Pathologie de la Vulve. Dr Marion POINGT Service du Professeur Horovitz Maternité B

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Carole Gaulin
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1 Pathologie de la Vulve Dr Marion POINGT Service du Professeur Horovitz Maternité B

2 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

3 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

4 Vulve normale

5 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

6 Pathologie infectieuse vulvaire Virale Herpès HPV Diagnostic différentiel Parasitaire Trichomonas Mycosique Candida albicans

7 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

8 Herpès Herpes virus (HSV 2+++) Contamination sexuelle Incubation 2 à 20 jours Primo-infection : lésions maculopapuleuses vésicules érosions très douloureuses ADP satellites +/- Sd fébrile 3 semaines Récurrence : +/- symptomatiques Tableau moins sévère Prodromes vésicules érosions 7 à 10 jours Facteurs déclenchants++

9 Diagnostic : Clinique+++ Si doute : pvt/grattage culture cellulaire +/- PCR Sérologies HSV 1 et 2 Traitement : durée, sévérité PInf ; nb de récurrences PI : aciclovir 200mgx5/j ou valaciclovir 500mgx2/j voire 2g/j qd sévérité+++pdt 10j Récurrences : idem 5 jours ttt préventif ou suspensif : si plus de 6 récurrences par an : valaciclovir 500mg/j pdt 6 mois à 1 an

10 Épidémio : MST fréquente+++ Pic prévalence ans Contamination sexuelle Gêne vie sociale+ Sans gravité sauf plan VIN HPV : Condylomes Examen : -Exploration vulvaire: aspects verruqueux crêtes de coq ou bouquets papillaires plus souples -Fort grossissement axe vasculaire -Acide acétique + Condylomes acuminés

11 Traitement : Aldara : 3 applications/semaine pdt 6 à 8 semaines Laser CO2 en cas échec ou forme profuse sous AL ou AG Pas de rapports jusqu à cicatrisation complète puis protégés pdt 3 mois

12 Diagnostic différentiel (1) Papillomes vulvaires physiologiques

13 Diagnostic différentiel (2) Syphilis : syphilides papulo érosives secondaire surviennent qd phase primaire non traitée Diagnostic : Microscope à fond noir après frottis des lésions Biopsie cutanée : plasmocytes++ TPHA/VDRL Traitement : 2 injections de benzathine pénicilline G 2,4M à 1 semaine d intervalle

14 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

15 Trichomonas vaginalis = Protozoaire flagellé Clinique : Leucorrhées mousseuses aérées, blanchâtres Inflammation vulvaire et vaginale Dyspareunie++ Diagnostic biologique : Ex direct parasites Traitement : Imidazolés Secnol 2g 1 prise Partenaire idem Femme enceinte Flagyl 1 à 2 ovules par jour pdt 7 jours

16 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

17 Candidose vulvovaginale Clinique : +/- franc Vulvovaginite d apparition brutale Prurit+++/brûlures++ (recrudescence pdt miction, rapports sexuels) Leucorrhées blanchâtres épaisses, crémeuses Inflammation muqueuses + régions péri-anale et périvulvaire Dg clinique+++ Dg bio : Ex direct filaments mycéliens Culture identification Éliminer co-infection

18 Physiopath : =Perturbation écosystème vaginal -foyer digestif -transmission sexuelle -facteurs hormonaux -facteurs immunitaires -facteurs microbiens -diabète non équilibré -facteurs locaux ttt : Épisode aigu : -Imidazolés locaux d action prolongée -crème ou lait vulvite -Produit hygiène adapté -Ex partenaire : ttt si balanite Récidives : fluconazole 150mg, 2f/s puis 1f/s pdt 6mois

19 Trichomonas Candida Vaginoses Irritation vulvaire modérée importante Pas ou peu Douleur vulvaire présente importante absente Dysurie oui oui non Vagin erythémateux oui oui + vulve pas ou peu Leucorrhées profuses modérées modérées Couleur des pertes verte blanc crème gris clair caract. Consistance des pertes aqueuse, mousseux, nauséabond fine aqueuse, parfois aspect "lait caillé" homogène, liquide ph > 5 < 4.5 > 5 Test à la potasse parfois positif négatif toujours positif Examen microscopique ED : Trichomonas très mobile ED : levures ou filaments Gram : "Clues-cells", amas bactérien de bacilles Gram neg. Leucocytes/champ > 10 > 5 < 5 Aspect Traitement Trichomonas vaginalis, Giemsa Métronidazole Candida : filaments et levures, examen direct. Imidazolés action prolongée "Clue cells", Gram, mobiluncus Métronidazole

20 Synthèse Examen minutieux Prélèvement local Ne pas «sur traiter» Jamais de toilette vaginale Traitement du partenaire

21 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

22 Vulvites de contact À évoquer quand vulvite correctement traitée qui ne guérit pas érythème vulvaire +/- œdémateux vulvite caustique : - facteur caustique -sensation de cuisson -érythème lisse, vernissé sur versant cutané des grandes lèvres vulvite de contact allergique -prurit -eczéma vésiculo-suintant sur versant cutané vulve+périnée

