Dépistage de l infection urinaire par la bandelette urinaire

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1 Dossier mt pédiatrie 0 ; 8 () : 9-6 Dépistage de l infection urinaire par la bandelette urinaire Screening for urinary tract infections by dipstick Copyright 07 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le /0/07. doi:.684/mtp.0.09 Sylvie Nathanson Centre hospitalier de Versailles 77, rue de Versailles 7 Le Chesnay France <snathanson@ch-versailles.fr> mtp Tirés à part : S. Nathanson Résumé. L infection urinaire est fréquente chez l enfant mais son diagnostic est difficile. Il dépend du recueil urinaire compliqué lorsque l enfant n a pas de mictions volontaires et de l examen cytobactériologique des urines (ECBU), dont les résultats ne sont disponibles qu après un délai d au moins 4 h. La bandelette urinaire permet en urgence d évaluer la probabilité d infection en dépistant les leucocytes urinaires, ainsi que la bactériurie par la recherche de nitrites. Négative, elle permet chez les enfants de plus de 3 mois d écarter le diagnostic d infection avec une forte probabilité. À l inverse, la présence de leucocytes et/ou nitrites nécessite la réalisation d un ECBU pour confirmer ou non le diagnostic. Dans l attente des résultats de l ECBU, elle aide à la prise de décision thérapeutique. Chez l enfant de moins de 3 mois, malgré des caractéristiques de la bandelette proches de celles des enfants plus grands, la bandelette ne permet pas d écarter avec une fiabilité suffisante le diagnostic d infection et l ECBU est nécessaire même en cas de négativité de la bandelette. Mots clés : infection urinaire, dépistage, bandelette réactive, test rapide, rapports de vraisemblance Abstract. Urinary tract infections are frequent during childhood, although diagnosis is difficult. Urinary collection and urine culture are complicated and results are available only after at least 4 hours. The urinary dipstick makes it possible to evaluate the probability of infection under emergency circumstances by detecting urinary leucocytes and bacteriuria through screening for nitrite. When results are negative, it is possible (in children over the age of three months) to rule out the diagnosis of infection with strong probability. In contrast, however, when results are positive, i.e. in the presence of leucocytes and/or nitrites, a urine culture should be performed in order to confirm or reject the diagnosis. While waiting for the results of the urine culture, the result of the dipstick test can assist with therapeutic decisions. In children under the age of three months, despite having similar characteristics to older children, it is not possible to rule out the diagnosis of infection with sufficient reliability using the dipstick, and urine culture is necessary even in the event of a negative test. Key words: urinary tract infection, screening, dipstick, urinalysis, likelihood ratio L infection urinaire est l une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie. Sa prévalence globale avoisine 8%chezla fille et % chez le garçon. Les symptômes conduisant à évoquer le diagnostic d infection urinaire sont peu spécifiques et fréquents : le plus souvent une fièvre isolée inexpliquée. Si le diagnostic de pyélonéphrite aiguë (PNA) est fréquemment évoqué, sa confirmation n est pas simple. Le diagnostic dépend d un recueil urinaire compliqué chez les enfants qui n ont pas acquis les mictions volontaires, puis d un résultat d examen cytobactériologique des urines (ECBU) qui ne sera obtenu qu au terme de la culture urinaire. Or, non traitée ou traitée avec retard, la pyélonéphrite peut se compliquer de cicatrices rénales, elles-mêmes favorisant l hypertension artérielle, voire la détérioration de la fonction rénale. La précocité du traitement réduit, elle, ce risque. Disposer d un test de détection rapide (TDR) fiable permet d orienter le diagnostic, de décider de la réalisation ou non de l ECBU, de décider le début ou non d un traitement antibiotique avant l obtention des résultats de l ECBU. Pour citer cet article : Nathanson S. Dépistage de l infection urinaire par la bandelette urinaire. mt pédiatrie 0 ; 8() : 9-6 doi:.684/mtp

