Etats de mal épileptiques

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1 Etats de mal épileptiques DIU Neuroréanimation 24 mars 2014 Dr Nicolas ENGRAND

2 Recommandations formalisées d experts Réanimation, Revue neurologie, janvier 2009 Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus Neurocrit Care 2012 ; 17 : 3-23 (Avril 2012) EFNS Guidelines European Journal of Neurology 2010; 17 : Etat de mal épileptique de l adulte et de l enfant. N Engrand 53e congrès national d anesthésie et de réanimation Médecins. Les Essentiels 2011 Sfar.

3 EME : RFE françaises EME : crises continues ou succession de crises sans amélioration de la conscience sur une période de 30 minutes. EME tonicoclonique généralisé : crises continues ou subintrantes pendant au moins cinq minutes (définition opérationnelle). EME larvé : disparition des manifestations motrices mais persistance d un EME électrique. Evolution d un EME tonicoclonique généralisé non ou «mal» traité. Les crises sérielles : récupération de la conscience antérieure entre les crises. Chez l enfant : même définitions. Recommandations formalisées d experts Réanimation, Revue neurologie, janvier 2009

4 EME : recommandations US EME tonicoclonique généralisé : crises continues ou subintrantes pendant au moins cinq minutes (définition opérationnelle). Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus Neurocrit Care 2012 ; 17 : 3-23

5 EME : Classification «opérationnelle» EME avec pronostic vital engagé à court terme - EME convulsif généralisé tonicoclonique (d emblée ou secondairement généralisé) - EME larvé EME avec pronostic vital et/ou fonctionnel engagé à moyen terme - EME confusionnel partiel complexe - EME convulsif focal avec ou sans marche Bravais-Jacksonienne EME n engageant pas le pronostic vital à court terme - EME convulsif généralisé myoclonique - EME absence - EME à symptomatologie élémentaire, sans rupture de contact (hallucinations, aphasie...) - épilepsie partielle continue

6 EME : Classification US EME convulsif (EMEC) - mouvements des extrémités tonicocloniques généralisés - trouble de la vigilance (coma, léthargie, confusion) - déficit focal post-ictal possible Exclusion : EME convulsif focal et épilepsie partielle continue EME non convulsif (EMENC) - activité épileptique EEG sans signes cliniques d EMEC - deux présentations cliniques : - wandering confusion (AB pronostic) - «subtle SE» : EMEC vieilli ou cérébro-lésé (coma, confusion, mutisme, anorexie ou agitation délirium, pleurs, rires écholalie, NV, nystagmus ) EME Réfractaires (EMER) - EME résistant à BZD + 1 autre MAE - durée de l EME critère diag

7 Epidémiologie des EME Incidence EME : 10 à 41 / Pics : jeunes enfants, âge > 60 ans % des cas chez patient épileptique récidives : 6 à 13 % des cas le plus souvent partielles, secondairement généralisées durée moyenne 3,8 jours mais < 24 h dans % des cas Δ surestimation : états post-anoxiques sous-estimation : EME partiels EME NC

8 Etude prospective observationnelle / 18 centres Def EME : crise 10 min, ou 2 crises sans retour à conscience N 10 min 248 patients (67 %) pré-hospitalier, 15 crisent encore à l admission - âge médian : 53 ans (42 64) - hommes 60 %, femmes 40 % - 74 % EME généralisés, 26 % EME focaux ATCD épilepsie : 48 % ATCD EME : 20 % Evolution EME larvé : 13 %

9 Chapman. Anaesthesia 2001;56:648-59

10 Etat de mal Tonico-clonique Figures spécifiques (pointes ondes) Décharges rythmiques (plus longues que leurs périodes) alternant avec des suppressions (pento) RFE EME. Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-43

11 Etat de mal confusionnel Décharges rythmiques (continues) spécifiques (pointes ondes) permanentes Propagation de la région temporale ghe, aux régions centrale et pariétale ghe RFE EME. Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-43

12 Pseudoperiodic Lateralized Epileptiform Discharges Non modifiées par les BZD Etiologies - encéphalite herpétique - AIC - EME larvé (stade ultime) - encéphalopathie post-anoxique Décharges périodiques amples et lentes unilatérales Pas de figure épileptique, mais peuvent s y associer

