18ème Congrès du CREUF Périgueux 4 ET 5 OCTOBRE 2012

Transcription

1 18ème Congrès du CREUF Périgueux 4 ET 5 OCTOBRE 2012

2 Absence de mesure du résidu gastrique et risque de pneumopathie nosocomiale chez les patients sous ventilation mécanique et nutrition entérale. Essai de non infériorité randomisé multicentrique NUTRIREA 1 J. Reignier, E. Mercier, A. Le Gouge, T. Boulain, A. Desachy, F. Bellec, M. Clavel, J.-P. Frat, G. Plantefève, J.-P. Quenot, J.B. Lascarrou pour le réseau CRICS Angoulême Argenteuil Dijon La Roche sur Yon Limoges Montauban Orléans Poitiers Tours

3 INTRODUCTION Nutrition entérale précoce = traitement de base du patient ventilé 1/ Limiter les pertes à la phase de catabolisme 2/ Donner les apports suffisants à la phase de reconstruction Voie entérale recommandée: 1/ Meilleure préservation des muqueuses digestives 2/ Moindre taux de translocations bactériennes 3/ Réduction des infections secondaires La majorité des patients va présenter une intolérance digestive Les résidus gastriques: mesure phare de la surveillance de la nutrition entérale.

4 Intolérance Digestive Hypokinésie antrale Vidange gastrique retardée Augmentation du volume gastrique résiduel («Résidu gastrique») Reflux gastro-oesophagien Vomissement et/ou inhalation Intolérance digestive à la nutrition entérale = risque accrue de PAVM. Pneumopathie associée à la ventilation mécanique (PAVM)

5 La validité de la mesure du résidu gastrique est contestée Technique non standardisée Pas de «valeur normale». Efficacité? Diminution des apports nutritionnels

6 Objectif Principal Vérifier que les taux de patients présentant au moins une pneumopathie associée à la ventilation mécanique (PAVM) sont équivalents que l on surveille ou non le résidu gastrique.

7 ETUDE NUTRIREA 1 Essai d'équivalence randomisé multicentrique réalisé en ouvert dans 9 centres du réseau CRICS. Groupe sans résidu Groupe avec résidu Régurgitations et vomissements significatifs Monitoring RGV / 6hrs Régurgitations et vomissements significatifs Suivi du patient jusqu à l extubation et statut du patient à J28 et J90

8 Critères d inclusion Patient âgé de plus de 18 ans Sous ventilation mécanique invasive (VM). Durée prévisible de VM de plus de 48 heures. Nourri par sonde gastrique dans les 36 heures suivant l intubation. Note d information transmise au patient ou à un proche.

9 Critères d exclusion Décubitus ventral au moment de l inclusion. Chirurgie digestive récente (< à 1 mois) Antécédents de gastrectomie, oesophagectomie, duodéno-pancréatectomie. Présence de gastrotomie ou jéjunostomie. Hémorragie digestive active. Moribond. Incapable majeur (sous tutelle, curatelle) Contre-indication à l administration de prokinétique (hypersensibilité au métoclopramide ou à l érythromycine, troubles du rythme cardiaque à type d allongement de QT ou de torsades de pointes, )

10 Protocole de nutrition entérale (1) Début le plus précoce possible après l intubation(<36h) Soluté: iso-osmotique, isocalorique et normoprotidique pendant la première semaine, puis laissés libre cours au choix du praticien. Apports complémentaires d eau par voie entérale limités pendant la 1ère semaine de l étude. Sonde gastrique siliconée de calibre 14 French Installation du patient proclive entre 30 et 45.

11 Protocole de nutrition entérale (2) Objectifs caloriques: fonction du poids kcal/kg/j, pendant la phase aigue (limitée à 7 jours maximum) puis ml/kg/j. Chez l obèse (BMI> 30) : limité au poids théorique du patient pour un BMI à 30. Alimentation : prescrite en débit (ml/heure) débutée d emblée au débit prescrit. débit continu.

12 RESULTATS 1796 screenés 1344 non éligibles 452 patients randomisés 222 patients dans le groupe VGR+ 230 patients dans le groupe VGR- 3 patients ont refusé de poursuivre 222 patients VGR+ inclus dans l analyse(itt) 227 patients VGRinclus dans l analyse(itt)

