Demande de subvention

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1 Demande de subvention aide à l organisation d une manifestation sportive Conseil Régional Nord Pas de Calais - Picardie Direction des Sports Hôtel de Région 151 Avenue Hoover LILLE CEDEX

2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PORTEUR DE LA DEMANDE (ASSOCIATION, CLUB ) INTITULE... DATE DE CREATION.../.../... STATUT JURIDIQUE :... ADRESSE (Siège social)... CODE POSTAL VILLE.. TELEPHONE FAX N SIRET ADRESSE ADMINISTRATIVE Dans le cas où votre structure n a pas de n de SIRET, vous pouvez vous adresser à la Direction Régionale de l INSEE, afin d obtenir ce numéro en joignant un exemplaire des statuts et le récépissé de déclaration au Journal Officiel. Cette inscription est gratuite.... RESPONSABLES NOM, PRENOM ET ADRESSE COMPLETE DU PRESIDENT : E Mail :...@.. NOM, PRENOM ET ADRESSE COMPLETE DU TRESORIER :. ..@.. NOM, PRENOM ET ADRESSE COMPLETE DU SECRETAIRE DE L ASSOCIATION :. ..@.. NOM, PRENOM ET ADRESSE COMPLETE DE LA PERSONNE CHARGEE DU SUIVI DU DOSSIER :.

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4 RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA MANIFESTATION Intitulé exact de la manifestation : Date (s) :... Lieu (x) :... Manifestation inscrite au calendrier fédéral OUI NON Manifestation inscrite au calendrier international OUI NON Etape ou phase d une compétition OUI NON Si oui, préciser : laquelle :... les autres sites «étape» : lieux et dates de la finale :... Lister les compétitions de même rang dans la région... Nombre de participants attendus Nombre de participants MASCULINS Nombre de participantes FEMININES..OU..%..OU..% Catégories représentées : Participants : préciser le nom des clubs, villes ou pays inscrits : Bilan de l édition précédente (nombre de participants effectifs, vainqueur de la compétition, impact médiatique ) : N hésitez pas à joindre brochures, affiches, articles de presse TOUTES LES RUBRIQUES DOIVENT IMPERATIVEMENT ETRE RENSEIGNEES

5 DESCRIPTIF DE LA MANIFESTATION ET DE SON ORGANISATION : TOUTES LES RUBRIQUES DOIVENT IMPERATIVEMENT ETRE RENSEIGNEES

6 ACTIONS LIEES A LA DEMARCHE «DEVELOPPEMENT DURABLE» MISES EN PLACE DANS LA REALISATION DE L EVENEMENT L organisation d une manifestation sportive implique un impact plus ou moins important sur l environnement. Afin de limiter cet impact, vous informer sur les solutions possibles pour intégrer et respecter les notions de «Développement Durable» (qui englobe les axes sociaux, économiques et environnementaux) la Région vous propose les sites suivants : : Agence de l'environnement et de la Maîtrise de l'energie, le site généraliste sur la question : l outil en matière d environnement et d aménagement du territoire du Nord-Pas de Calais, animé par les élus de la Région et des 3 Parcs naturels régionaux : le site ADERE (Auto Diagnostic Environnemental pour les Responsable d Evénements), très utile pour évaluer l impact de son événement : le site de la Chambre Régionale Economique Sociale et Solidaire du Nord-Pas de Calais qui a pour mission de présenter, promouvoir l économie sociale et d en assurer le développement : le site de l Institut Régional du Bien-être, de la Médecine et du Sport : site du Comité Régional Olympique et Sportif du Nord-Pas de Calais *Des bénévoles travaillent-ils sur la manifestation? Si oui, combien et quel est leur profil (jeunes, demandeurs d emploi, étudiants, etc.) *Qu avez-vous mis en place en termes de Développement Durable dans le cadre de l organisation de la manifestation sportive pour laquelle vous sollicitez la Région? AVANT LA MANIFESTATION : PENDANT LA MANIFESTATION : APRES LA MANIFESTATION : TOUTES LES RUBRIQUES DOIVENT IMPERATIVEMENT ETRE RENSEIGNEES

7 REGION NORD PAS DE CALAIS - PICARDIE DIRECTION DES SPORTS PIECES POUR L EXAMEN D UN DOSSIER PAR LA COMMISSION «JEUNESSE ET SPORTS» A fournir Lettre de demande mentionnant le montant de la subvention demandée signée par le (ou la) président(e) de l association Statuts de l association datés et signés Pièces justificatives pour toutes modifications des statuts Liste des membres du Conseil d Administration ou du Bureau Récépissé de déclaration en Préfecture Extrait de parution au Journal Officiel Fiche «Situation au répertoire SIRENE» émanant de l'insee Budget réalisé (bilan en recettes et dépenses) de l édition précédente signé par le (la) Président(e), faisant apparaître clairement les différentes subventions octroyées auprès des collectivités publiques, des partenaires privés, les autofinancements, participations fédérales et recettes Budget Prévisionnel : Equilibré en Recettes et en Dépenses, faisant apparaître clairement les différentes subventions sollicitées auprès des collectivités publiques, les participations détaillées des partenaires privés ainsi qu éventuellement les autofinancements, participations fédérales et recettes prévues (ex : billetterie). Il devra être signé (en original) par le (la) Président(e) de l association. R.I.B. ou R.I.P Numéro de SIRET Dans le cas où votre structure n a pas de n de SIRET, vous pouvez vous adresser à la Direction Régionale de l INSEE, afin d obtenir ce numéro en joignant un exemplaire des statuts et le récépissé de déclaration au Journal Officiel. Cette inscription est gratuite