13 Burst suppression (bouffées suppressions) Etiologies - barbituriques - hypothermie 22 C - coma post-anoxique - souffrance cérébrale majeure - Non épileptique lps - EME larvé, stade ultime (si burst = décharge rythmique) Bouffées périodiques ondes amples et lentes + rythmes + rapides diffuses Entrecoupées de tracé quasi-nul RFE EME. Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-43

14 Encéphalopathie postanoxique Burst suppressions de périodicité régulière, ou PLEDs (bouffées rapprochées) RFE EME. Gélisse. Réanimation (2009) 18,

15 Encéphalopathie métabolique Ondes lentes triphasiques RFE EME. Gélisse. Réanimation (2009) 18,

16 Pseudo-état de mal d origine psychogène Terrain : - jeunes femmes (60-80%) - «ambiance psychiatrique» (hystérie, retard mental ) - facteur déclenchant (stress) - patient épileptique 20-40% des cas (ttt efficace) - nbx séjours en réa (complications +++)

17 Pseudo-état de mal d origine psychogène Eléments cliniques en faveur : - présence de témoins - fermeture des yeux (Se 96%, Sp 98%), résistance à l ouverture des yeux, évitement du regard lors de la rotation de la tête - mouvements amples, désorganisés, exubérants, sans systématisation neuro, trop régulier, touchant le tronc - absence de phase tonique - contact possible avec le patient, ROS - absence de confusion post critique - absence de désaturation artérielle pendant les crises - pas traumatisme, de chute de langue ni de perte d urine - bonne tolérance des doses élevées de BZD Siket. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:73-81

18 Etiologies chez l adulte Fréquence relative Etude française Sous-dosage de médicaments anti-épileptiques 34 % 17 % séquelle lésion cérébrale (AVC 80 % cas) 24 % AVC < 7 jours (AIC, HIP, thrombophlébite cérébrale) 22 % 19 % Troubles métaboliques 15 % 14 % Sevrage ou intoxication alcoolique aiguë 13 % 18 % Tumeur cérébrale (primitive ou secondaire) 7 % 8 % Infection hors SNC 7 % Méningites, encéphalites 3 % 8 % Traumatisme crânien 3 % 3 % Médicament (intolérance, surdosage, sevrage), toxique 3 % 5 % Indéterminée 3 à 10 % 17 % DeLorenzo. Neurology 1996;46: Martingale. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:15-27 Legriel. CCM 2010;38:

19 EME inaugural : imagerie en urgence Scanner cérébral sans ± avec PdC ou IRM si - signes de localisation - crise initiale partielle (clinique et électrique) - notion de traumatisme crânien - notion de néoplasie - notion d immunodépression (VIH, corticothérapie...) - cause demeurant obscure - âge > 40 ans - nécessité de PL Recommandations formalisées d experts Réanimation, Revue neurologie, janvier 2009 Etude multicentrique française : TDM ou IRM = 90 % Legriel. CCM 2010;38:

20 EME inaugural : PL en urgence Ponction lombaire si : - contexte infectieux (fièvre ) - immunodépression (VIH, corticoïde) - recherche étiologique négative Sans retarder le traitement anti-infectieux pléiocytose modérée % des cas, hors infection Recommandations formalisées d experts Réanimation, Revue neurologie, janvier 2009 Etude multicentrique française : PL = 53 % Legriel. CCM 2010;38: Enquête étiologique négative < 10 % des cas

21 EME inaugural chez l enfant Convulsions fébriles simples : pas de TDM ni PL EME fébriles : PL recommandée (18 % de méningites bactériennes) Chin. Arch Dis Child 2005 ; 90 :66-69 Fréquence + élevée : - hypocalcémie profonde (calcémie ionisée < 0,8 mmol/l) - hypomagnésémie (< 0,5 mmol/l) Nourrisson, en l absence de cause évidente à un EME convulsif : pyridoxine Recommandations formalisées d experts Réanimation, Revue neurologie, janvier 2009

