Le principe de la TEP

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2 couplée TDM

3 Le principe de la TEP C est un atome contenant un positon supplémentaire, libéré dans l organisme lors de la désintégration.il se désintègre selon une radioactivité beta+ Lorsque le positron qui se déplace sur une courte distance rencontre un électron, ils s annihilent et forment 2 photons de 512 kev Ce sont ces photons qui vont être détectés par la gamma camera du tep scanner.

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6 Grossesse : rapport bénéfice risque Allaitement : ne peuvent allaiter pendant 2 jours patient diabétique déséquilibré: faire l examen tôt quand la glycémie est au plus bas exercice physique important interdit dans les 2 jours précédents l imagerie Attendre 3 semaines apres une chimiothérapie, 3 mois après la radiothérapie et 1 semaine apres injection de facteurs de croissance

7 Le bruit Coïncidence vraie Coïncidence diffusée Coïncidence fortuite

8 La résolution spatiale résolution spatiale entre 4 à 7 mm Effet de volume partiel pour les tumeurs de petite taille trajet du positon de l ordre du mm entrave la détection des extensions microscopiques

9 SUV : Standard Uptake Value Index d intensité du métabolisme glucidique D autant plus élevé que la glycolyse est élevée Plusieurs types de SUV: SUVmax : valeur max d un pixel sur une coupe SUV moy : valeur moyenne sur une région d intérêt que l on déplace sur la tumeur hypermétabolique SUV BW, SUV BSA, SUV LEAN, SUV corrigé de la glycèmie

10 La délimitation manuelle : méthode subjective Utilisation d une valeur absolue de SUV ou relative ( % du SUV max) Méthode du seuillage adaptatif : corrèle le seuil à appliquer au rapport d activité entre la tumeur et les tissus environnants (établi à partir d étude sur fantôme) Méthode de partage des eaux : détection d un gradient d intensité : en diminuant le bruit de fond (Geets )

11 Méthode de partage des eaux

12 Comparaison entre 3 algorythmes

13 Les volumes en radiothérapie

14 Apport de la TEP en radiothérapie Faire le bilan d extension du cancer Localisation tridimensionnelle des lésions tissulaires actives Définition d un BTV : biologic tumoral volume Meilleure définition du volume

15 Intérêt de la TEP dans le cancer du poumon comme aide à la définition des volumes en radiothérapie Prérequis : intérêt d une escalade de dose dans les poumons mais limitée par le risque de pneumopathie radique (20 gy dans 25 %): intérêt de diminuer les volumes d irradiation pour monter la dose Détermination des aires ganglionnaires atteintes (meilleure sensibilité et spécificité du TEP) tant dans la définition du nodule pulmonaire(distinction bénin, malin) que dans le staging ganglionnaire

16 Etude du médiastin en TDM Méta analyse récente: Toloza et al. CHEST 2003 : 3829 patients Se= 0.60 [ ] Sp= 0.81 [ ] VPP= 53% [26-100] VPN=82% [63-85] 40% des adénopathies supracentimétriques sont histologiquement bénignes 20% des ganglions envahis sont infracentimétriques

17 ETUDE DU MÉDIASTIN EN TEP Caractéristiques Limites de résolution 4-5 mm SUV > 2.5 (intensité de la fixation/bruit de fond) Meilleure sensibilité et spécificité que la TDM pour les atteintes ganglionnaires N2 ou N3 La TEP est recommandée dans le bilan loco-régional des K bronchiques (niveau de preuve A) : SOR Novembre 2003

18 ETUDE DU MÉDIASTIN EN TEP type Se Sp VPP VPN Dwamena pts Hellwig pts Pieterman pts Gupta pts Méta analyse Méta analyse Prospectif Prospectif Toloza 2003 Méta analyse NR NR

