APPEL A CANDIDATURES. Labellisation de parcours de santé «Personnes âgées» en Lot-et-Garonne CAHIER DES CHARGES

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1 APPEL A CANDIDATURES Labellisation de parcours de santé «Personnes âgées» en Lot-et-Garonne CAHIER DES CHARGES Janvier

2 SOMMAIRE Introduction Le contexte de la labellisation L approche «parcours de santé» Les personnes âgées : une population prioritaire La politique régionale à l égard des personnes âgées 5 2. L objectif de la labellisation Les conditions de la labellisation Les objectifs du parcours labellisable Les priorités du parcours labellisable Les promoteurs du parcours labellisable Les engagements des parties prenantes.12 ANNEXE 1 : Glossaire 14 ANNEXE 2 : Ressources documentaires.. 15 ANNEXE 3 : Les territoires de santé en Aquitaine..16 2

3 Introduction L ARS Aquitaine et le Conseil général du Lot-et-Garonne ont opté pour la mise en place d une procédure de labellisation des parcours de santé. Celle-ci vise à reconnaître la qualité et la plusvalue d organisations territoriales intégrées, c est-à-dire mises en œuvre par des acteurs de santé qui s estiment coresponsables des prises en charge sur leur territoire et s impliquent, de ce fait, dans une démarche collective et transversale. Cette initiative, fondée sur une logique d organisation en parcours aujourd hui incontournable, doit permettre d améliorer le service rendu aux usagers, et de jeter ainsi les bases des services territoriaux de santé au public, prévus par la future loi de santé publique. Le présent cahier des charges expose les exigences minimales pour la labellisation de parcours de santé «Personnes âgées». Cette labellisation n'emporte pas la création d'une structure nouvelle, mais vise à valoriser les expériences et actions locales déjà existantes ou en cours de développement, en vue de maintenir et amplifier la mobilisation des acteurs de santé autour des personnes âgées et de leurs besoins, évolutifs avec l'avancée en âge. 1. Le contexte de la labellisation 1.1. L approche «parcours de santé» La labellisation de parcours de santé «Personnes âgées» en Aquitaine s inscrit dans le cadre de la stratégie nationale de santé (SNS). Celle-ci préconise une rénovation structurelle de notre système de santé, qui s appuie sur la prévention, le décloisonnement de l organisation des soins et le renforcement de la démocratie sanitaire. Il s agit de répondre à deux enjeux majeurs de santé publique : > L existence d inégalités sociales, territoriales et environnementales de santé. Si l espérance de vie à la naissance atteint 84 ans chez les femmes, la mortalité prématurée évitable des hommes est élevée. Un tiers des décès avant 65 ans sont liés à des comportements défavorables à la santé. > La mutation des besoins de santé de la population. Grâce aux progrès médicaux et sociétaux, l espérance de vie s est allongée, transformant des maladies aigues en maladies chroniques et engendrant de nouveaux défis comme l accompagnement du vieillissement et de la perte d autonomie. Pour conforter l espérance de vie en bonne santé, la SNS propose de réorganiser notre système de santé autour de la notion de «parcours de santé». A mi-chemin entre parcours de soins et parcours de vie, le parcours de santé vise à «faire en sorte qu une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment. Le tout au meilleur coût» 1. 1 «Projet de cahier des charges des projets pilotes Paerpa, Comité national sur le parcours de santé des personnes âgées en perte d autonomie, Ministère des Affaires sociales et de la Santé, janvier 2013, p.4 3

