et ceci sans corrélation ni avec le taux de Tg ni avec le taux de TSHus ou le type histologique. Pour les patients présentant des RT au BI le dosage de la T g, réalisé même en sev rage chez 31 patients s est av é r é insuffisant à lui seul au diagnostic de RT et ce dans 4 cas ( ). Un taux de Tg indétectable avec une CB isotopique, sont témoins de l efficacité thérapeutique dans 61% des cas, ce qui permet un meilleur suivi de ces patients, et toute augmentation de Tg inciterait à la recherche de foyers iodofixants au BI. Si celui-ci est négatif malgré une fra n ch e augmentation du taux de Tg, loin de toute saturation iodée, il faudrait conclure à la présence de métastases non fixantes (non retrouvées dans cette étude). Pour les 17 patients présentant des métastases à distance, le taux de Tg est franchement élevé (>200ng/ml) dans 16 cas avec présence dans tous les cas de foye rs ectopiques de fixation au BI. Pour 3 patients présentant des sites métastatiques à distance, le dosage de Tg n a été significativement élevé qu après sevrage hormonal (cas ). Cette étude souligne l importance de réaliser le dosage de la Tg en défreination. Ce dosage doit être couplé au BI qui présente un intérêt de localisation, et lorsque les foye rs ectopiques sont iodofixants, l irathérapie s impose. STRATEGIE DE SURVEILLANCE A l issue de ce travail et malgré les discordances de dosage de la Tg sous traitement freinateur au en défreination il est des situations où le seul dosage de la Tg reste d une extrême utilité. En effet au service de médecine nu cl é a i re du CHU Ibn Sina et pour des patients part i c u l i e rs mais qui restent nombreux dans notre contexte marocain nous avons e s s ayé d adopter une conduite à tenir pratique de surve i l - lance qui semble la moins contraignante possible pour les

5 APPORT DU DOSAGE DE LA THYROGLOBULINE 19 patients suivants : - Pour les patients stérilisés à l iode 131 : c est à dire ayant une CB avec un taux de Tg indetectabl e. Le suivi peut être considérablement allégé par le seul dosage de la Tg sous traitement fre i n ateur tous les six mois. Le BI ne s e ra pratiqué que deux années après l irat h é rapie puis serait espacé tous les cinq années par la suite. Mais, en cas de signe d appel, la Tg est dosée en défreination et couplée au BI. - Pour les patients ayant un taux de Tg très élevé et qui ne p e u vent bénéficier d irat h é rap i e, un premier BI objectivant des foyers métastatiques. Il est inutile et voire dange reux de répéter les BI qui nécessitent un sev rage en hormones thyroïdiennes ce qui pourrait favoriser la croissance de ce cancer TSH dépendant! - Un certain nombre de nos patients ne peuvent malheureusement pas payer leur dose d irathérapie, leur suivi est assuré par le seul dosage de la Tg sous traitement. Le BI n est pratiqué qu au début pour localiser les éventuels foye rs iodofixants. Par la suite le BI ne sera prat i q u é qu en cas de signes d appel (élevation de la Tg, suspicion de localisation métastatique...) ou à l approche d un traitement à l iode 131. Depuis l utilisation en routine du dosage IRMA de la Tg, le nombre de BI a sensiblement diminué. CONCLUSION Le dosage de la thy rog l o bu l i n e, marqueur tumoral des C. D. C. T, est ap p a ru en pre m i è re intention comme marqueur de choix dans le suivi des C.D. C. T. traités. Notre étude montre qu il existe une perte notoire de sensibilité du d o s age de la Tg en l absence de sev rage hormonal et ce d autant plus qu il existe des RT ou des foye rs métastatiques. Une discordance entre balayage isotopique à l iode et le dosage de Tg est toujours possible rendant parfois nécessaire le couplage de ces deux examens dans le suivi à vie des C.D.C.T. Malgré ceci, le seul dosage de la Tg reste d une utilité non négligeable dans notre contexte marocain, où l iratherapie n est pas à la portée de l ensemble des patients. BIBLIOGRAPHIE 1 - R.MORNEX, M.C.FLEURYGOYON, B. RHUGUES. S u rveillance systématique des cancers thy roïdiens, diff é renciés tra i t é s. Annales d endocrinologie (Paris), 1983, 44, M.SCLLTUBERGER, P. FRAGU, C.PARMENTIER. Limites et indications du dosage de la thy rog l o buline chez les pat i e n t s suivis pour épithélioma différenciés de la thyroïde. Annales d endocrinologie (Paris). 1983, 44,