Conduite à tenir devant une élévation de la GammaGT. Dr Jérôme Boursier Service d Hépato6agstroentérologie, CHU Angers

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1 Conduite à tenir devant une élévation de la GammaGT Dr Jérôme Boursier Service d Hépato6agstroentérologie, CHU Angers 14 janvier 2016

2 Définitions Bilan hépatique ASAT ALAT GammaGT PAL Bilirubine TP Cytolyse Cholestase Ictère Gravité

3 Définitions Bilan hépatique ASAT ALAT GammaGT PAL Bilirubine TP Élévation isolée de la GammaGT

4 Qu est ce que la GammaGT? Glycoprotéine liée aux membranes cellulaires. Principalement trouvée des les membranes des cellules ayant une activité importante de sécrétion ou d absorption. Présente surtout dans : rein, pancréas, foie, intestin, prostate Co-activateur du cycle du gamma-glutamyl qui permet la synthèse du glutathion, une molécule antioxydante impliquée dans la détoxification des radicaux libres et des xénobiotiques.

5 Elévation isolée des GammaGT 1/ Quelle est la cause? 2/ Quel est le retentissement? 3/ Quel traitement?

6 GammaGT et foie Très sensible pour maladie du foie (>90%), mais très peu spécifique. Augmentation de la gammagt en cas de pancréatite aigue, d infarctus du myocarde Valeur normale 80 UI/l (homme), 50 UI/l (femme). GammaGT >80 UI/l chez 6% des hommes. GammaGT >100 UI/l chez 4% des hommes.

7 Facteurs de variation de la GammaGT Facteur de variation Variation pré-analytiques et analytiques : - Garrot - Anticoagulants - Médicaments - Analytiques Variations biologiques : Age : - Nouveaux nés - Homme > 45 ans, femme >55 ans - Grossesse Sexe : homme par rapport à femme Surcharge pondérale : - de 40 kg hommes - de 40 kg femme Xénobiotiques : - Alcool - Médicaments - Café - Facteurs éthniques (Maghreb, proche Orient) Variation observée +20% après 10 minutes de pose Citrate oxalate: -10 à 15% Doxépine : -19% 2 à 5% 6 à 10 fois valeurs adultes +20 à 100% par apport à ans -25% % selon l âge +140% +40% 1 à 20x les valeurs physiologiques Jusqu à 400% -15 à 25% chez les grand consommateurs -20 à -30% par rapport à la France

8 GGT Confirmée par 2 examens à 2-3 mois d intervalle PAL Conduite à tenir devant une cholestase

9 Conduite à tenir devant une cholestase Cholestase ( GGT et PAL) Contexte clinique Echographie hépatique Extra-hépatique : obstacle? Scanner, bili-irm Echoendoscopie +/- CPRE Intra-hépatique Bilan spécialisé, biopsie hépatique Lithiase biliaire Tumeur pancréatique Autres Médicaments CSP, CBP Maladie de surcharge Infiltration tumorale Rejet chronique, GVH Autres

10 GGT Confirmée par 2 examens à 2-3 mois d intervalle PAL N PAL ALAT Conduite à tenir Devant une cholestase Conduite à tenir Devant une cytolyse

11 Conduite à tenir devant une cytolyse chronique Toxiques : alcool, médicaments, hépatotoxiques Hépatites virales chroniques : B (Ag Hbs), C (sérologie) Hémochromatose (CS transferrine) Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) : Obésité, HTA, dyslipidémie, diabète Médecin généraliste Hépatologue Biopsie hépatique Autres : - Cholestase : cirrhose biliaire primitive (Ac anti-m2), cholangite sclérosante primitive - Hépatite auto-immune (IgG, Ac anti-nucléaires / muscle lisse / reticulum endoplasmique) - Rares

12 GGT Confirmée par 2 examens à 2-3 mois d intervalle PAL N PAL ALAT N ALAT Elevation isolée de la GammaGT Alcoolisme chronique Médicaments, toxiques Obésité/HyperTG/diabète (NAFLD) Malnutrition Pathologie thyroïdienne Cholestase débutante Inexpliquées (5%) Conduite à tenir Devant une cytolyse Conduite à tenir Devant une cholestase

13 GammaGT et alcoolisme Expression inductible par l éthanol. Pas d augmentation de la gammagt après une consommation aigue massive d alcool chez les sujets sains. L élévation de la GGT est peu sensible pour le diagnostic d alcoolisme chronique. 1/3 des buveurs excessifs ont une gammagt normale. Faible corrélation entre la quantité d alcool consommé et l activité de la gammagt. A l arrêt de la consommation d alcool, la gammagt se normalise en 2 à 5 semaines.

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15 Elévation isolée des GammaGT 1/ Quelle est la cause? 2/ Quel est le retentissement? 3/ Quel traitement?