4 Cette approche repose sur la volonté de tous les acteurs (prévention et promotion de la santé, secteurs sanitaire, social et médico-social) de dépasser les cloisonnements actuels et d agir collectivement afin de répondre de manière transversale à un enjeu de responsabilité populationnelle - ici les personnes âgées - sur un territoire. Elle envisage la prise en charge des personnes comme un continuum, et donne la priorité à la prévention et l anticipation des besoins. Il permet d éviter la survenue de ruptures dans la chaine de soins, notamment lors du passage d un segment de l offre à un autre (arrivées aux urgences, accès aux structures d aval de l hospitalisation, coordination des interventions sanitaires et sociales à domicile ). Si les gains de cette nouvelle approche pour les patients sont évidents, un bénéfice est également à attendre pour les professionnels de santé. L amélioration du partage d information, l appui aux médecins traitants et aux autres professionnels du premier recours pour la gestion des cas complexes, le développement d outils de repérage de la fragilité et d évaluation de l autonomie, l organisation de formations croisées et de transferts de compétences sont autant d éléments facilitant l exercice quotidien des équipes, libérant du temps pour les prises en charge et améliorant, au final, la qualité de vie des professionnels comme des patients Les personnes âgées : une population prioritaire Avec 10.2 % de personnes âgées de plus de 75 ans, la région Aquitaine est au 5 e rang des régions les plus âgées de France. Dans les prochaines années, le nombre de personnes âgées continuera à croître. Si, jusqu en 2020, cette croissance restera modérée (+ 10,1 %), elle s accélérera par la suite avec l arrivée dans ce groupe d âge des générations du «baby boom». Cette augmentation entraînera une hausse de la dépendance et des pathologies associées au grand âge, avec une progression annoncée du nombre de personnes atteintes de la maladie d Alzheimer. Dans ce contexte, l efficience du dispositif de soins et d accompagnement des personnes âgées, ainsi que la prévention des pathologies liées au vieillissement et de la perte d autonomie, constituent un enjeu majeur. Les problématiques spécifiques du grand âge (polypathologies, chronicité, isolement, dépendance, dépression ) nécessitant une approche pluridisciplinaire et plurisectorielle, avec une dimension médico-sociale voire sociale importante, l organisation d un parcours de soins et d accompagnement coordonné est devenue inévitable. Elle permettra, en particulier, de répondre au souhait croissant des personnes âgées de vivre à domicile et, lorsque l hospitalisation est inévitable, de mieux anticiper et coordonner l entrée et la sortie de l établissement. Ce parcours coordonné doit cibler toutes les personnes âgées de 60 ans et plus, avec une gradation dans les besoins : > Les personnes âgées en bonne santé et autonomes, qui sont éventuellement les aidants des personnes âgées dépendantes. Besoins : information ; prévention ; orientation ; aide aux aidants. > Les personnes âgées en risque de perte d autonomie. Ces personnes sont encore autonomes mais leur état est susceptible de s altérer pour des raisons d ordre médical (une ou plusieurs pathologies chroniques ou aigues) et/ou social. Besoins : repérage des fragilités ; 4

5 accessibilité aux soins et continuité du suivi ; amélioration de la qualité de vie à domicile avec une pathologie ; prévention des situations de crise en évitant ou préparant les hospitalisations. > Les personnes âgées dépendantes. Besoins : organiser et renforcer le maintien à domicile par l accès à des dispositifs d aide et de soins ; faciliter l accès et renforcer la qualité de la prise en charge en institution, quand celle-ci devient indispensable ; favoriser l accès à l expertise gériatrique 1.3. La politique régionale à l égard des personnes âgées > Le projet régional de santé et son approche transversale «Vieillissement» L un des enjeux du projet régional de santé aquitain est de porter et rendre effectif le décloisonnement des acteurs et des politiques à l égard des personnes âgées. Cette ambition est non seulement au cœur des trois schémas sectoriels (organisation des soins, offre médicosociale, et prévention et promotion de la santé), mais elle se traduit également dans le programme transversal «Pathologies du vieillissement et perte d autonomie», qui vise à garantir, sur l ensemble des territoires de santé, un parcours de santé adapté et fluide de la personne âgée. Ce programme se décline en 4 objectifs stratégiques : - Promouvoir la prévention des pathologies du vieillissement et de la perte d autonomie, - Favoriser la mise en œuvre d un parcours coordonné de soins et d accompagnement, - Développer la formation des personnels et la recherche, - Renforcer les dispositifs d aide aux aidants > La participation à l expérimentation nationale Paerpa Le territoire de la ville de Bordeaux a été retenu pour participer à la deuxième vague d expérimentations «Parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie» (Paerpa), dans le cadre de l article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour Cette expérimentation cible les personnes de 75 ans et plus, autonomes ou dont l état de santé est susceptible de s altérer pour des raisons d ordre médical ou social. Elle vise à améliorer la qualité de vie de ces personnes et de leurs aidants, à adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé, et à créer les conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs. Tous les établissements et services de santé, médico-sociaux et sociaux du territoire de Bordeaux qui prennent en charge des personnes âgées sont impliqués dans ce projet. Celui-ci repose sur le déploiement de différents dispositifs de coordination à domicile, la diversification des modes de prise en charge, des expérimentations de télémédecine, le développement d outils de collecte et de partage d information, et la formation des acteurs. 2. L objectif de la labellisation > La procédure de labellisation de parcours «Personnes âgées» en Aquitaine vise à accorder une reconnaissance spécifique et une lisibilité à des organisations et des 5