2 Dépistage de l infection urinaire par la bandelette urinaire Tableau. Caractéristiques des tests diagnostiques rapides de l infection urinaire. D après []. Test Sensibilité (extrême) Sensibilité (moyenne) Spécificité (extrême) Spécificité (moyenne) Leucocytes estérase Nitrites Leucocytes ou nitrites Leucocytes et nitrites Copyright 07 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le /0/07. Test de détection rapide de l infection urinaire : description de la bandelette réactive Depuis plusieurs années, des bandelettes réactives ont été mises au point. Elles permettent le dépistage des infections urinaires. Le test de la bandelette doit être pratiqué sur des urines fraîches, émises depuis moins d une heure ou ayant été gardées à+4 C pendant moins de 4 h. Les bandelettes doivent être conservées dans leur emballage d origine, fermé, au sec, au frais et à l abri de la lumière. Elles permettent pour le dépistage de l infection urinaire la recherche de leucocytes et de nitrites dont la fiabilité a été bien étudiée. Leucocyturie : la bandelette permet la détection de leucocytes urinaires en testant l activité estérasique des polynucléaires neutrophiles urinaires. La lecture de la bandelette s effectue après minutes. Le dépistage est semi-quantitatif. Le seuil de détection des leucocytes à la bandelette est de 000/mL. Lorsque la lecture de la bandelette révèle l existence de «traces», la leucocyturie est d environ 000/mL, à croix elle est d environ 000/mL, à croix de 000/mL et de /mL à 3 croix. Nitrites : la présence d entérobactéries bactéries présentant une nitrate réductase peut être dépistée grâce à leur propriété de réduire les nitrates d origine alimentaire en nitrites. Le seuil de détection est de UFC/mL. Les nitrates doivent rester exposés aux bactéries plus de 3 h pour que leur réduction en nitrites puisse se produire. Hématurie, glycosurie : la présence d une hématurie ou glycosurie n est pas une aide au dépistage de l infection urinaire, car la valeur de ces paramètres n a pas été suffisamment étudiée. Caractéristiques intrinsèques du test : sensibilité, spécificité Une méta-analyse [] publiée en 0, incluant 9 études et les données de 9 0 enfants, a permis d évaluer les valeurs de sensibilité et spécificité de la bandelette urinaire (tableau ). Leucocyturie : la sensibilité globale du test de leucocyte estérase est en moyenne de 79 % (73-84 %). Il existe donc des faux négatifs. Ceux-ci sont représentés par les infections à un stade précoce où la réaction inflammatoire n est pas encore présente, les situations de neutropénie []. La présence d une glycosurie, d une protéinurie ou d une densité urinaire élevée explique également certains faux négatifs. De même, certains antibiotiques (céfalotine, céfalexine, tétracyclines), ou des urines gardées trop longtemps à+4 C peuvent être responsables de faux négatifs. La spécificité de la leucocyturie est de 87 % (- 9 %). Il existe donc des faux positifs. Ceux-ci peuvent être liés à un mauvais recueil urinaire responsable de la présence de leucocytes d origine prépuciale, vaginale, cutanée ou digestive. Les autres causes de faux positifs sont l existence d un syndrome inflammatoire, la fièvre elle-même, les situations de gastro-entérite aiguë, d appendicite, les glomérulonéphrites aiguës ou même l exercice physique important. Le test aux nitrites a une faible sensibilité de l ordre de 49 % (4-7 %) []. Ce test est donc faussement négatif dans de nombreuses situations : lorsque l infection est liée à la présence d un germe ne réduisant pas les nitrates. C est le cas des pyocyaniques, entérocoques, streptocoques B, des acinetobacter ou des staphylocoques ; un séjour trop bref des urines dans la vessie en est également une cause. Ceci se produit lorsque l enfant présente une pollakiurie. Mais c est également le cas chez les nouveau-nés et nourrissons de moins de 3 mois de manière générale du fait de leurs mictions réflexes survenant en moyenne toutes les h, et ce, de manière physiologique ; une bactériurie faible, une alimentation pauvre en nitrates, notamment en cas d allaitement exclusif ou un PH urinaire acide sont également responsables de faux négatifs. 9 mt pédiatrie, vol. 8, n, avril-mai-juin 0