16 Elévation isolée des GammaGT Le plus souvent bénin Mais aussi :

17 Prise en charge des hépatopathies chroniques Fibrotic Liver Disease Surveillance F0 F1 F2 F3 F4 Hemorrhage Liver Failure Cancer Traitement Traitement + dépistage

18 GGT Confirmée par 2 examens à 2-3 mois d intervalle PAL N PAL ALAT N ALAT Elevation isolée de la GammaGT Alcoolisme chronique Médicaments, toxiques Obésité/HyperTG/diabète (NAFLD) Malnutrition Pathologie thyroïdienne Cholestase débutante Inexpliquées (5%) Conduite à tenir Devant une cytolyse Conduite à tenir Devant une cholestase

19 Histoire naturelle de la NAFLD Pop. générale: 6-30% Stéatose 20% Pop. générale: 3-5% NASH Fibrose F0/1 3% 11% NASH Fibrose avancée F3 38% From Singh, Clin Gastroenterol Hepatol 2015 Cirrhose

20 Tests non invasifs de fibrose Tests sanguins Fibroscan

21 CEDEMAF CHU Angers (CEntre de DEpistage des MAladies du Foie) Tel :

22 Anomalies du bilan biologique hépatique Cytolyse Cholestase isolée GGT Fréquence Alcool +/- 10% Médicaments +++ NAFLD +/- 20% Hépatite virales chroniques +/- 0,7% Hémochromatose 1 / 300 CBP, CSP débutant 20 / Hépatite autoimmunes +/- 15 / Maladie de surcharge Rare Infiltration tumorale

23 Elévation de la GammaGT Le plus souvent bénin Signes d alarmes - Cytolyse associée - Suspicion de cirrhose Signes cliniques TP <85% Plaquettes <150 G/L Bloc béta-gamma à l EPP Echographie hépatique: foie dysmorphique

24 NAFLD Fibrosis Score 7 variables : (Age * 0,037) + (BMI * 0,094) + (IFG/diabète * 1,13) + (ASAT/ ALAT) * 0,99 (Plaquettes * 0,013) - (Albumine * 0,66) - 1,675 Angulo, Hepatology 2007

25 NAFLD Fibrosis Score 7 variables : (Age * 0,037) + (BMI * 0,094) + (IFG/diabète * 1,13) + (ASAT/ ALAT) * 0,99 - (Plaquettes * 0,013) - (Albumine * 0,66) - 1,675 Angulo, Hepatology 2007

26 Rate of patients (%) NAFLD Fibrosis Score % 50-80% Septal fibrosis F3-4 F0-2 fibrosis xxx xxx Catégorie 4-1,455< Grey zone >0,676 Boursier, Expert Opin Med Diagn 2012

27 Elévation isolée des GammaGT 1/ Quelle est la cause? 2/ Quel est le retentissement? - Signe d alarme - Test sanguin de fibrose 3/ Quel traitement?

28 GGT Confirmée par 2 examens à 2-3 mois d intervalle PAL N PAL ALAT N Elevation isolée de la GammaGT Alcoolisme chronique Médicaments, toxiques Obésité/HyperTG/diabète (NAFLD) Malnutrition Pathologie thyroïdienne Cholestase débutante Inexpliquées (5%) ALAT Conduite à tenir Devant une cytolyse Conduite à tenir Devant une cholestase Evaluation de la fibrose Signe d alarme => Consultation spécialisée

29 Back up

30 Augmentation isolée de la gammagt Causes d augmentation isolée de la gammagt Maladie hépatobiliaire Maladie pancréatique Alcool Médicaments (spécialement inducteurs enzymatiques) Affection non-hépatobiliaire avec atteinte hépatique - Anorexie mentale - Myotonie dystrophique - Syndrome de Guilain-Barré - Hyperthyroïdisme - Obésité-hyperlipidémie / diabète (NAFLD) - Porphyrie cutanée tardive - Post-infarctus myocardique Maladie neurologique Affection maligne/radiothérapie Sources: Hépatologie clinique, 2 e Edition

31 Classification des cholestases intra-hépatiques Classification des cholestases intra-hépatiques Hépatites Infection systémiques (endotoxines, cytokines) - Virales (A, B, C, EBV, CMV) Nutrition parentérale totale - Auto-immunes Cholestase intrahépatique post-opératoire - Alcooliques Cholestase gravidique - Médicaments et hormones Cholestase intrahépatique récurrente bégnine Maladies des voies biliaires intra-hépatiques (cf tableau) Syndrome cholestatiques infantiles Infiltration hépatiques maladies de surcharge - Lymphome - Maladie de Wilson - Hémochromatose - Amylose - Mastocytose systémique - Drépanocytose - Syndrome hyperéosinophilique idiopathique - Protoporphyrie Sources: Hépatologie clinique, 2 e Edition

32 Maladies des voies biliaires intra-hépatiques Maladies des voies biliaires intra-hépatiques Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante primitive SIDA Sarcoïdose Cholangite auto-immune Maladie du greffon contre l hôte Rejet d allogreffe hépatique Médicaments Lymphone Hystiocytose X Syndrome de Behcet Formes de l enfant Ductopénie idiopathique Sources: Hépatologie clinique, 2 e Edition