6 coordinations d acteurs qui favorisent le maintien à domicile des personnes âgées dans les meilleures conditions. Elle permet : - de reconnaître et d encourager une dynamique partenariale locale - de mettre en valeur auprès des usagers et des professionnels la qualité des prises en charge et des accompagnements proposés. - d identifier et de légitimer des bonnes pratiques, en vue de les promouvoir et d en favoriser la reproductibilité sur d autres territoires. - de poser les bases des Services territoriaux de santé au public, prévus par la future loi de santé publique > L ARS Aquitaine et le Département du Lot-et-Garonne ont choisi d organiser la procédure de labellisation en deux temps : Une pré-labellisation sur dossier Une labellisation confirmée qui reconnaîtra, à l issue du déploiement d un plan d actions sur 2 années, la qualité et la plus-value d une organisation achevée, conforme aux objectifs définis dans le présent cahier des charges. Cette labellisation sera accordée pour 3 années et son renouvellement sera soumis à évaluation. 3. Les conditions de la labellisation De nombreux rapports et études consacrés ces dernières années à l approche «parcours» (cf annexe 2) permettent de cerner les caractéristiques d un parcours de santé approprié, c est-àdire fluide et sans rupture. Mais si la même qualité de prise en charge doit être exigée sur l ensemble du territoire aquitain, les modalités d organisation de l offre sont susceptibles de varier en fonction de l histoire des territoires, de leur géographie, de leur démographie, de leur culture Le présent cahier des charges n impose donc pas un modèle d organisation-type pour l ensemble des territoires aquitains. Il pose en revanche un certain nombre de repères permettant de tendre vers un «parcours-cible» approprié. > Pour être labellisés, les parcours de santé devront ainsi poursuivre les objectifs stratégiques et opérationnels fixés au 3.1. > Priorité sera donnée aux projets répondant à certaines caractéristiques en matière de gouvernance, d organisation de l accompagnement et de l offre de soins, et de couverture géographique, détaillées aux

7 Par ailleurs, le projet devra être porté conjointement par les acteurs représentatifs des quatre champs concernés par le parcours «personnes âgées» : la prévention, l hôpital, le secteur ambulatoire et le secteur médico-social ( 3.3.) Les objectifs du parcours labellisable > Conformément aux orientations du projet régional de santé aquitain, et notamment à son programme transversal «Vieillissement», le parcours labellisable doit contribuer à la réalisation des 3 objectifs stratégiques suivants : 1. Garantir l accessibilité des personnes âgées à la prévention, aux soins et à la prise en charge médico-sociale en établissements ou à domicile >>>> OBJECTIF D ACCESSIBILITE 2. Assurer la continuité (donc l absence de rupture) des interventions des différents acteurs impliqués dans la prise en charge des personnes âgées >>>> OBJECTIF DE CONTINUITE ET DE FLUIDITE 3. Promouvoir la qualité et la pertinence des interventions auprès des personnes âgées, afin notamment d éviter le recours à l hospitalisation ou l orientation en Ehpad lorsque cela est possible. >>>> OBJECTIF DE QUALITE ET D EFFICIENCE > Les 3 axes stratégiques ci-dessus exposés se déclinent en plusieurs sousobjectifs opérationnels: 7