3 Copyright 07 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le /0/07. Le test des nitrites est hautement spécifique, sa spécificité moyenne étant de % (96- %). Les faux positifs sont donc très rares et sont observés en cas de : sang ou colorants rouges dans les urines ; délai d attente important entre le recueil et réalisation de la bandelette ; germes présents au niveau du méat si le prélèvement est réalisé en début de jet ; mauvaise conservation des bandelettes. Leucocyturie et/ou nitrites : Si l on prend en compte la présence de leucocytes ou de nitrites, la sensibilité de l analyse augmente à 88 % (8-9 %), mais la spécificité reste faible à 79 % (69-87 %). La présence conjointe de leucocytes et de nitrites a une sensibilité faible de 4 % (-6 %), mais une très bonne spécificité de % (96- %). Cas particulier de la population des nourrissons de moins de 3 mois : jusqu à récemment très peu d études avaient étudié la valeur de la bandelette chez les nourrissons de moins de 3 mois. Une étude observationnelle rétrospective [3] menée entre 004 et 0 a étudié la valeur de la bandelette chez plus de nouveaunés et nourrissons de moins de 3 mois. La prévalence de l infection urinaire était de % dans cette population. La sensibilité de la bandelette, considérée comme positive en présence de leucocytes ou de nitrites, était de,4 %, la spécificité de 93,8 %. Une autre étude [4] publiée en 0 et étudiant la valeur de la bandelette chez 3 0 enfants âgés de moins de 3 mois, montrait une sensibilité de la bandelette de 83,8 % et une spécificité de 9 %. Ces deux études montrent donc des résultats de sensibilité assez similaires aux résultats retrouvés chez des enfants plus grands. Prévalence de l infection urinaire selon l âge et le sexe : probabilités pré-tests Dans une méta-analyse [] incluant 4 études et plus de enfants de moins de ans présentant une fièvre sans point d appel clinique, la prévalence globale de la PNA était de 7 %. Cette prévalence varie avec l âge de l enfant. Avant 3 mois, elle est de 7, %, puis elle diminue progressivement à 6,6 % entre 3 et 6 mois,,4 % entre 6 et mois, 4, % entre et 4 mois. Elle varie également selon le sexe de l enfant et chez le garçon selon qu il est circoncis ou non. Chez la fille de moins de 3 mois, la prévalence de l infection est de 7, %, diminuant ensuite à,7 % entre 3 et 6 mois, puis à 8,3 % entre 6 et mois. Chez le garçon de moins de 3 mois, la prévalence est de 8,7 %, puis de 3,3 % entre 6 et mois et,7 % entre et 4 mois. La circoncision fait Probabilité pré-test , 0, 0, 0,0 0,0 0,0 0,006 0,00 0,00 0,000 Rapport de vraisemblance du test Figure. Normogramme de Fagan , 0, 0, Probabilité post-test considérablement varier la prévalence de l infection. Celle-ci est de 7,3 % chez le garçon non circoncis fébrile âgé de 6 à mois. Dans la même tranche d âge, mais chez le garçon circoncis, la fréquence de l infection n est que de 0,3 %. mt pédiatrie, vol. 8, n, avril-mai-juin 0 93

4 Dépistage de l infection urinaire par la bandelette urinaire Tableau. Résumé des résultats d études sur la bandelette. D après [6]. Bandelette positive pour RVP extrêmes RVP poolés (9 % IC) RVN extrêmes RVN poolés (9 % IC) Nitrites,-439,6,9 (,7-3,7) 0,-0,86 0, (0,43-0,) Leucocytes,6-3,, (4,-7,3) 0,0-0,66 0,6 (0,8-0,36) Nitrites ou leucocytes 3-3, 6, (4,3-8,6) 0,03-0,39 0,0 (0,6-0,6) Nitrites et leucocytes 6,3-97, 8, (7,3-46) 0,07-0,86 0,37 (0,0-0,83) RVP : rapport de vraisemblance positif ; RVN : rapport de vraisemblance négatif. Copyright 07 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le /0/07. Influence de la clinique sur les probabilités post-tests Les données qui influencent la probabilité de présenter une PNA sont le sexe, la circoncision, l antécédent de PNA. La probabilité de présenter une PNA est doublée chez un enfant de moins de ans ayant un antécédent d infection, lorsqu il présente une fièvre sans point d appel. Une température de 39 ou C et une durée de fièvre supérieure à 4 h augmentent chacun la probabilité de PNA de façon peu significative. La combinaison d une fièvre supérieure à 39 C, sans point d appel et d une durée de fièvre d au moins 48 h augmente le rapport de vraisemblance à 