22 Traitement anti-épileptique Les molécules Inhibiteur rcp glut topiramate Na + Ca + glutamate NMDA dépolarisation GABA repolarisation Agonistes GABA benzodiazépines barbituriques K + Cl - Stabilisateurs de membrane phénytoine valproate de Na carbamazépine Duncan, Lancet 2006;367:

23 Quelle benzodiazépine? délai d action durée d action demi-vie d élimination DIAZEPAM 1 à 3 min 15 à 20 min 20 à 40 h CLONAZEPAM 1 à 3 min 6 à 8 h 26 à 42 h LORAZEPAM < 5 min 6 à 12 h 15 h MIDAZOLAM < 1 à 1,5 min 15 min à 4 h 1,3 à 3,5 h Liposolubilité importante : - grand volume de distribution (# 2 l/kg) - demi-vie contextuelle

24 Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children. A randomised controlled trial. Mc Intyre, Lancet 2005;366: crises tonico cloniques aux urgences, chez 177 enfants de 6 mois à 15 ans - MDZ buccal, # 0,5 mg/kg (2,5 à 10 mg, entre la joue et la gencive) vs DZP rectal, # 0,5 mg/kg (2,5 à 10 mg) - exclusion : enfants perfusés (lorazépam) cessation crise pré-hospitalier - objectif : cessation de la crise < 10 min, sans récurrence < 1 h

25 MDZ buccal # 0,5 mg/kg (2,5 à 10 mg) DZP rectal # 0,5 mg/kg (2,5 à 10 mg) p n Cessation crises 56 % 27 % < 0,05 Durée crises 8 min 15 min < 0,05 Nécessité lorazépam (EME) Dépression respiratoire 33 % 57 % < 0,05 5 % 6 % NS récurrences 14 % 33 % < 0,05 Mc Intyre, Lancet 2005;366:205-10

26 Buccolam* : Midazolam 5 mg/ml 3-6 mois Milieu hospitalier 2,5 mg 0,5 ml 6 mois-1 an 2,5 mg 0,5 ml 1-5 ans 5 mg 1 ml 5-10 ans 7,5 mg 1,5 ml ans 10 mg 2 ml

27 Randomisée, double aveugle, non infériorité Inclusion : Enfants > 13 kg (16 %) et adultes Convulsions > 5 min N = 893 patients

28 N = 893 Arrêt convulsion à l arrivée aux urgences MDZ IM 10 mg si 40 kg 5 mg si < 40 kg LRZ IV 4 mg si si 40 kg 2 mg si < 40 kg 329 / 448 (73,4 %) 282 / 445 (63,4 %) IVM 14,1 % 14,4 % Récurrence des convulsions 11,4 % 10,6 % NS NS NS

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30 A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus 16 centres 5 ans Randomisée double aveugle EME généralisé, n = traitements : diazépam 0,15 mg/kg puis phénytoïne 18 mg/kg lorazépam 0,1 mg/kg phénobarbital 15 mg/kg phénytoïne 18 mg/kg Objectif : cessation crise clinique et électrique < 20 min, et persistant > 40 min Treiman, NEJM 1998;339:792-8

31 A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus convulsifs n = 384 non convulsifs n = 134 n = 518 ATCD comitialité 54 % 25 % * patho neuro chronique 70 % 34 % patho neuro aiguë détresse vitale 27 % 32 % 37 % 57 % * ACR 6 % 38 % délai avant traitement 2,8 h 5,8 h * Treiman, NEJM 1998;339:792-8

32 A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus % efficacité p<0, Treiman, NEJM 1998;339:792-8

33 A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Pronostic à J 30 convulsifs non convulsifs n = 384 n = 134 mortalité 27 % 65 % sortis hôpital 50 % 9 % Treiman, NEJM 1998;339:792-8

34 A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus Groupe EME convulsif Efficacité traitement 1 ère intention : 56 % 2 è 7 % 3 è 2,3 % Treiman, NEJM 1998;339:792-8 Bleck, Curr Opin Crit Care 2005;11:117-20