8 Objectifs stratégiques ACCESSIBILITE CONTINUITE FLUIDITE Objectifs opérationnels Rendre visible et valoriser l offre de promotion de la santé et de prévention des pathologies et de la perte d autonomie Développer l offre de prévention/ promotion de la santé Veiller à l accès aux soins courants, notamment en milieu rural Développer l usage des NTIC, et notamment de la télémédecine Faciliter l accès à l expertise gériatrique Améliorer l accès aux dispositifs de maintien à domicile Développer et structurer la filière hospitalière de soins aux personnes âgées Développer la complémentarité entre les filières gériatrique et psychiatrique Exemples d actions associées développement de structures ressources en éducation thérapeutique (ETP), organisation de réunions d informations et d échanges sur les thématiques de prévention, développement du rôle infirmier en éducation thérapeutique (protocole Asalée notamment), utilisation du logiciel de prévention des chutes MSA, actions visant à prévenir le risque de perte d autonomie bus dentaire, maisons de santé pluridisciplinaires, organisation du transport vers les lieux de soins téléconsultation Plaies et escarres en Ehpad, téléexpertise, télédiagnostic, e- learning pour patients permanence téléphonique en court séjour gériatrique, consultations avancées, intervention d équipes expertes à domicile telles que les ESA annuaires ; dispositifs de coordination type Clic, Maia ou réseau ; coordination d appui au médecin traitant mise en œuvre de conventions inter-établissements ; développement de consultations externes, d hospitalisation de jour, de consultations mémoire avancées, d EMOG externes ; utilisation de l outil Trajectoire. articuler les équipes mobiles des différents établissements ; organiser le recours à des professionnels de la gérontopsychiatrie (médecin, psychologue, infirmier) Améliorer les transitions ville-hôpital programme Prado orthopédie ; HAD ; SSIAD sortie d hospitalisation ; utilisation de l application PAACO ; intervention des EMOG en dehors du secteur hospitalier ; intervention des réseaux/clic/maia ; formations croisées ville-hôpital pour développer de l aptitude de chacun à orienter l usager dans le système de santé ; transferts d expertise ; utilisation du DMP et de la messagerie sécurisée ; procédure commune de préparation 8

9 Objectifs stratégiques QUALITE EFFICIENCE Objectifs opérationnels Favoriser le maintien à domicile Structurer les dispositifs de soins, d aide et d accompagnement à domicile et améliorer leur lisibilité Apporter un appui au médecin traitant et aux autres professionnels du premier recours pour l organisation des parcours Mettre en œuvre une démarche de promotion de la qualité de vie en bonne santé, et de repérage et de prévention des pathologies et de la perte Exemples d actions associées des entrées et des sorties d hôpital ; création de chambres relais d urgence en EHPAD ; permanence d infirmières la nuit développement des ressources locales alternatives à l hospitalisation ou à l institutionnalisation (lit d accueil d urgence en Ehpad, permanence infirmière en EHPAD, Ehpad «sans murs» ) ; adaptation des lieux de vie ; équipes spécialisées Alzheimer (ESA) ; développement de l offre de répit et l aide aux aidants (maisons d accueil temporaires, plateformes d accompagnement et de répit, garde itinérante, baluchonnage, accueil de jour, évaluation de l état de santé des aidants ) mise en place coordination clinique de proximité (CCP) autour du médecin traitant ; mise en cohérence, au niveau des territoires de proximité, des dispositifs de coordination et d appui aux professionnels du 1 er recours (Clic, Maia, réseaux ) ; numéro d appel unique pour renseigner les professionnels et les usagers ; création de dispositifs multi-autorisations (Spasad ; rapprochement HAD, SSIAD, réseaux ). développement d un répertoire opérationnel des ressources (ROR) ; mise en place d un dispositif d accueil, d information et d orientation des professionnels, des familles et des personnes âgées ; aide à l évaluation des situations et des besoins à domicile ; aide à l élaboration et suivi de plans personnalisés de santé (PPS) ; développement de la fonction de coordinateur territorial d appui et de gestionnaire de cas ; aide à la mise en place de l éducation thérapeutique ; aide à l intégration des acteurs et pratiques (outils d évaluation de la fragilité communs, dossier patient partagé, protocoles communs ) action visant à maintenir le lien social ; actions visant à améliorer les pratiques des acteurs de santé du premier recours en matière de repérage et de prise en charge de 4 facteurs de risque chez les personnes âgées 9

