MANUEL DES DEMANDES DE RÈGLEMENT GREEN SHIELD CANADA

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1 Manuel des demandes de règlement pharmaceutiques Octobre 2008

2 1 INTRODUCTION À ADRESSES DES BUREAUX OPTIONS POUR LES SOUMISSIONS DE DEMANDES DE REGLEMENT STEL (SOUMISSION DE TRANSACTIONS EN LIGNE) DEMANDES DE REGLEMENT MANUELLES CARTES D IDENTITE PROCÉDURES POUR LES DEMANDES DE RÈGLEMENT MANUSCRITES OU EXPEDIER LES DEMANDES DE REGLEMENT FORMULAIRE DE DEMANDE DE REGLEMENT MANUSCRITE DE GREEN SHIELD DEMANDES DE REGLEMENT SPECIALES PROCÉDURES DE DEMANDE DE RÈGLEMENT TRANSMISE EN LIGNE DEMANDES DE REGLEMENT SPECIALES...8 (a) Mélanges extemporanés, Régime des composés topiques extemporanés...8 (b) Codes des composés...9 (c) Régimes génériques COORDINATION DES PRESTATIONS EXAMEN D UTILISATION DES MÉDICAMENTS PROVISION INITIALE DE QUELQUES JOURS POUR LES NOUVELLES PRESCRIPTIONS ADMISSIBILITÉ DU RÉGIME ET INFORMATIONS SUR LE RÈGLEMENT LIMITATIONS...18 (a) Exclusions courantes...18 (b) Médicaments pour la fertilité...19 (c) Montants annuels de médicament avec plafonds...19 (d) Quantités de contraceptifs oraux...19 (e) Sevrage du tabac...19 (f) Vaccins méningococcaux et grippaux...20 (g) Méthadone QUOTES-PARTS ET FRANCHISES SELECTION DE PRODUIT ET AUCUNE SUBSTITUTION SUBSTITUTION DE MEDICAMENTS GENERIQUES AMELIOREE FORMULAIRES BLOQUES FORMULAIRES CONTROLES FORMULAIRES CONDITIONNELS COUT MAXIMUM PERMIS/TARIF DE REFERENCE PRODUITS NON PREVUS ET PRODUITS NATURELS POUR LA SANTE HONORAIRES DE PREPARATION D ORDONNANCE QUANTITES ALLOUEES PAR L ORDONNANCE ET HONORAIRES BASES SUR LE NOMBRE DE JOURS ACCORDES COUT DES INGREDIENTS DELAI DE SOUMISSION DES DEMANDES DE REGLEMENT MEDICAMENT DELIVRE SUR ORDONNANCE PERDU OU VOLE DEMANDES DE RÈGLEMENT NON PRÉSENTABLES REMBOURSEMENT DU MEMBRE SEULEMENT

3 8 REÇUS DE PRESCRIPTION POUR LES PATIENTS QUI PAIENT EN LIQUIDE (a) la somme payée en dollars...25 (b) le nom du médicament et le code...25 (c) la concentration de la médication...25 (d) la quantité distribuée...25 (e) le numéro de l ordonnance...25 (f) le nom et l adresse de la pharmacie ANNEXE I (CODES SELECTIONNES)

4 1 INTRODUCTION À Green Shield Canada est une organisation à but non lucratif enregistrée au fédéral par le bureau fédéral de l administration en assurance. Le siège social de la société est situé à Windsor en Ontario, et les bureaux de la direction générale à Toronto en Ontario. Les bureaux de vente sont situés à Windsor, London, Ottawa et Toronto en Ontario, ainsi qu à Vancouver en Colombie-Britannique. Green Shield est dirigée par un Conseil d administration composé de représentants issus de prestataires de la profession, du monde des affaires, des syndicats et de la direction. Green Shield administre le régime de groupe pour les médicaments, les soins dentaires, les soins de santé prolongés, les soins d audiologie et de vision, ainsi que pour l hospitalisation en chambre semi-privée, les frais de maison de repos et les régimes d indemnité hebdomadaires pour les groupes de salariés. Les régimes de médicaments fournissent aux membres les médicaments prescrits par ordonnance sur présentation de leur carte d identité à une pharmacie participante. Green Shield est facturée directement par la pharmacie pour les médicaments et les services rendus. De plus, notre accord de service prévoit le remboursement aux membres dans certaines conditions, lorsque des pharmacies participantes ne sont pas disponibles. Quelques régimes de santé pour soins prolongés fournissent aussi des médicaments sur ordonnance, mais quelquefois, selon le cas, le paiement doit être fait par le membre directement à la pharmacie au moment du retrait du médicament. Le membre doit alors demander un remboursement à Green Shield, conformément à son contrat et/ou aux conditions de déductibilité. 1.1 Adresses des bureaux WINDSOR siège social, bureau de vente des districts de Windsor/Essex/Kent et traitement des demandes de règlement pour le Canada 8677, ANCHOR DRIVE Case postale 1606, Windsor (Ontario) N9A 6W1 Téléphone : (519) (888) TORONTO bureaux de la direction générale pour le centre de l Ontario, le Manitoba, et bureau de vente pour les individus et les associations de l Est du Canada 5001, rue Yonge, Bureau 1600, North York (Ontario) M2N 6P6 Téléphone : (416) (800) (pour les codes régionaux 416, 519, 613, 705, 905) 4