35 EME tonico-clonique généralisé < 30 min 30 minutes clonazépam 0,015 mg/kg convulsions 5 min clonazépam 0,015 mg/kg + (fos)phénytoine 20 mg/kg clonazépam 0,015 mg/kg + phénobarbital 15 mg/kg clonazépam 0,015 mg/kg + (fos)phénytoine 20 mg/kg ou clonazépam 0,015 mg/kg + phénobarbital 15 mg/kg convulsions 5 min convulsions 30 min après début (fos)phénytoine convulsions 20 min après début phénobarbital clonazépam 0,015 mg/kg et : - durée totale EME < 60 min - faible proba de lésion cérébrale - pas d ACSOS - pas d EME larvé convulsions 30 min après début (fos)phénytoine convulsions 20 min après début phénobarbital phénobarbital 15 mg/kg (fos)phénytoine 20 mg/kg Anesthésie générale convulsions 20 min après début phénobarbital sinon convulsions 30 min après début (fos)phénytoine Anesthésie générale

36 Relais médicamenteux - Benzodiazépines par voie entérale ou parentérale discontinue clobazam : 5 à 10 mg x 3 ou clonazépam : 1 à 2 mg x 3 - Relais immédiat si contrôle de l EME par dose unique de diazépam ou de midazolam (risque de récidive à court terme). - Adaptation du traitement de fond : avis spécialisé. Recommandations formalisées d experts Réanimation, Revue neurologie, janvier 2009

37 Phénobarbital / (fos)phénytoine? Phénobarbital (15mg/kg) Intérêts : - efficacité - rapidité d action (20 min) Inconvénients : - ± dépression vigilance et respiratoire - CI : IRs sévère (fos)phénytoine (20 mg/kg) Intérêts : - efficacité - non dépresseur central Inconvénients : - troubles de conduction, dépresseur myocardique - délai d action Fosphénytoine (ph 9) vs phénytoine (ph 12)? - meilleure tolérance veineuse, et compatibilité avec autres médicaments - ne nécessite pas de VVP de gros calibre ou de VVC Mais : - autant de complications C/V - même délai d action in fine (30 min) - posologies compliquées - prix

38 Place du valproate de Na? n MAE Taux succès Mehta. J Child Neurol Chen. Eur J Neurol 2011 Agarwal. Seizure Misra. Neurology Malarimi Eur J Paediatr Neurol EMER enfants 66 EMER 100 EMER EMEC (1ere intention) EMEC enfants valproate 80 % - 5 min Aucun effet II DZP 85 % - 17 min IVM : 60 % hpa : 50 % Valproate 50 % - 3 h Aucun effet II DZP 56 % - 13 h IVM : 5,5 % hpa : 5,5 % valproate 88 % phénytoine 84 % valproate 66 % - 79 % phénytoine 42 % - 25 % P < 0,05 valproate 90 % Effets II : 24 % phenobarbital 77 % Effets II : 74 % Études randomisées, avec contrôles EEG

39 Place du lévétiracétam? n EME administration efficacité Patel Seizure 2006 Möddel JNNP 2009 Eue Epilepsy Behav 2009 Gamez CNS Drugs 2009 Fattouch Acta Neurol Scand 2010 Alvarez Epilepsia 2011 rétrospectif 6 EMER Po 500 à 3000 mg/j rétrospectif 36 IV 1000 à 9000 mg/j rétrospectif rétrospectif rétrospectif rétrospectif sur 4 ans 25 focaux 4 EMENC 8 EMEC 28 focaux 6 EMEC 5 EMEC 4 EMENC 187 EME généralisés Echec des BZD IV mg En 12 à 96 heures 69 % Sur EME focal 44 % 0 % sur EMEC Inefficacité : EMER, EME larvé, PLEDs Efficace uniquement sur EME focaux 2000 mg/j 71 % Efficacité Focaux > EMEC Charge : 1500 mg en 15 min Puis 2500 mg/j 8/9 Age médian : 78 ans Comorbidités ++ Vidéo-EEG VPA 20 mg/kg 75 % p< 0,05 PHE 20 mg/kg 59 % LEV 20 mg/kg 52 %

