L'apparition puis la perception quotidienne de mouvements actifs du fœtus se fait à partir de la 20e semaine environ.

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1 24 / 04 / 2014 BARBARROUX Aymeric HR Pr Boubli 6 pages Relecteur 7 Sémiologie obstétricale Plan A. Interrogatoire B. Examen clinique I. Inspection II. Hauteur utérine III. Palpation abdominale IV. Auscultation V. Etude du col VI. Fin de grossesse VII. Etude de la hauteur utérine VIII. Palpation de l'abdomen IX.Toucher vaginal C. Examen complémentaire I. Echographie II. La velocimétrie doppler III. La cardiotocographie A. Interrogatoire Il faut rechercher à chaque examen prénatal des phénomènes pathologiques survenus depuis la précédente consultation : fièvre éruption saignements écoulements plus ou moins abondantes prurit vulvaire douleurs pelvienne signes urinaires problèmes dentaires L'apparition puis la perception quotidienne de mouvements actifs du fœtus se fait à partir de la 20e semaine environ. En deuxième période de grossesse il y a présence normale de contractions (de Braxton Higgs) utérines qui doivent être indolores : elles sont anarchiques, irrégulières, elles effraient la patiente mais ne risquent pas de déclencher un accouchement prématuré. 1/6

2 B. L'examen clinique A chaque fois que l'on fait un examen clinique obstétrique, on doit réaliser : la pesée : la prise de poids est de l'ordre de 1 à 1,5 kilos par mois. Il faut se méfier des prises de poids importantes. la TA : prise minutieuse, position couchée puis assise aux deux bras. Elle doit être comprise entre 10/6 et 13/8 I. Inspection La première étape est de déterminer le grand axe de l'utérus. Il peut être : Vertical : pour un accouchement par voie basse, l'utérus doit être vertical Transversal : si il est transversal au moment de l'accouchement, il ne pourra pas se faire par voie basse II. Hauteur utérine Elle doit être mesurée avec un mètre ruban : A 3 mois le fond utérin déborde au dessus de la symphyse A 5 mois (20 SA), elle mesure 20cm A 6 mois (24SA), elle mesure 24cm A terme : 32 à 34cm la progression doit être de 3 à 4 cm / mois Pour cet examen, c'est surtout les situations caricaturales qui sont importantes : un terme avec une hauteur utérine à 26cm Situations anormales A 6 mois 36cm C'est un examen qui a une très mauvaise reproductibilité inter observateur mais une assez bonne reproductibilité intra observateur. En revanche chez une patiente qui est très obèse, la hauteur utérine est impossible à mesurer. III. Palpation abdominale Repère : le plan du dos le plan des membres la présentation le moignon de l'épaule Du fœtus IV. L'auscultation La fréquence cardiaque normale du fœtus se situe entre 120 et 160 bpm 2/6

3 V. Etude du col Elle précise un certain nombre d'éléments: la hauteur de la présentation, sollicitant ou non le col le segment inférieur : partie basse de l'utérus, juste au dessus du col, anatomiquement cela correspond à l'isthme. la topographie du col : médian ou postérieur, long ou court, fermé ou ouvert. les anomalies suspectes : raccourcissement, ouverture de l'orifice interne, ramollissement A l'heure actuelle on ne fait pas de toucher vaginal systématique à une femme enceinte, on préfère faire une échographie. VI. En fin de grossesse L'examen a alors pour but d'étudier les modalités de l'accouchement : -La présentation (première portion du fœtus qui se présente lors de l'accouchement), -Le bassin et la recherche d'une disproportion fœto-pelvienne ou d'un obstacle praevia (c'est à dire situé au niveau du segment inférieur) On va également discuter de l'indication éventuelle d'un accouchement programmé avant terme ou d'une césarienne. La détermination du grand axe de l'utérus (longitudinal ou transversal) permet, en quelque sorte, de déterminer comment va se dérouler l'accouchement : un grand axe transversal en fin de grossesse implique forcément une césarienne. VII. Étude de la hauteur utérine Elle ne permet qu'une approximation du poids du fœtus : il faut tenir compte également de l'épaisseur de la graisse, la quantité du liquide amniotique ou encore de la hauteur de la présentation par rapport au détroit supérieur. VIII. La palpation de l'abdomen Elle permet l'étude de la présentation, de la position du dos et le type de position de présentation. Exemple : la présentation du sommet (le fœtus à la tête en bas) : La palpation sus pubienne reconnaît la tête fœtale : dure et ronde. La palpation du fond permet de trouver le siège du fœtus (plutôt mou). La palpation de la face latérale permet de rechercher le plan du dos : Pour cela on va appuyer avec la main gauche sur le fond de l'utérus (au niveau du siège) pour accentuer la flexion général du corps : le dos devient alors plus saillant et la main droite peut librement palper les faces latérales. D'un côté on va avoir le plan du dos, qui est lisse et régulier alors que de l'autre côté on a de petites saillies, qui correspondent aux membres. c'est le signe de Budin La présentation est dite fixée si elle ne peut être mobilisé 3/6

