FCS précoces Quel Bilan? Florence Bretelle Hôpital Nord Marseille

Transcription

1 FCS précoces Quel Bilan? Florence Bretelle Hôpital Nord Marseille

2 De quoi parlons nous??? Perte fœtale à répétition avant 10 sa Mais certaines études Pertes Fœtales avant 20 sa ou moins de 500g = FCS précoce Environ 2-5% (plus de 3 PF avant 28 sa)

3 Attention.

4 FCS : Le seuil Une Deux Trois FCS??? Pas de règle stricte : dépend du contexte, ATCD AGE Jaslow Fert Sterility 2010

5 Nombre de fausses couches antérieures Âge Pourcentage de succès d une grossesse ultérieure en fonction de l âge de la femme et du nombre de fausses Brigham Hum Reprod 1999

6 BILAN Général ATCD Obstétricaux Recherche de Thrombophilie

7 Bilan général (Age, OPK, Diabète, Thyroïde..) Bilan Nutritionnel? Régime Riche : en lipides (OR 2 ; IC ) en légumes verts (OR 0.6 IC 95% ) en fruits (OR 0.3 IC 95% ) Café (OR 1.9 ; IC 95% ) > de 5 verres alcool par semaine (OR 3.7 IC 95 % ) Plus de 10 cigarettes/j (OR 1.4 ; IC 95% 1-2.1) Mode de vie (stress, w ) Toxique

8 Etiologie UTERUS 18 % FCS ACardiolipine LAC 18 % Caryotypes 4% V Leiden 7 % TSH Glycémie 7 % 1 % Jaslow Fertility Sterility 2010

9 Etiologie FCS IDIOPATIQUE 55 %

10 Quelque soit le nombre de FCS le risque est le même % Témoins APL Infections PRL PC PS ATIII Homocystéine F II mutation Jaslow Fertility Sterility 2010

11 Morphologie Utérine (DES, cloison ) FCS prévalence 15 à 18 % vs 5 à 7% population générale Syndrome Asherman : taux de fcs 15-30% Hystéroscopie et Echographie pelvienne 3 D Hysterosalpingographie Garcia Eur J Obstet Gynecol 2002

12 Synéchies

13 Traitement des anomalies Mullériennes

14

15 Contexte clinique Examen de 1 ère intention Examen de 2 ème intention Examens non recommandés En dehors de la grossesse si 3 FCS avant 10 sa Examen Clinique Mode de vie ACL TCA avec recherche d ACC NFS Homocystéinémie RPCA FV Leiden FII G20210A Hystéroscopie HSG ou Si ACL et ACC négatifs : antiβ2gpi Si hyperhomocystéinémie : MTHFR 677T AT PC PS Caryotype Parentaux Cs Génétique HAS 2003

16 ACL et Lupus anticoagulant OUI mais les autres??? Certains apl sont corrélés aux pertes fœtales Anti PE phosphatidyléthanolamine (OR: 6.0, IC 95% , p = ), Anti-beta2-glycoprotein I (OR 4.4, IC 95% , p = ) Anti-annexine V (OR 3.2 ; IC 95% , p = 0.015) Pas en Routine

17 ACAN ou pas ACAN? Augmentation des Pertes Foetales chez les patientes Lupiques si Anticorps antiphospholipides: apl (OR 4.8; 95% IC ) anticorps anticardiolipine (OR 20.0; 95% IC 1.3 à 97.0) 29% vs 14% 20 % vs 14% Cowchock 1986 Maier FS 1996

18 Les autres examens utiles Glycémie à jeun TSH us NFS plaquettes FSH insuffisance ovarienne débutante

19 Les examens «inutiles» systématiquement LH Prolactine Androstedione, testosterone, DHA Biopsie endométriale Anticorps antithyroidiens.

20 Bilan du conjoint? Caryotype Age Belloc Reprod Biomed Online 2008

21 Un bilan d accord mais pour quel traitement?

22 Traitement des anomalies Cloisons Métroplastie des hypoplasies- DES Utérus Arqués Fibrome Polypes Mullériennes Jurkovic 1995

23 Traitement Immunothérapie Pas d efficacité de l immunothérapie dans les FCS 7 études (n=470 patientes) Poter Cochrane DataBase

24 Traitement : Vitamines Pas d effets des supplémentations sur le risque de FCS Cochrane DataBase Rumbold 2005

25 Traitement hormonal HCG Thyroxine Progestérone Pas d efficacité formelle prouvée Prolactine-Bromocriptine SOPK-metformine

26 Cocooning Cocooning 44 patientes Suivi classique 9 patientes Grossesse évolutive 86 % 33 % Rai 2006 et Liddel 1991, NP IV

27 SAPL : Quel traitement? Ray 2006

28 Intérêt du Traitement > 2 pertes foetales à bilan normal 2 études 189 PATIENTES Pas de différence (AA et HBPM) Pertes fœtales avant 22 sa Kaandorp Cochrane Data Base 2009

29 Nouveautés 2010 ALIFE study SPIN study

30 Résultats Pas d efficacité de l aspirine ni des HBPM, voire effet délétère

31 FCS INEXPLIQUEES : ETUDE PREFIX Dr Elisabeth Pasquier Marseille AP-HM co-investigateur Pr Bretelle et Dr C Chau Hôpital de Jour NORD : tél : CIC Dr LESAVRE tel : Essai randomisé multicentrique: enoxaparine 40mg versus placebo

32 Anomalie thrombotique et PVG où est le problème? Kujovich AOG 2004

33 Thrombophilie et PVG le lien ATCD (Terme, récidive et type des accidents) Contexte, association de FDR Déficit combiné Brenner Thromb Haemostasis 1999 Younis BJOG 2000

34 Conclusion Bilan > 2 FCS Caractérisation du type de FCS pour adapter le bilan Essais thérapeutiques RPC