10 Objectifs stratégiques d autonomie Objectifs opérationnels Développer l exercice pluriprofessionnel des acteurs de santé du premier recours intervenant auprès des personnes âgées (médecin traitant, infirmier, pharmacien, kiné ) Développer la formation des professionnels, notamment les formations croisées Développer l accompagnement de la fin de vie à domicile et en Ehpad Améliorer la qualité de la prise en charge médicamenteuse des personnes âgées tout au long de leur parcours, et notamment en Ehpad Exemples d actions associées (dénutrition, chutes, dépression, iatrogénie) ; promotion de l hygiène buccodentaire, activité physique adaptée développement des pratiques cordonnées : exercice en maison ou pôle de santé pluriprofessionnels ; utilisation de plannings partagés, du DMP, de protocoles de soins partagés ; développement des transferts de compétences et des protocoles de coopération médecins-infirmiers notamment (type Asalée) formation des professionnels au repérage des facteurs de risques, aux soins palliatifs, à la prévention de la maltraitance ; formation croisées entre professions ou entre établissements ; commissions de retour d expériences... équipes mobiles de soins palliatifs ; réseaux de soins palliatifs ; formation des professionnels téléprescription des ordonnances de sortie directement dans les logiciels des pharmacies, partage des données médicamenteuses entre tous les professionnels de santé (engagement dans la conciliation médicamenteuse), sécurisation des dispositifs médicaux implantables (DMI), préparation des piluliers automatisés pour les personnes vulnérables, rappels automatisés de prise médicamenteuse 10

11 3.2. Les priorités du parcours labellisable L ARS et le Département du Lot-et-Garonne labelliseront les projets poursuivant au minimum les objectifs stratégiques et opérationnels pré-cités. Cependant, dans un souci de cohérence et de lisibilité entre les différents axes de la politique régionale de santé, ils donneront la priorité aux parcours répondant aux caractéristiques énumérées ci-dessous : > En matière d animation et de gouvernance territoriale : Le parcours prend en compte le contrat local de santé (CLS), s il existe, et contribue à la mise en oeuvre de ses actions. Le parcours inclut une Maison pour l'autonomie et l'intégration des malades d'alzheimer (Maia) Pour la mise en œuvre et le suivi du parcours, les promoteurs mettent à profit les instances de gouvernance territoriale déjà existantes, notamment la conférence de territoire, les tables stratégiques et tactiques des Maia, le comité de pilotage et l assemblée plénière des CLS, ainsi que les instances de gouvernance des groupements (type GCS santé mentale, GCSMS ou CHT) pré-existants. Ces pré-requis visent à mettre à profit les dynamiques partenariales déjà existantes dans les territoires, et à s appuyer, en particulier, sur les diagnostics territoriaux déjà réalisés dans ce cadre. Ils doivent également éviter la création de nouvelles instances de concertation et de gouvernance. > En matière d organisation de l accompagnement et de l offre de soins : Le parcours met en évidence un dispositif de repérage systématique des fragilités et de prévention de la perte d autonomie Le parcours comporte une filière gériatrique structurée, ayant instauré des liens organisés avec l amont et l aval de l hôpital Le parcours comprend un dispositif territorial d appui au médecin traitant et aux autres professionnels de santé de premier recours pour l organisation des parcours. Ce dispositif : - résulte en priorité de la mise en cohérence, au niveau des territoires de proximité, des éventuels dispositifs de coordination et d appui déjà existants (Clic, Maia, réseaux ) - est chargé, notamment, de l appui à l évaluation multidimensionnelle des personnes âgées en situation complexe, et de l appui à l élaboration et au suivi d un plan personnalisé de santé (PPS), en lien avec l équipe de soins de premier recours. Le parcours propose une structuration des acteurs de santé de premier recours (existence ou projet de pôles ou de maisons de santé pluridisciplinaires, de centres de santé ) 11