40 Levetiracetam versus lorazepam in status epilepticus: a randomized, open labeled pilot study. Misra UK, Kalita J, Maurya PK. J Neurol. 2012; 259: EMEC généralisés et 6 EME larvés 38 LEV 20 mg/kg IV 15 min 41 LOR 0,1 mg/kg IV 2-4 min 29 (76 %) Contrôle EME 10 min 9 échecs 10 échecs 31 (76 %) Contrôle EME 10 min 7 Contrôle EME 8 Contrôle EME 23/29 (79 %) Abs crise 24 h IVM hpa 21/31 (68 %) Abs crise 24 h

41 EME tonico-clonique généralisé < 30 min 30 minutes clonazépam 0,015 mg/kg convulsions 5 min clonazépam 0,015 mg/kg + (fos)phénytoine 20 mg/kg clonazépam 0,015 mg/kg + phénobarbital 15 mg/kg clonazépam 0,015 mg/kg + (fos)phénytoine 20 mg/kg ou clonazépam 0,015 mg/kg + phénobarbital 15 mg/kg convulsions 5 min convulsions 30 min après début (fos)phénytoine convulsions 20 min après début phénobarbital (Fos)fénytoine, Valproate, Lévétiracétam clonazépam 0,015 mg/kg et : - durée totale EME < 60 min - faible proba de lésion cérébrale - pas d ACSOS - pas d EME larvé convulsions 30 min après début (fos)phénytoine convulsions 20 min après début phénobarbital phénobarbital 15 mg/kg (fos)phénytoine 20 mg/kg Anesthésie générale convulsions 20 min après début phénobarbital sinon convulsions 30 min après début (fos)phénytoine Anesthésie générale Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus Neurocrit Care 2012 ; 17 : 3-23

42 EME réfractaire : définition Résistance à au moins deux médicaments antiépileptiques différents administrés à posologies adaptées. Incidence : % Novy. Epilepsia ; 51 : Legriel. CCM ; 38 : Atteinte neurologique sous-jacente (infectieuse ) ATTENTION : Reconsidérer les diagnostics différentiels

43 EME réfractaire : objectifs? AG + IVM et relais des MAE Objectif - burst-suppression - ou tracé isoélectrique - suppression des crises cliniques et électriques?

44 EME réfractaire : objectifs burst-suppression / 12 à 24 heures ou plutôt suppression des figures épileptiques sevrage progressif sur 12 à 24 heures + surveillance EEG contrôle de l EME reprise de l EME reprise de l AG (le même ou changement)

45 EME réfractaire : moyens? Pour Pentothal Midazolam Propofol - AG de référence - burst suppression Contre - tolérance hémodynamique -immunosuppression - thésaurisation tissulaire - tolérance hémodynamique - maniabilité - tachyphylaxie - besoin de fortes doses - burst suppression - demi-vie courte - tolérance hémodynamique - SPP Eviter les curares à ½ vie longue Débuter le MAE de relais

46 A Randomized Trial for the Treatment of Refractory Status Epilepticus Rossetti Neurocrit Care 2011;14:4-10 propofol thiopental p n 14 9 EME partiels 5 5 NS Dose médiane 5 mg/kg/h (2-11) 7 mg/kg/h (4-20) - Durée médiane (j) 2,5 2 NS Efficacité 43 % 22 % NS hypota 50 % 55 % NS IN 50 % 66 % NS SPP 1 - Durée VM médiane (j) 2,5 (2-7) 13,5 (8-70) 0,03 Mortalité 43 % 33 % NS Etude prospective randomisée, 4 centres Bouffées suppression h

47 Risque de SPP Van Gestel Neurology 2005 Iyer CCM 2009 Rossetti Epilepsia 2004 Power Epilepsy Res 2011 Etude Série rétrospective Série rétrospective Série rétrospective Série rétrospective n PPF Doses PPF (médiane) n SPP n DC Conclusion 22 < 5 mg kg/h 4? Risque élevé 31 3,4 mg/kg/h (4 j) vs 1,8 mg/kg/h (1 j) 31 4,8 mg/kg/h 3 jours 27 moy 216 mg/h (34 h) vs 229 mg/h (107 h) 14 2 surmortalité 1 7 Risque modéré 1 2 Risque modéré