4. Cela signifie que la probabilité de PNA passe de 7 %, (prévalence de l infection), à près de 3 %. Influence de la bandelette sur les probabilités post-tests : rapports de vraisemblance Les rapports de vraisemblance sont des valeurs qui englobent la sensibilité et la spécificité du test en un seul indicateur et mesurent l apport diagnostique du test de façon globale tout en étant indépendants de la prévalence de la maladie. Ils indiquent dans quelle mesure un test positif augmente la probabilité de la maladie (rapport de vraisemblance positif : RVP) et un test négatif diminue la probabilité de la maladie (rapport de vraisemblance négatif : RVN). Pour le RVP, le test est d autant plus informatif que le RVP est très supérieur à. Pour le RVN, le test est d autant plus informatif que le RVN est proche de 0. Si le RVP est supérieur à et le RVN inférieur à 0,, l impact du test sur la probabilité post-test d avoir ou non la maladie est important. Le normogramme de Fagan (figure ) permet d évaluer facilement de manière graphique la probabilité post-test en tirant une ligne depuis la valeur de la probabilité pré-test et passant par la valeur du RVP ou du RVN. La probabilité post-test permet ensuite de prendre une décision médicale. Une revue de la littérature en 00 [6] a permis de calculer des rapports de vraisemblance issus des résultats de la bandelette urinaire. Le rapport de vraisemblance positif poolé des nitrites est à,9 (IC 9 % :,7-3,7). Le RVN est d utilité médiocre à 0, (IC 9 % : 0,43-0,) (tableau ). Ces valeurs de rapports de vraisemblance permettent d estimer la probabilité d infection urinaire à l aide du normogramme de Fagan à % si les nitrites sont positifs, la probabilité pré-test étant à 7%.La probabilité post-test est à -3 % si le test est négatif. En ce qui concerne les leucocytes, le RVP poolé est de, (IC 9 % : 4,-7,3) et le RVN poolé est de 0,6 (IC 9 % : 0,8-0,36). La probabilité pré-test d infection passe de 7%à une probabilité post-test d environ % si la détection des leucocytes est positive et à seulement, % si elle est négative. La présence de leucocytes ou nitrites à la bandelette améliore les RVP et RVN poolés à 6, (IC 9 % : 4,3-8,6) et 0,0 (IC 9 % : 0,6-0,6). La présence conjointe de leucocytes et de nitrites augmente le RVP à 8, (IC 9 % :,- 43,4) et donc la probabilité post-test d infection l amenant à 6 %, sans altérer de façon significative le RVN qui est à 0,37 (IC 9 % : 0,6-0,). La probabilité d infection est alors à, % si les deux tests sont négatifs. Chez l enfant de moins de 3 mois, la prévalence de l infection urinaire étant nettement plus élevée (prévalence de 0 %), la négativité de la bandelette urinaire donne une probabilité d infection entre et%chezlafille et entre 4 et % chez le garçon non circoncis (figure ). Dans cette tranche d âge là, étant donné la gravité potentielle d une infection bactérienne, la négativité de la bandelette ne fait pas suffisamment baisser la probabilité d infection urinaire pour pouvoir se dispenser d une mise en culture. Aide à la décision clinique L intérêt de la bandelette urinaire est de permettre un dépistage rapide, une orientation permettant la prise de décision clinique avant le résultat d ECBU et de limiter le nombre d examens bactériologiques réalisés lorsque le résultat est négatif. Toute la discussion pour l utilisation des bandelettes en dépistage porte sur le fait d accepter ou non un pourcentage non nul de faux négatifs chez l enfant [7, 8] : 94 mt pédiatrie, vol. 8, n, avril-mai-juin 0

5 Glucose positive Pyuria and bacteriuria positive Copyright 07 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le /0/ Pretest probability (/) Likelihood ratio Post-test probability (3/0) LE and nitrite positive LE or nitrite positive Pyuria or bacteriuria positive LE or nitrite negative Pyuria or bacteriuria negative LE and nitrite negative Pyuria and bacteriuria negative Glucose negative Figure. Probabilité de pyélonéphrite chez l enfant selon le résultat de la bandelette urinaire et selon la probabilité pré-test (prévalence de la maladie chez les garçons < 3 mois non circoncis). D après [6]. Devant un nourrisson de plus de 3 mois ou un enfant fébrile sans point d appel