BILAN RADIO-CLINIQUE D UN TRAUMATISME DU COUDE DE L ENFANT

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1 Elles sont fréquentes. Il en existe plusieurs variétés : les fractures supracondyliennes (50% des fractures du coude), les fractures de l'épitrochlée (épicondyle médial) qui représentent 13% des fractures du coude, et les fractures du condyle latéral (10% des fractures du coude), plus rares mais plus graves et de la tête radiale (7%). Le squelette immature du coude de l enfant réclame une approche radio-clinique spécifique car la présence de cartilage de croissance rend difficile l interprétation radiologique et est à l origine d erreur diagnostic et donc thérapeutique.

2 Supra condylienne épicondyle médial épicondyle latéral tête radiale BILAN RADIO-CLINIQUE D UN TRAUMATISME DU COUDE DE L ENFANT Tout coude douloureux doit faire l objet d un examen précis en palpant les reliefs un à un : tête radiale en dehors et en bas, olécrane en arrière, épicondyle en dehors et en haut, épitrochlée en dedans. Déjà le siège de la douleur élective, vive situera le type de fracture à rechercher sur la radio. La radio de base est une Face et un Profil stricts pour bien analyser le coude. Une mauvaise radio doit être refaite quand le diagnostic n apparait évident. Il existe 5 signes de base faciles à analyser : - Sur le Profil : Recherche d une hémarthrose qui signe une fracture articulaire = devant ou derrière apparition du triangle graisseux soulevé par le sang - Sur la Face : Angle de Bauman = Axe huméral et Axe du capitellum = 72 - Sur le Profil : Angle Huméro-condylien = 45, avec aspect de Sablier parfait de l humérus - Sur le Profil : Ligne Humérale Antérieure = elle passe au milieu 1/3 moyen capitellum - Grand axe du radius passe dans la capitellum quel que soit l incidence P ou F

3 Hémarthrose : triangle noire graisseux soulevé visible angle de bauman angle humero condylien Image de sablier ligne humérale antérieure et axe du radius qui passe au centre du capitellum FRACTURES SUPRA CONDYLIENNES Elles représentent la seule urgence chirurgicale fermée des fractures de l'enfant. Les fractures supracondyliennes du coude surviennent dans 96% des cas suite à une chute sur la main, coude en extension, surtout avant 11 ans, La partie basse de l'humérus casse, et selon la force de la chute peut se déplacer vers l'arrière jusqu'à un déplacement total, donnant l'impression d'une luxation.

4 Le déplacement est postérieur dans 95% des cas. L'examen clinique doit rechercher : une atteinte nerveuse 15% (le médian) ou vasculaire 5% (pouls radial) Bilan radio : radiographie du coude Face et Profil Le trait est transversal, extra-articulaire, en fonction de l'importance du déplacement, on détermine le type de la fracture (classification de Lagrange et Rigault ou de Blount) : Stade 1 : fracture non déplacée, seule la corticale antérieure est touchée Stade 2: bascule postérieure peu importante, les 2 corticales sont rompues Stade 3 : bascule importante mais les 2 fragments restent en contact Stade 4 : bascule importante, les 2 fragments ont perdu tout contact Stade 1 stade 2 stade 3 stade 4 Elle commence par une rupture du périoste antérieur puis interne (membrane qui entoure l os et assure sa croissance)

5 Traitement : Principes Réduction = traction douce. flexion Stabilisation de la remise en place par : une contention par en flexion (pour les fractures à bascule postérieure). La stabilité est assurée par le périoste postérieur qui est le plus souvent intact. Consolidation en 3 semaines Pas de rééducation systématique à l'ablation du plâtre La réduction par mise en flexion La stabilisation par le platre en flexion 21 j Traitement : Méthodes Fonction du stade de déplacement :

6 - Stade 1 = Plâtre sous anesthésie générale (AG) si besoin, en flexion Stade 2 = Réduction sous AG et plâtre en flexion Stade 3 et 4 = réduction chirurgicale à foyer ouvert puis Plâtre en flexion 21 j Intervention classique et sûre : voie postérieure, abord des deux cotés interne et externe des colonnes, repèrage et isolement du nerf cubital, réduction manuelle en flexion et translation interne, fixation par 2 broches en croix une de chaque coté. FRACTURES DU CONDYLE EXTERNE ou LATERAL

7 Fractures du coude de la première décénnie, le pic de fréquence de la fracture du condyle externe se situe avant l'âge de 8 ans. Elles surviennent suite à une chute sur la main, coude en extension, avec déplacement de l'avant-bras vers l'extérieur (valgus), la tête du radius venant fracturer la partie extérieure de l'humérus. Le trait de fracture touche l articulation du coude : elle traverse la surface articulaire (au milieu de la trochlée) ainsi qu'une zone de croissance de l'humérus : il s'agit donc de fractures potentiellement graves. Le coude est douloureux, gonflé, souvent déformé quand la fracture est déplacée, et l'enfant ne peut plus le bouger (notion d'impotence fonctionnelle totale du coude). Le bilan radio est capital surtout en absence de déplacement ou dans les petits déplacements de 2 à 4 mm qui peuvent passer inaperçus!!! La radio permettra d évaluer le déplacement : Stade 1 non déplacée - Stade 2 déplacement de 2mm et + - Stade 3 détachement, voire retournement complet Stade 1 non déplacé très difficile à voir Stade 2 si l écart entre les deux fragments est < 2mm (stade 1)le plâtre seul suffira pendant 6 semaines avec une radio de contrôle au 8 ème jour.