23 Interrogatoire : Habitudes d hygiène Aggravation après ttt local chez patiente présentant des candidoses à répétition Caractère post-coïtal (allergie) Terrain atopique CAT : Éviction+++ Toilette eau, douce, sèche-cheveux Si ulcérations pansement gras neutre transitoire Si eczéma franc dermocorticoïdes Exploration par tests épicutanés / patchs tests avec lecture à 2-4 jours (prédominance allergènes médicamenteux+++)

24 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

25 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

26 Lichen scléreux vulvaire kraurosis vulvae LSV=maladie inflammatoire épithéliale non néoplasique de la peau et des muqueuses à prédominance vulvaire Épidémio : Motif cs le + fréquent en patho vulvaire Pic fréquence=55ans mais dès 6 mois Atteinte ano-génitale++ Ratio homme/femme=1/10 à 1/5 Symptomatologie : Prurit+++ Brûlures vulvaires Sécheresse vulvaire Hémorragie vulvaire ou anale Constipation, vaginisme, dysurie + rare

27 Aspects cliniques : Forme classique : Peau mince, fragile Modification couleur (blanc) Hypoplasie des lèvres Forme hyperplasique ou leucoplasique : muqueuse épaissie par hyperplasie épthéliale : lichénification/leucoplasie biopsies multiples ++

28 Physiopathologie : = dermatose inflammatoire de cause inconnue Facteurs génétiques Facteurs auto-immuns Facteurs locaux Évolution : Maladie chronique Guérison spontanée? diagn tardif: remaniements anatomiques vulvaires ; ATCD de prurit vulvaire ds enfance Recrudescences de prurit lors surinfection / lichénification Risque de carcinome épidermoïde invasif vulvaire (formes hyperplasiques / leucoplasiques+++ biopsie)

29 CAT : DG : Clinique Histologique biopsie des formes atypiques (bulleuse, pigmentée, érythémateuse) et des formes suspectes (leucoplasie, hyperplasie, ulcération) Traitement : Moyens : Corticothérapie locale +++ Chirurgie Indications : Dermocorticoïdes : traitement attaque : 1 applic/jour pdt 3 mois classe I (dermoval, diprolène) entretien : 2 applic /sem de classe I ou II (betneval, diprosone) ou 1 appl /jour classe III (locapred) Chirurgie

30 Lichen scléreux de l enfant Svt méconnu et diagnostiqué tardivement Épidémio : Médiane diagn=8-9 ans Atteinte vulvo-anale Clinique : Prurit+++ Brûlures permictionnelles/constipation Ecchymoses vulvaires Évolution : incertaine Risque de LSV à âge adulte Suivi à vie +++

31 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

32 Néoplasies intra-épithéliales de la vulve ou VIN : Classification : VIN différenciées associées à un LSV, non HPV VIN classique, liée HPV (bilan IST, col) Maladie de Bowen Papulose Bowénoïde Épidémio : Infections à HPV (type 16+++) Tabagisme (cocarcinogène d HPV) Terrain immuno-déprimé

33 VIN différenciée Non HPV Sur lichen scléreux Ttt médical par corticoïdes avec surveillance +++ Si échec, chirurgie Risque de carcinome épidermoïde

34 Maladie de Bowen classique > 50 ans, ménopausée Prurit, sensation de brûlure Lésions : souvent unique, blanche/rouge, bien limitée, en relief Diagn anapath Évolution : lente, extension, carcinome épidermoïde invasif si pas ttt Ttt chirurgical

35 Fréquent Sujet jeune Papulose Bowénoïde vulvaire Atteinte plurifocale : élevures +/- condylomateuses associées à des condylomes Ttt : chir, laser Facteurs : HPV, tabac, infection herpétique, fréquence et précocité des rapports sexuels Diagn anapath Évolution bénigne (<10% K)

36 PLAN Vulve normale Pathologie infectieuse Virale Parasitaire Mycosique Vulvite de contact Pathologie dégénérative Lichen VIN Carcinome épidermoïde

37 Carcinomes Carcinome épidermoïde vulvaire Autre cancers : Mélanome vulvaire Adénocarcinome sur maladie de Paget vulvaire Carcinome basocellulaire

38 Biopsies toujours!!

39 Conclusion Aspect Rouge = candidose, trichomonas, vulvite de contact, folliculite, infection, cancer Blanc = dystrophie, âge, VIN Noir = naevus, varices, mélanome Ulcération = herpès, syphilis, cancer

40 Annexes Bartholin Kyste glande bartholin Bartholinite Skène skenite

41 Bartholinite Douleur vulvaire unilatérale + syndrome fébrile + tuméfaction inflammatoire vulvaire postérieure Évolution spontanée fistulisation avec risque chronicité Traitement = antibio + incision drainage en urgence

42 Skénite Inflammation des glandes de skène Para urétral

43 Pour finir Examiner Prélever Traiter Surveiller Spécialiste +++

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