48 n efficacité délai mortalité Stecker Epilepsia 1998 Prasad Epilepsia 2001 Niermeijer J Neurol 2003 propofol 8 63 % 2,6 min 88 % penthotal 8 82 % 123 min 50 % propofol % 57 % midazolam 6 67 % 17 % Métaanalyse 22 articles propofol %

49 «EMER» 3 encéphalop postanoxique EMEM 1 encéphalop postanoxique

50 EMER EMEM p n 28 7 Épilepsie partielle 12 5 NS Durée EME (j) 2 17 < 0,001 Durée H (j) ,007 encéphalites 11 % 71% 0,003 âge 55 +/ /- 13 0,03 mortalité 18 % 14 % NS GOS > 2 pts 17 % 83 % 0,04 Thiopental Propofol Midazolam ,04 OR 31

51 Internalisation rcp GABA Expression rcp NMDA Chen. Lancet Neurol 2006 : 5 ;

52 EME réfractaire : dernières alternatives Association des AG et TAE (mécanismes d action ) Valproate Lévétiracétam Topiramate Lacosamide Kétamine Paraldéhyde Ig polyvalentes Halogénés Chirurgie, échanges plasmatiques, régime cétogénique

53 Suivi thérapeutique 164 EME convulsifs EEG 24 h après résolution des convulsions 48 % persistance d activité comitiale électrique dont 14 % d EME 52 % cessation activité comitiale électrique - tracé ralenti - activité épileptiforme - burst suppression Delorenzo, Epilepsia 1998; 39 : 833

54 Pronostic Etude multicentrique française A 3 mois : - mortalité : 19 % - GOS 2, 3, 4 : 39 % - GOS 5 : 42 % FdR de GOS < 5 : - âge + 1 % / an - lésion cérébrale OR 2,7 - durée crise + 1,7 % / 2 h - signe focalisation OR 2,8 - IGS admission + 1 % / point - EMER OR 2,7 Legriel. CCM 2010;38:

55 Pronostic 128 EME (118 patients), étude prospective EMER EME non R p n EME généralisés 11 (38 %) 39 (39 %) NS Mortalité 39 % 11 % 0,001 Retour état de base 21 % 63 % <0,001 Novy. Epilepsia ; 51 : 251-6

56 Score STESS (Status Epilepticus Severity Score) Conscience Type de crises Conscient, somnolent, confus 0 Stuporeux, comateux 1 Crises partielles 0 Crises généralisées convulsives 1 EME NC avec coma 2 Age < 65 ans 0 ATCD épilepsie 65 ans 1 oui 0 Non ou inconnu 1 Total /6 Validation prospective (154 patients) STESS < 3 : VPN de décès : 97 à 100 % STESS 3 : VPP de décès : 39 % Rossetti. Neurology 2006 ; 66 : Rossetti. J Neurol 2008 ; 255 :

57 Pronostic fonctionnel EME = ACSOS - Trauma crânien Vespa. J Neurosurg 1999;91: AVC : mortalité x 3 si EME AVC x 8 mortalité des EME Waterhouse. Epilepsy Res 1998;29: Epileptogenèse Risque majoré si : Séquelles motrices et cognitives - EME inaugural /crise inaugurale - EME réfractaire / non réfractaire Holtkamp. JNNP 2005;76:534-9 Principaux déterminants du pronostic fonctionnel - âge - durée de l EME - cause de l EME Recommandations formalisées d experts Réanimation, Revue neurologie, janvier 2009

58 J Neurol 2013; 260 : 421 Modèle prédictif de la mortalité Modèle prédictif de la récupération

59 A retenir De + en + d études scientifiques Définition opérationnelle EME + précoce : 5 minutes Tableaux hétérogènes cliniques, étiologiques et donc pronostiques Avoir un protocole pré-établi : TRAITER VITE Stratégie spécifique RFE : - stratification à > ou < ½ heure - possibilité de cross over Ce qui est récent mais peu pris en compte par la RFE : - Intérêt du valproate (enfant compris), voire du lévétiracétam - Intérêt du midazolam dans l EME et l EMER (voire simple crise chez l enfant) - Risque du propofol Score pronostic STESS (coma, EME généralisé, âge, de novo)

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