12 Le parcours comprend des adaptations/restructurations de l offre existante, visant à pallier les besoins identifiés insuffisamment couverts. Le parcours propose une articulation cohérente avec les dispositifs et services aux personnes âgées relevant de la compétence des conseils généraux et des municipalités (équipes APA, Clic, maisons de l autonomie, CCAS) > En matière de couverture géographique : Le parcours s inscrit à l échelle des territoires de proximité (cf annexe 3) 3.3. Les promoteurs du parcours labellisable La réponse à l appel à candidature doit être portée de façon conjointe par les acteurs représentatifs des quatre champs concernés par le parcours «personnes âgées» : la prévention, l hôpital, le secteur ambulatoire et le secteur médico-social. Il doit a minima inclure un établissement de santé disposant d'une filière gériatrique, et la ou les instances visant à mieux coordonner les soins et l accompagnement autour des personnes âgées sur le territoire : Maia, Clic, réseau, dispositif territorial d appui aux professionnels de santé de premier recours Les promoteurs désignent en leur sein une structure qui les représentera auprès de l ARS. Le parcours de santé labellisable doit par ailleurs intégrer, dans une dynamique locale, l ensemble des acteurs du territoire impliqués dans la prise en charge des personnes âgées, et notamment les représentants des usagers. Cette démarche d engagement de territoire doit être formalisée par une lettre actant la volonté des différentes parties prenantes d agir en convergence. 4. Les engagements des parties prenantes l ARS L ARS s engage à accompagner les promoteurs du parcours labellisable dans la mise en oeuvre de leur plan d actions via : - la mobilisation des différents acteurs institutionnels impliqués dans le parcours de santé des personnes âgées, et notamment les conseils généraux, les caisses de retraite et d assurance maladie, les collectivités locales, afin d apporter un appui aux projets sélectionnés - un appui opérationnel de ses délégations territoriales à l animation du parcours, et ce dès la phase de dépôt des candidatures - un appui financier subsidiaire, apprécié en fonction des besoins et de la situation de chaque territoire. L ARS ne financera pas d actions relevant des financements de droit commun. Les promoteurs 12

13 - Les promoteurs du parcours labellisable s engagent, pour organiser, piloter et pérenniser leur coopération, à signer une convention de territoire, constitutive du parcours de santé «personnes âgées». Cette convention, qui pourra éventuellement se traduire par la création d un GCS/GCSMS, a vocation à jeter les bases des futurs services territoriaux de santé au public. 13

14 ANNEXE 1 / Glossaire APA : Allocation personnalisée d autonomie CCAS : centres communaux d action social CCP : coordination clinique de proximité CHT : Communauté hospitalière de territoire Clic : Centre local d information et de coordination gérontologique CLS : contrat local de santé CTA : Coordination territoriale d appui Emog : Equipe mobile à orientation gériatrique ETP : éducation thérapeutique du patient GCS : groupement de coopération sanitaire GCSMS : groupement de coopération social et médico-social Maia : Maison pour l'autonomie et l'intégration des malades d'alzheimer 2 NTIC : Nouvelles technologies de l information et de la communication Oscar : Observation et suivi cartographique des actions régionales de santé Paerpa : Personnes âgées en risque de perte d autonomie PPS : plan personnalisé de soins PRADO : Programme d'accompagnement de retour à domicile ROR : répertoire opérationnel des ressources Ssiad : service de soins infirmiers à domicile SNS : Stratégie nationale de santé 2 Dans le cadre de l article 52 du projet de loi relatif à l adaptation de la société au vieillissement, il est prévu de donner un nouveau sens à l acronyme MAIA : «Méthode d action pour l intégration des services d aide et de soins dans le champ de l autonomie» 14

15 ANNEXE 2 / Ressources documentaires Rapports - Anap, Les parcours de personnes âgées sur un territoire : retours d'expérience, août Anap, Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire : réaliser un diagnostic et définir une feuille de route, janvier Fouquet A., Trégoat J.-J.,, Sitruk P. (Igas), L'impact des modes d'organisation sur la prise en charge du grand âge, Inspection générale des affaires sociales, mai HCAAM, Vieillissement, longévité et assurance maladie, Avis du Haut conseil pour l avenir de l assurance maladie, adopté à l unanimité, le 22 avril Mounier C. et Waquet C. (Igas), Rapport sur la mise en oeuvre des projets-pilotes, Comité national sur le parcours de sante des personnes âgées en risque de perte d autonomie, janvier Plans et schémas - Projet régional de santé , ARS Aquitaine, arrêté du 1 er mars Schéma départemental autonomie , Conseil général des Pyrénées-Atlantiques. - Schéma départemental d organisation sociale et médicosociale , volet «Personnes âgées», conseil général de la Dordogne. - Schéma gérontologique départemental , conseil général du Lot-et-Garonne. - Schéma départemental d organisation sociale et médicosociale, Volet «Personnes agées/personnes handicapées» 2012/2016, conseil général de la Gironde. - Schéma landais en faveur des personnes vulnérables , conseil général des Landes 15

16 ANNEXE 3 / Les territoires de santé en Aquitaine 16