13 Caractéristiques démographiques des patients VGR + (n=222) VGR - (n=227) Age (années) 62 ± ± 15 Genre (homme/femme) 156/66 159/68 McCabe, n (%) (0) maladie mortelle=0 150 (67.5) 132 (58.1) (1) Maladie mortelles dans les 5 ans 66 (29.7) 82 (36.1) (2) Maladie mortelles dans les 1 an 6 (2.7) 13 (5.7) Pathologies chroniques, n (%) 66 (29.7) 85 (37.4) Poids(kg) 79± ±19.7 IMC (kg/m2) (mean+/- SD) 27.8± ±6.5 IGS II 51±16 49±17 SOFA 8±3 8±4 Diagnostic à l admission en réa, n (%) Arrêt cardiaque 16 (7.2) 14 (6.1) Défaillance cardiaque aiguë 16 (7.2) 7 (3) Défaillance neurologique centrale 40 (18) 27 (11.8) aiguë Défaillance respiratoire aiguë 101 (45.5) 116 (51.5) Sepsis 22 (9.9) 33 (14.5) Autre motif 27 (12.1) 30 (13.2) Diabetique, n (%) 48 (21.6) 42 (18.5) Traitements, n (%) Drogues vaso-actives 124 (55.8) 115 (50.6) Sédation 192 (86.4) 188 (82.8) Dialyse 12 (5.4) 8 (3.5)

14 N patients Critère de jugement principal: Taux de patients avec PAVM 15.8% 16.7% PAVM PAS DE PAVM VGR PAS DE VGR Différence entre les groupes: 0.9% IC à 90% (-4.8%; 6.7%)

15 Mortalité Mortalité hospitalière J28: VGR + (n=222): 27.5% VGR - (n=227): 27.8% J90: VGR + (n=222): 34.2% VGR - (n=227): 36.3%

16 % Evolution du % de patients ayant atteint l'objectif calorique à chaque temps de suivi RR 0.57 IC 90 ( J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J19 J20 J21 J22 J23 J24 J25 J26 J27 J28 Effectif : Jours VGR + Avec surveillance du résidu Sans surveillance du résidu VGR - VGR - Les patients du groupe VGR atteignent plus souvent les objectifs caloriques que ceux du groupe VGR + 16

17 Vomissements N patients 27% 39.6% 39.6% Au moins 1 vomissement Pas de vomissement VGR PAS DE VGR Différence entre les groupes: 12.6% (IC à 90% (5.4% ; 19.9%).

18 Prokinétique (érythromycine) 39.2% 62.6% Différence entre les groupes: -23.4% (IC à 90% (-31% ; -15.9%)

19 Conclusion L absence de surveillance du volume gastrique résiduel n est pas associée à un risque accru de PAVM. La surveillance du résidu gastrique prévient les vomissements au prix d une consommation accrue de prokinétique et d une réduction des apports nutritionnels. La surveillance systématique du volume gastrique résiduel peut être retirée des recommandations et des protocoles de nutrition entérale chez le patient ventilé.

20 RETENTISSEMENT DANS NOTRE SERVICE Nutrition débutée au plus haut débit Utilisation de l arbre décisionnel

21 v Libre de prescrire de la parentérale au delà de 24h d arrêt de la nutrition ARBRE DECISIONNEL ATTENTION PATIENTS EN DV PROKINETIQUE systématique dès le 1er DV sur prescription médicale Arrêt 6h après dernier DV PRESCRIPTION MEDICALE DE LA NUTRITION ENTERALE IMPERATIF : Contrôle Radiologique de la position médiogastrique de la sonde avant chaque début d alimentation entérale, puis systématiquement à chaque changement ou repositionnement de sonde DEBUT DE NUTRITION ENTERALE Le plus précocement possible (<36 heures après l intubation) Débit max d emblée selon objectif prescrit Continuer/Reprendre au Débit prescrit SURVEILLANCE DE LA TOLERANCE DIGESTIVE VOMISSEMENTS/REGURGITATIONS Significatifs en dehors des soins et mobilisations NON SI INSULINOTHERAPIE NON REGURGITATIONS VOMISSEMENTS VOMISSEMENTS REGURGITATIONS Contrôle Glycémie Capillaire /heure Jusqu à Reprise OUI OUI Dextro /h Pendant 2h Prévenir Le Médecin CONTINUER L ALIMENTATION I ère action: mise en route PROKINETIQUE sur P.M. jusqu à 48h de tolérance au débit prescrit II ème action: Modification du débit de la nutrition entérale DIMINUER le débit de 25 ml/h Si Débit 25 ml/h ARRÊT Alimentation Pendant 6 Heures SNG mise en aspiration

22 En pratique (1) Pour limiter la survenue des PAVM: 1. Maintien strict d un proclive dorsal supérieur à Décontamination naso- et oro-pharyngée par une solution antiseptique 3. Utilisation d un algorithme de sédation-analgésie pour réduire la durée de ventilation mécanique 4. Prévenir les extubations non-programmées

23 En pratique (2) 5. Recours systématique, lorsqu elle est indiquée, à la ventilation non-invasive 6. Maintien de la pression du ballonnet des sondes d intubation entre 25-30cm H2O. 7. Utilisation des sondes d intubation permettant l aspiration sous-glottique.

24 18ème Congrès Du CREUF Périgueux 4 ET 5 OCTOBRE 2012 Merci pour votre écoute