4 IX. Toucher vaginal Le col subit 2 types de modifications lors de l'accouchement : l'effacement et la dilatation Raccourcissement du col: c'est l'effacement L'ouverture du col : c'est la dilattion La séquence de ces étapes est différente en fonction du nombre de grossesse. Elles sont : - successives chez la primipare (effacement puis dilatation) - simultanées chez la multipare «Si jamais votre voisine commence à accoucher, son mari est absent, il va falloir que vous gériez l'accouchement. Vous faites un toucher vaginal pour déterminer à quelle étape elle en est. Si elle n'a jamais accouché, et que le col commence à se raccourcir, vous avez encore le temps car les étapes sont successives, vous pouvez l'amener à l'hôpital. Si elle a déjà des enfants, et que le col a déjà commencé à bien se raccourcir, vous allez devoir vous apprêter à l'accoucher même si vous ne savez pas le faire.» L'étude de l'engagement : /!\ La présentation est dite engagée lorsque son plus grand diamètre à franchi le plan du détroit supérieur Signe de Farabeuf : au toucher deux doigts introduits sous la symphyse pubienne, et dirigés vers la deuxième pièce sacrée, sont arrêtés par la présentation. Pour finir, le toucher vaginal permet une évaluation du bassin maternel, du tractus génital et du périnée. C. Les examens complémentaires I. L'échographie On va en réaliser 3 au cours de la grossesse, une pour chaque trimestre. 1) L'échographie du 1er trimestre Elle est réalisée entre la 5eme et la 13eme SA, et peut donc être très précoce : la datation très précise mais on ne peut pas faire d'étude morphologique. plus tardive (12 13 SA) : la datation est moins précise mais elle nous permet une étude morphologique (clarté de nuque). 4/6

5 2) L'échographie du 2eme trimestre Elle est réalisée entre la 20ème et la 23ème SA et permet d'étudier la biométrie du fœtus : le diamètre bi-pariétal ou la circonférence céphalique (lorsque c'est possible, on préférera avoir la circonférence plutôt que le diamètre) le diamètre abdominal transverse ou la circonférence abdominale (même remarque) la longueur fémorale étude morphologique : c'est à ce moment que les organes sont assez développés pour pouvoir prévenir un maximum de malformation. 3) L'échographie du 3eme trimestre Elle est réalisée après la 32ème SA On étudie à nouveau la biométrie (certaines malformations ne pourront être détectées que lorsque le fœtus aura suffisamment grandi) : c'est un très bon complément d'étude morphologique. Elle permet également la localisation du placenta La 3ème échographie permet de déterminer le pronostic obstétrical A partir de là, les examens complémentaires listés ne sont réalisés qu'en cas de grossesse pathologique II. La Velocimetrie doppler Elle est utilisée en complément de l'échographie, pour explorer : l'artère utérine l'artère ombilicale l'artère cérébrale III. La cardiotocographie Elle permet d'enregistrer simultanément les contractions utérine et le rythme cardiaque foetal 5/6

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