19 Impact de la TEP sur le GTV

20 Atélectasie : facteur influençant le changement de GTV après TEP

21 Révélation par la TEP d une adénopathie sous carénaire Non visible en scanner

22 Problème des mouvements liés à la respiration lors des acquisitions d image: besoin de technique d asservissement à la respiration en cours d évaluation : gating Problème de résolution spatiale à 5 ou 7 mm Problème de la fixation du FDG en cas pneumopathie post sténosique, réaction inflammatoire péri tumorale ou ganglionnaire Pas de confirmation histologique dans la plupart des études : souvent nécessité d une confirmation histologique Impact sur le contrôle tumoral à prouver dans une étude randomisée

23 Le Gated: suppression du flou dû au mouvement

24 Le Gated: suppression du flou dû au mouvement

25 Recherche d un primitif quand adénopathies sans porte d entrée Attention aux faux positifs et aux faux négatifs : contexte clinique important : tumeur lymphophile ou non, quelles aires ganglionnaires de drainage Comme dans le poumon, l incorporation de la TEP change souvent le volume cible prévisionnel : pas de confrontation aux données anapath Pour les aires ganglionnaires, 30 % des patients jugés N0 sur l imagerie conventionnelle auraient des micrométastases non décelable en TEP. En cas de négativité, on ne peut se passer d un curage ou d une radiothérapie prophylactique.

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27 Etude de guido and al. Volume moy.scanner : cm 3 Volume moy. TEP :29.38 cm 3 35/38 patients volume plus large scanner que sur tep scanner Etude de paulino Volume moy.scanner:37.2 cm 3 Volume moy.tep : 20.3 Volume plus petit en TEP scanner dans 75 % des cas

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29 Qui du TEP, du scanner ou de l IRM détient la vérité? Etude de Daisne dans radiology 2004 : chez 9 patients, le volume du GTV déterminé à l aide du TEP semble avoir la meilleure corrélation avec l analyse anapath de la pièce chirurgicale de laryngectomie En revanche, les 3 techniques :IRM, scanner ou TEP sous estiment l extension microscopique et l extension extralaryngée

30 Les marqueurs tumoraux : le FDG, les acides aminés radiomarqués (C-methyl-methionine ou tyrosine fluoré ) et la choline au fluor 18 marqueur de la biosynthèse des phospholipides,utilisée dans l évaluation de la réponse tumorale des cancers urologiques. Les marqueurs de l hypoxie : le fluoromisonidazole marqué au fluor 18 (18F)-MISO, le methyltiosemicarbazone marqué au cuivre et le nitroimidazol-trifluoropropyl acétamide : ils s activent en condition d hypoxie et permettrait un meilleur ciblage thérapeutique des zones radiorésistantes. Les marqueurs de l apopotose : l annexine marquée à l iode 124 : a un intérêt dans l évaluation de la réponse tumorale précoce. Les marqueurs de la néoangiogénèse : Le vegf 121 marqué au cuivre 64 : permettrait l étude de la croissance tumorale au cours du traitement et de son potentiel métastatique.

31 Metabolism: 18 F-FDG 11 C-Met Proliferation: 76 Br-BFU Hypoxia: 18 F-EF3

32 Plus d études randomisées afin de déterminer l impact de l utilisation de la TEP dans la planification en radiothérapie et son influence sur le controle local Comparaison avec le volume anapath pour déterminer qui de la TEP ou du scanner a le bon volume Difficultés techniques : quels traceurs? Quels algorithmes de segmentation? Inter comparaison : médecin nucléaire et radiothérapeute

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34 TEP au 18 FDG: performance limité car cellules d ADK prostatique ont une activité glycolytique faible,faible spécifité et fixation sur pathologies bénignes(hbp, prostatite ) Gêne dans l interprétation des images car élimination urinaire du traceur Faible sensibilité dans la détection des métastases ganglionnaires :sanz and al BJU &1999 TEP à la choline : résultats disparates, impact thérapeutique reste encore à démontrer

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