infectieux, la négativité d une bandelette réactive paraît suffisante pour rendre très improbable le diagnostic d infection urinaire, si les leucocytes et les nitrites sont négatifs. Cependant, il ne faut pas méconnaître ce taux de %de faux négatifs. En présence de signes fonctionnels urinaires, l ECBU s impose d emblée sans avoir recours à la bandelette. Chez le très jeune nourrisson de moins de 3 mois, la prévalence de l infection urinaire étant de l ordre de 0 % en présence d une fièvre, même si des études toutes récentes tendent à montrer que les caractéristiques de la bandelette sont assez similaires à celles des enfants plus grands, celle-ci ne permet pas de faire suffisamment diminuer la probabilité d infection urinaire. L analyse bactériologique au laboratoire est donc nécessaire. Lorsque l état clinique de l enfant nécessite un traitement antibiotique urgent, la bandelette n a pas sa place, l ECBU sera directement réalisé avant le début du traitement [9]. mt pédiatrie, vol. 8, n, avril-mai-juin 0 9

6 Dépistage de l infection urinaire par la bandelette urinaire Copyright 07 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de le /0/07. Conclusion La bandelette urinaire est un outil de dépistage dont il faut connaître les limites. De ce fait, il est important de ne tester par cet outil que les enfants présentant une probabilité d infection urinaire suffisamment importante, principalement les enfants de moins de ans présentant une fièvre supérieure à 39 C depuis au moins 48 h. Pour ceux-là, l analyse de la bandelette dépistera la présence de leucocytes et/ou nitrites, le premier étant relativement sensible, le deuxième très spécifique. Dans tous les cas, la bandelette ne se substitue pas à l ECBU, dont elle est complémentaire. En bref La bandelette urinaire est un outil de dépistage, non de diagnostic. Le raisonnement par la bandelette est un raisonnement probabiliste. La sensibilité de la bandelette n étant pas de 0 %, le risque de faux négatifs existe. La décision médicale dépend d une expertise globale des éléments anamnestiques, cliniques et biologiques. Chez l enfant de plus de 3 mois, fébrile, la négativité des leucocytes et nitrites à la bandelette permet d écarter le diagnostic d infection urinaire avec une forte probabilité et de ne pas réaliser d ECBU. La sensibilité de la bandelette urinaire chez le nourrisson de moins de 3 mois est équivalente à celle du plus grand enfant. La prévalence de l infection étant plus élevée, la négativité de la bandelette ne peut cependant à elle seule écarter le diagnostic. Liens d intérêts : l auteur déclare n avoir aucun lien d intérêt en rapport avec l article. Références. Williams GJ, Macaskill P, Chan SF, Turner RM, Hodson E, Craig JC. Absolute and relative accuracy of rapid urine tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Lancet Infect Dis 0 ; : -0.. Dubos F, Raymond J. Febrile urinary tract infection in infants: diagnostic strategy. Arch Pediatr 0 ; 9 : S Glissmeyer EW, Korgenski EK, Wilkes J, et al. Dipstick screening for urinary tract infection in febrile infants. Pediatrics 04 ; 33 : e Velasco R, Benito H, Mozun R, et al. (on behalf of the Group for the Study of Febrile Infant of the RiSEUP-SPERG Network). Using a urine dipstick to identify a positive urine culture in young febrile infants is as effective as in older patients. Acta Paediatr 04 ; 4 : e Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood. A meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 008 ; 7 : Whiting P, Westwood M, Watt I, Cooper J, Kleijnen J. Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatrics 00;: Cohen R, Raymond J, Faye A, Gillet Y, Grimprel E. Management of urinary tract infections in children. Recommendations of the pediatric infectious Disease Group of the French Pediatrics Society and the French Language Infectious Diseases Society. Arch Pediatr 0 ; : Shaikh N, Morone NE, Lopez J, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA 007 ; : Roberts KBSubcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement, Management. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children to 4 months. Pediatrics 0 ; 8 : mt pédiatrie, vol. 8, n, avril-mai-juin 0