SEMINAIRES IRIS METRORRAGIES EN URGENCE METRORRAGIES EN URGENCE. Fillette de 0 à 11 ans (prépubère( prépubère)

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1 METRORRAGIES EN URGENCE METRORRAGIES EN URGENCE Fillette de 0 à 11 ans (prépubère( prépubère) Femme en âge de reproduction ( de 12 à 55 ans) Femme ménopausée 1

2 Causes de métrorragies chez fillette prépubère Puberté précoce (74 %) Infection (6 %), cancer Traumatique (8 %) Abus sexuel cer (10 %) Contexte psychologique très difficile Recours direct à spécialiste gynécologue (ou pédiatre) Causes de métrorragies chez femme en période de reproduction ( 12 ans 55 ans) HCG positif HCG négatif 1. Interroger sur sa vie sexuelle l adolescente ou la femme quand elle est seule 2. Face à des métrorragies et/ ou douleurs abdominales basses, faire un test de grossesse chez toute femme entre 12 et 50 ans 3. Si testpack +, faire dosage HCG et progestérone sanguin 2

3 Causes de métrorragies chez femme en période de reproduction ( 12 ans 55 ans) HCG positif Menace de fausse couche Fausse couche PUL = suspicion de GEU GEU HCG négatif Traumatique Infectieux Troubles cycle Coagulopathies, sintrom, HBPM Pilule, IUD, implant Fibromes, polypes, kystes ovariens Cancers Origine non gynéco (cystite hémorragique) Causes de métrorragies chez femme en période de reproduction (> 12 ans 55 ans) HCG positif Menace de fausse couche Fausse couche PUL = suspicion de GEU GEU Urgences - vitales - avec répercussions sur fertilité - psychologiques HCG négatif Traumatique Infectieu fectieux Troubles cycle Coagulopathies, sintrom, HBPM Pilule, IUD, implant Fibromes, polypes, kystes ovariens Cancers Origine non gynéco (cystite hémorragique) 3

4 Métrorragies et HCG + 1 problème: quid du suivi prénatal des patientes qui viennent aux urgences? Où est leur grossesse? Peu de consultations prénatales très précoces 3 échographies remboursées par INAMI: 12, 20, et 32 sem Donc peu de patientes connaissent la localisation de leur grossesse quand elles arrivent aux urgences à 6-86 sem Métrorragies et HCG + 2 problème: quand peut-on voir la grossesse? Grossesse strictement normale et date DR connue Ssi utilisation échographie voie vaginale Sac visible à 4 sem 3 jours DR = mm Embryon visible à +/- 6 sem DR = mm HCG > mui/ml et voie vaginale: sac visible HCG > 6500 mui/ml et voie abdominale: sac visible 4

5 Echographie de la grossesse normale débutante 5

6 6

7 7

8 8

9 Echographie de la grossesse débutante pathologique Grossesse non évolutive Fausse couche incomplète Fausse couche complète Grossesse extrautérine Pregnancy of unknown location (PUL) 9

10 %#""& "'(!" # $ 10

11 %#""&"'( D+ abd et testpack+ GEU 11

12 D+ abd et HCG + ) GEU 12

13 Métrorragies et HCG + Grossesse évolutive +/- menacée Grossesse non évolutive pas encore expulsée Fausse couche en cours Grossesse extra-utérine rompue ou pas Diagnostic (souvent difficile) ) par échographie vaginale MAIS, Grossesse de localisation indéterminée = PUL +++ Métrorragies et HCG + Grossesse de localisation indéterminée = PUL Grossesse évolutive trop jeune que pour être visible Grossesse déjà expulsée Grossesse extrautérine non visible ou non vue Diagnostic à oser poser Diagnostic par dosages HCG et progestérone répétés à X h, et par échographie répétée à X H 13