8 si le déplacement est > 2mm (stade2 et 3) l intervention est obligatoire pour remettre en place précisément le fragment externe en ouvrant l articulation pour contrôler la surface articulaire et fixer la réduction par 2 broches et un plâtre 45 j. Les broches seront enlevées sous AR au 45 ème jour. Intervention chirurgicale : Elle se réalise sous garrot pneumatique grâce à une voie d abord sur la face externe du coude, centrée sur l épicondyle. Après évacuation de l hématome, le fragment est repéré. Il est souvent plus gros que ne le laisserait présager la radiographie. Il faut absolument respecter les insertions musculaires présentes sur ce fragment pour éviter toute dévascularisation du noyau condylien. L articulation du coude est ouverte pour repérer la surface trochléenne. La fracture est ensuite réduite en respectant les repères anatomiques (trochlée, fragment ostéo-périosté latéral) ; une bonne reconstitution de la trochlée est le garant d une bonne réduction. Ces fractures peuvent se compliquer : déplacement secondaire, nécrose du fragment fracturé, retard dans le calendrier de consolidation, voire impossibilité à consolider (pseudarthrose), déviation de l'axe du coude, trouble de la mobilité du coude, trouble de la croissance du coude, séquelle esthétique (augmentation du relief extérieur du coude). FRACTURES DE L EPITROCHLEE ou EPICONDYLE MEDIAL

9 Fracture fréquente du coude de l'enfant après l'âge de 10 ans. Elles surviennent suite à une chute sur la main, coude en extension, avec déplacement de l'avant-bras vers l'extérieur (valgus). Avec luxation du coude associée dans 50% Le noyau de croissance de l'épitrochlée est arraché dans le mouvement forcé sur le coude. La classification est basée sur deux éléments : le déplacement et la stabilité après réduction de la luxation : - Stade 1 = Fracture Stable o 1A : fracture non déplacée (noyau sous la ligne interne < 3mm) o 1B : fracture stable après réduction de la luxation du coude - Stade 2 = Fracture Instable o 2A : fracture déplacée (noyau déplacé > 3mm sous la ligne interne) o 2B : fracture instable, irréductible après réduction de la luxation Le traitement Les fractures Stables sont traitées par immobilisation plâtrée prenant le coude, l'avant-bras et la main (plâtre brachio-anté-brachio-palmaire) pour 1 mois. Les fractures instables sont opérées (remise en bonne position du noyau épiphysaire et stabilisation par broches et plâtre pour 4 semaines). Les broches sont enlevées sous anesthésie au bout d 1 mois. FRACTURES DE LA TETE RADIALE

10 Cette fracture peu fréquente, 5 à 10%, est l'une des plus graves chez l'enfant de 5 à 14 ans avec celle du col fémoral. La vascularisation est fragile, terminale sous la tête radiale Mécanisme : chûte sur la paume de la main coude en extension isolée ou associée à une luxation du coude Le diagnostic est basée sur la palpation douleurs précises sur la tête radiale et en prono supination douce si doute radiologique La radio est décisive et parfois difficile à diagnostiquer quand non déplacée. Classification : fonction de la bascule de la tête radiale et de l angle fait avec la diapphyse - Stade 1 < 20 ou translation de moins de 3 mm - Stade 2 de 20 à 45 - Stade 3 de 45 à 80 - Stade 4 > 80 Décision thérapeutique fonction du stade : Stade 1 Les bascules légères, inférieures à 20, et/ou un décalage de moins de 3 mm, sont accessibles à un traitement orthopédique et ne posent en général que peu de problèmes, plâtre 21 jours.

11 Stades 2 Les bascules supérieures à 20 rendent difficile la réduction, et l'instabilité imposent souvent un geste chirurgical : embrochage rétrograde de stabilisation. L'abord direct avec ouverture de l'articulation se solde par un taux élevé de complications il faut l éviter. Stades 3 et 4 la bascule dépasse les 45 il faut : entre 30 et 45 de supination Bien repérer la position où la bascule est maximale pour être le mieux placé pour la réduction à foyer fermé aidée par une manœuvre externe en repoussant avec le doigt la tête vers le haut ou à l aide d une broche Dans tous les cas de déplacement > 20 l'embrochage est indiqué pour stabiliser la tête radiale remise en place mais instable. Réalisation technique