SARCOMES UTERINS Les différentes entités anatomopathologiques

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Jean-Paul Turgeon
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1 SARCOMES UTERINS Les différentes entités anatomopathologiques Céline Charon Barra Réunion Annuelle Bourgogne / Franche-Comté Vendredi 10 avril 2015 Besançon

2 INTRODUCTION: LE LEIOMYOME classique

3 I. LEIOMYOSARCOME (LMS) Rare 1% des tumeurs utérines mais le + fréquent des sarcomes Moyenne d âge: 50 ans Récidives abdomino-pelviennes et métastases fréquentes Survie à 5 ans tous stades confondus: 15-25% Macroscopie: nodule mal limité volumineux mou et jaune/grisâtre nécrose et hémorragie extension extra utérine léiomyomes associés

4 1. LMS à cellules fusiformes Infiltration +++ Hypercellularité Longs faisceaux de cellules fusiformes Noyaux ovalaires, hyperchromatiques et nucléolés Mitoses nombreuses

5 Critères pour évaluer la malignité Age de la patiente Taille tumorale Aspect macroscopique ATYPIES NUCLÉAIRES significatives NÉCROSE TUMORALE abrupte Difficultés à la distinguer de la nécrose hyaline bénigne! MITOSES ATYPIQUES 10/10 HPF Invasion vasculaire (20% cas) Concept de STUMP = tumeur musculaire lisse atypique avec un potentiel évolutif incertain, apport de la CGH

6 NÉCROSE TUMORALE NÉCROSE HYALINE

7 2. Variantes de LMS LMS EPITHELIOIDE > 50% de cellules épithélioïdes Architecture diffuse, cordonale, trabéculaire, pseudo glandulaire, fond hyalin abondant Cytoplasme éosinophile ou clarifié (25 % des cas) Si nécrose tumorale = LMS Si nécrose absente, atypies et 5 mitoses/10 HPF = LMS LMS MYXOIDE Hypocellulaire et infiltrant Cellules fusiformes ou stellaires atypiques, disposées sans ordre Si nécrose tumorale = LMS Si nécrose absente, atypies et mitoses 2 mitoses/10hpf = LMS (MR Nucci et E Oliva) Apport de l immunohistochimie pour les tumeurs musculaires lisses: Actine, Desmine et H caldesmone + CD10 et marqueurs épithéliaux positifs dans certains cas ER, PR, RA dans 30-40% cas Ki67 élevé, p53+ Caryotype complexe

8 H Caldesmone Ki67 Actine RE/RP

9 3. Diagnostics différentiels: PB des sous types de léiomyomes A. Léiomyome cellulaire: densité + élevée que le muscle adjacent, cellules basophiles non atypiques, mitoses généralement rares, nécrose absente B. Léiomyome atypique: cellules bizarres, atypies focales, foyers multiples, mitoses < 5mitoses/10HPF, nécrose absente C. Léiomyome mitotiquement actif: moins de 8 cm, de 5 jusqu à 14 mitoses/10hpf, atypies et nécrose absentes D. Léiomyome dégénératif: hyalinose localisée ou extensive, remaniements hémorragiques, kystiques, myxoïdes ou mucoïdes

11 II. TUMEURS MÉSENCHYMATEUSES AUTRES QUE LES TUMEURS MUSCULAIRES LISSES Nodule du stroma endométrial Sarcome du stroma endométrial Tumeur mixte stromale et musculaire lisse UTROSCT Sarcome indifférencié utérin Tumeurs mixtes mülleriennes: adénofibrome, adénosarcome, carcinofibrome, carcinosarcome Autres sarcomes (rares): angiosarcome, PNET, rhabdomyosarcome botryoïde, rhabdomyosarcome pléomorphe, chondrosarcome, ostéosarcome, liposarcome Tumeur adénomatoïde PECome Adénomyome polypoïde atypique Sans oublier les tumeurs mésenchymateuses bénignes

12 TUMEURS STROMALES PURES Contingent épithélial Contingent mésenchymateux Nodule du stroma endométrial absent bénin, limité Sarcome du stroma endométrial absent malin, invasif Sarcome indifférencié absent malin pléomorphe TUMEURS AVEC COMPOSANTE ÉPITHÉLIALE Contingent épithélial bénin Adénosarcome Contingent mésenchymateux malin Carcinosarcome ( entité à part) malin malin (contingent homologue ou hétérologue)

13 A. Tumeurs stromales pures 2 e rang en fréquence < 10% des tumeurs utérines mésenchymateuses 4 ENTITÉS: - nodule du stroma endométrial bénin - sarcome du stroma endométrial de Bas Grade (0,2% des tumeurs malignes) - sarcome du stroma endométrial de Haut Grade - sarcome indifférencié utérin

14 1. NODULE DU STROMAL ENDOMETRIAL (ESN) Très rare moyenne: 47 ans 1/3 en post ménopause Nodule solitaire circonscrit, 7 cm en moyenne Bien démarqué du tissu musculaire avoisinant, expansif Très discrètes irrégularités des contours: projections 3mm, au nombre maximum de 3 Pas d invasion vasculaire Cellules du chorion cytogène en phase proliférative, 1 à 5 mitoses/10 HPF, enroulements autour de nombreuses petites artérioles Variantes morphologiques possibles (cf ESS) Pronostic excellent si exérèse complète