14 GEU: diagnostic Dosages ßHCG un seul dosage peu utile évolution à suivre temps de doublement ßHCG grossesse normale = 48 h Dosage progestérone un seul dosage déjà indicatif progestérone < 5 ng/ml très suggestif d une grossesse anormale progestérone > 252 ng/ml très suggestif d une grossesse normale progestérone entre 5 et 25 ng/ml : grossesse nle ou anormale PUL et dosages Prog (ng/l) < 6.25 HCG (mui( mui/ml) > 25 devenir 90 % resolving pregnancies à faire DHPL à 7 j > % GEU DHPL à 2 j > < % grossesses normales Refaire écho quand HCG > 1000 > > % GEU Écho ASAP + laparoscopie 14

15 ) & * Grossesse tubaire 15

16 ) ' Pièges de l échographie grossesse débutante Dans les GEU, les métrorragies miment un sac gestationnel = pseudo-sac sac Dans les procréations médicalement assistées, on voit parfois des grossesses gemellaires hétéro-topiques topiques = 1 intra + 1 GEU 16

17 19/01 19/01 HCG = 972 le 12/01; 1936 le 14/01; 1828 le 17/01 14/01 19/01 14/01 ) HCG = 972 le 12/01; 1936 le 14/01; 1828 le 17/01 17

18 GEU: facteurs de risque ATCD salpingite ATCD GEU ATCD chirurgie tubaire IUD Induction ovulation IVF Tabac DES (diéthylstilbestrol( diéthylstilbestrol) Métrorragies et HCG + : en pratique Urgence vitale (hypovolémie- choc) Pas urgence vitale Appel gynéco urgent Monitorage Voie entrée, gestion hypovolémie Préop,, groupe, rhésus, cross Transfert salle op avec gynéco Appel gynéco HCG et prog sériques Évaluations des pertes (> ou < menstruations nles) = GEU rompue = ou FC hémorragique 18

19 Métrorragies et HCG +: gynéco indisponible +++ (1) Fausse couche Diagnostic de grossesse non évolutive parfois posé en consultation avec choix laissé à la patiente Traitement chirurgical par curetage Traitement médical par prostaglandines, méthergin. Patientes peuvent arriver aux urgences surprises par saignement plus abondant que prévu, quand choisissent traitement méd. Si paramètres bons et saignement modéré et accord patiente: Traitement: cytotec, methergin, exacyl, syntocinon Retour chez gynéco h plus tard Métrorragies et HCG +: gynéco indisponible +++ (2) Patiente sort de chez son gynéco Si a eu une échographie endovaginale avec visualisation de l embryon (ou de la grossesse) Et si tout allait bien Et si pertes sang minimes aux urgences Et si paramètres bons aux urgences Retour à domicile OK RV à prendre chez gynéco si problème persiste 19

20 Métrorragies et HCG + Grossesse extrautérine Aucun paramètre clinique ne permet d exclure le diagnostic Ni quantité sang perdue Ni couleur sang Ni présence de douleur. Un paramètre clinique doit amener à y penser toujours, Le choc hypovolémique Donc, tous les cas doivent être vus par gynéco endéans les 12 heures (si paramètres anormaux: sans délai) Retard règles, D+, HCG +, sang Biologie Échographie 3/10 12h: hcg = 508 prog = /10 URG: hematomètre douglas- 7/10 22h: hcg= = 1643 prog = /10 URG: sac gest 14 mm embryon non vu 10/10 17h: hcg = 3236 prog = /10 : pas echo 20

21 Retard règles, D+, HCG +, sang Biologie 3/10 12h: hcg = 508 prog = /10 22h: hcg= = 1643 prog = /10 17h: hcg = 3236 prog = /10 : pas dosages 10/10 : pas echo 16/10 ECHO: GIU VV 2.1 mm Retard règles, D+, HCG +, sang Biologie 3/10 12h: hcg = 508 prog = /10 22h: hcg= = 1643 prog = 19.6 Échographie 3/10 URG: hematomètre douglas- 7/10 URG: sac gest 14 mm embryon non vu Échographie 3/10 URG: hematomètre douglas- 7/10 URG: sac gest 14 mm embryon non vu 10/10 17h: hcg = 3236 prog = /10 : pas dosages 18/10: pas dosages 20/10 19h: hcg: : prog: nd 23/10 20h: hcg prog = /10 : pas echo 16/10 ECHO: GIU VV 2.1 mm 18/10 ECHO: sac IU; douglas + non vu 20/10 URG: pas echo 23/10 URG: pas de GIU, endo 15 mm; douglas liq