15 2. Sarcome du stroma endométrial de BG (ESS) 45 ans en moyenne 10-25% cas en pré ménopause 25% asymptomatiques 1/3 cas: extension extra utérine au diagnostic Macroscopie: une ou plusieurs masses, +/- kystes, hémorragies et nécrose, de - de 4 cm à + de 15 cm, protrusion dans la cavité utérine, bourgeons tumoraux dans les gros vaisseaux Cellules fusiformes monotones, basophiles, denses, - de 10 mitoses/10 HPF Enroulement concentrique autour de nombreuses petites artérioles Invasion du myomètre et emboles vasculaires (bourgeons endolymphatiques classiques) Variantes morphologiques: Zones de fibrose hyaline, images en feu de Bengale ou remaniements myxoïdes Zones rappelant les tumeurs des cordons sexuels: Granulosa/Sertoli-Leydig Zones à différenciation musculaire lisse (+ de 30% de la surface: ancien stromomyome) Présence d histiocytes, de glandes endométriales, de cellules d aspect épithélioïde Présence de cartilage, de tissu adipeux ou de tissu musculaire strié rare IHC: CD10 + diffus mais pas spécifique! Actine+, desmine+/-, H caldesmone rarement exprimée RE et RP+ WT1+

16 INFILTRATION DIGITIFORME, SERPIGINEUSE

18 CD34

19 RE/RP + CD10 +

21 Biologie moléculaire: t(7;17) (p21;q15), transcrit de fusion JAZF1-SUZ12 (JJAZ1), la plus fréquente (50% des cas) Moins de 10 mitoses/10hpf = bon pronostic Evolution dépendante du stade Suivi long car récidives tardives (même pour les stades I) Récidives abdomino pelviennes (50% des patients) métastases pulmonaires: 10% des cas Ttt chirurgical carcinologiquement complet Ttt hormonal

22 3. Sarcome du stroma endométrial de HG (OMS 2014) Médiane: 50 ans Taille de 7,5 cm en moyenne Localisation intracavitaire, intramurale, extension extra utérine Mode d infiltration en doigts de gant et vascularisation fine typiques Hypercellularité avec des nids de cellules rondes atypiques et mitotiques (> 10 mitoses/10hpf) Association à des cellules fusiformes de BG sur un fond fibromyxoïde Emboles vasculaires fréquents Nécrose focale Translocation spécifique: fusion YWHAE-NUTM2A/B(FAM22A/B) t(10;17)(q22;p13) IHC: cycline D1 ++ ER, PR et CD10 plutôt négatifs Comportement plus agressif qu un ESS mais moins qu un sarcome indifférencié

23 4. Sarcome indifférencié utérin Femme plus âgée Volumineux, infiltration ++, nécrose, hémorragies Cellules pléomorphes >10 mitoses/10hpf Emboles Pas de différentiation musculaire lisse RE et RP- Agressif+++ Récidives abdomino-pelviennes et métastases ++ Mortalité élevée Pas de translocation spécifique Exclure un carcinosarcome ou un adénosarcome grâce à un bon échantillonnage

24 B. TUMEURS BIPHASIQUES AVEC COMPOSANTE ÉPITHÉLIALE TUMEURS MIXTES MÜLLERIENNES 1 SEULE ENTITÉ: l adénosarcome REMARQUE: le CARCINOSARCOME ne doit plus être considéré comme un authentique sarcome. - Tumeur fréquente en post ménopause et agressive ++ - Biologie proche des carcinomes de haut grade - Origine commune (monoclonale) des deux contingents carcinomateux et sarcomateux

25 Adénosarcome Très rare Age moyen: 58 ans, 30% en pré ménopause Polype, 5cm en moyenne, polylobé, +/- plurikystique Architecture papillaire et foliacée Essentiellement intramuqueux Invasion superficielle du myomètre dans 15% cas Contingent glandulaire minoritaire, bénin, svt de type endométrial Contingent stromal avec condensation périglandulaire, mitoses variables (1 et +), soit de bas grade ou de haut grade 20% cas: sarcomatous overgrowth = + 25% de la surface tumorale sarcomateuse Éléments hétérologues dans ¼ des cas: os, cartilage, muscle strié Faible potentiel malin en général Survie globale: 80-90% ¼ récidivent localement et tardivement (> 5 ans) avec un contingent sarcomateux de + en + de agressif 5% de métastase (contingent sarcomateux) à distance

26 Contingent stromal de bas grade

27 C. Rhabdomyosarcome embryonnaire de type botryoïde Femme jeune Souvent col utérin (vagin chez enfant) Polype, en grappe, 3-4 cm Couche cambiale Petites cellules indifférenciées et cellules musculaires striées 90 à 95% des patientes sont guéries Pronostic lié à l invasion pariétale

28 CONCLUSIONS Sarcomes utérins = en majorité tumeurs agressives Rôle de l extension initiale dans le pronostic Nécessité de connaître les particularités des différentes variétés pour proposer un traitement adapté. Tumeurs mésenchymateuses pures: léiomyosarcome, sarcome du stroma endométrial, sarcome indifférencié Tumeurs mixtes: adénosarcome Sarcomes de faible grade de malignité: adénosarcome, sarcome du stroma endométrial de BG Sarcomes de grade intermédiaire: sarcome du stroma endométrial de HG Sarcomes de haut grade de malignité: léiomyosarcome, sarcome indifférencié. Le carcinosarcome n est plus considéré comme faisant partie intégrante des sarcomes.

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