22 GIU / pseudosac? 12 mm 2.1 mm 19*7 mm Causes de métrorragies chez femme en période de reproduction ( 12 ans 55 ans) HCG positif Menace de fausse couche Fausse couche Suspicion de GEU = PUL GEU HCG négatif Traumatique Infectieu fectieux Troubles cycle Coagulopathies, sintrom,, HBPM Pilule, IUD, implant Fibromes, polypes, kystes ovariens Cancers Origine non gynéco (cystite hémorragique) 22

23 Causes de métrorragies chez femme en période de reproduction (12 ans 55 ans): HCG neg Adolescentes ans 75 % origine fonctionnelle 19 % anomalie coagulation ou plaquettes trauma, 1 rapports sexuels, infections (PID), prise erronée pilule Interrogatoire complet Hémato, coag,, CRP troubles thyroidiens,, cancers cers A voir +++ le jour même par gynéco si trauma hémorragique ou suspicion de PID Sinon, prescription de duphaston 1 co/j du 10 au 25 jour cycle ou pilule et voir gynéco endéans la semaine. Causes de métrorragies chez femme en période de reproduction (> 12 ans 55 ans): HCG nég Femmes ans Traumatique Infectieu fectieux Troubles cycle Coagulopathies, sintrom,, HBPM Pilule, IUD, implant Fibromes, polypes, kystes ovariens Cancers Origine non gynéco (cystite hémorragique) 23

24 Causes de métrorragies chez femme ménopausée ( ou > 55 ans) sintrom,, HBPM Traitement hormonal de substitution ( THS) Fibromes, polypes, kystes ovariens Cancers Origine non gynéco (cystite hémorragique) Causes de métrorragies chez femme en période de reproduction (> 12 ans 55 ans): HCG nég Femmes ans Si associé à pyrexie: exclure PID: : faire hémato-crp et appel gynéco Si associé à douleurs abd.: exclure PID, torsion kyste annexiel: appel gynéco Sinon L urgence est liée à la quantité du saignement: à garder Déchirure hyménéale, coagulopathie inconnue, traitement anticoagulant déséquilibré, fibromes, cancers.. La gravité est souvent liée à l absence de suivi régulier chez gynéco : à référer ( ou à garder) 24

25 Causes de métrorragies chez femme en période de reproduction (> 55 ans): HCG nég Femmes > 55 ans Exclure cystite hémorragique: prélèvement urines Sinon L urgence est liée à la quantité du saignement: à hospitaliser traitement anticoagulant déséquilibré, fibromes, cancers.. La gravité est souvent liée à l absence de suivi régulier chez gynéco : à référer ++ ( ou à garder) Métrorragies en urgences: CAT? Âge? 0 11 ans ans > 55 ans Appel gynéco!!! Faire HCG urinaire voir + Appel gynéco!!! _ voir 25

26 Métrorragies en urgences: CAT Métro ans HCG - Gynéco là et disponible gynéco pas là ou indisponible Appel gynéco pyrexie? D+ abd? Hh? + Appel gynéco!!! Métrorragies en urgences: CAT Métro > 55 ans _ exacyl fer RAD RV GYNECO dans 2-3 j Gynéco là et disponible gynéco pas là ou indisponible Appel gynéco pyrexie? D+ abd? Hh? DEG + Appel gynéco!!! _ exacyl fer RAD RV GYNECO dans 2-3 j A garder 26

27 1. Grossesse extra-utérine rompue Clinique % perte sanguine < 10 % % % > 40 % HCG Echo: : liquide dans douglas SOP Si homme 70 Kg < 500 ml ml ml > 2000 ml Éléments cliniques Hypotension posturale/ periph perfus./ NL RC & TA perfus. Periph.. / tachycardie / TA normale Vasoconstrict. periph.. prof./ hypotension / tachycardie Tension imprenable / signs of end organ failure 27