5 LONDON Bureau de service et de.vente pour le Sud-Ouest de l Ontario 195, avenue Dufferin, bureau 601, London (Ontario) N6A 1K7 Téléphone : (519) (800) (pour code régional 519) VANCOUVER Bureau de vente pour l Ouest du Canada 504, avenue Cottonwood, bureau 200, Coquitlam (Colombie-Britannique) V3J 2R5 Téléphone : (604) (800) (pour les codes régionaux 204, 306, 403, 604) 2 Options pour les soumissions de demandes de règlement Green Shield a deux systèmes distincts pour traiter les demandes de règlement de médicaments. Notre système de DEMANDES DE RÈGLEMENT RÉGULIÈRES accepte divers formats de demandes de règlement, dont les soumissions par télécopieur et par voie électronique, par le truchement de différentes sociétés de logiciels. Notre nouveau système, STEL (Soumission de transactions en ligne), statue sur les demandes de règlement de médicaments via des opérations en ligne avec Green Shield. Cela donne aux pharmacies qui sont «connectées à Green Shield» la capacité de vérifier l admissibilité à partir de nos fichiers en place au moment de la préparation de l ordonnance. 2.1 STEL (Soumission de transactions en ligne) Les décisions sur les demandes de règlement STEL sont rendues en temps réel. Cette procédure permet la vérification instantanée de l admissibilité du médicament et du patient. La majorité des demandes de règlement sont traitées de cette façon, en utilisant la norme de demande de règlement pharmaceutique ACSP (Association canadienne de santé publique). Les pharmacies qui n utilisent pas actuellement STEL peuvent décider d adopter cette option en consultant leur fournisseur de logiciels. Les transactions soutenues par la version régulière 3.0 de demande de règlement pharmaceutique ACSP comprennent : a) Soumissions de demandes de règlement b) Redressements c) Totaux quotidiens d) Réconciliations quotidiennes 2.2 Demandes de règlement manuelles Green Shield Canada accepte les demandes de règlement «régulières» par lettre ou par voie électronique générées par différentes sociétés de logiciels pharmaceutiques. De plus, des demandes de règlement régulières écrites à la main peuvent être exigées dans certains cas. 5

6 3 Cartes d identité On peut commander des formulaires de demande de règlement manuscrite ou informatique en téléphonant au centre de service à la clientèle de Green Shield Canada. Lorsqu un membre est inscrit dans un régime Green Shield, une carte d identité est émise. Cette carte doit être présentée à la pharmacie pour vérification, chaque fois que des médicaments sur ordonnance sont délivrés. Chaque carte comporte les informations suivantes : RECTO : 1) Nom du membre 2) Numéro d identification du membre a) Les chiffres du préfixe (avant le trait d union) représentent le numéro familial du membre ABC b) Les chiffres du suffixe (après le trait d union) sont ceux qui identifient personnellement le membre, 00 3) Nom de la compagnie 4) Numéro sans frais du centre de service à la clientèle de Green Shield Canada. VERSO : 1) Nom du dépendant et numéro d identification a) Le numéro d identification personnel du conjoint porte le suffixe numéro 01* b) Le numéro d identification personnel conjugal en cas de remariage est l un des suffixes 21 *, 31 *, ou 41*. c) Le numéro d identification personnel des dépendants porte l un des suffixes 02 *, 03 *, 04 *, etc.. *Chacun de ces numéros doit correspondre aux initiales correctes du membre ou de la personne à charge et au nom sur l ordonnance. 4 PROCÉDURES POUR LES DEMANDES DE RÈGLEMENT MANUSCRITES 4.1 Où expédier les demandes de règlement Soumettre toutes les demandes de règlement à : Green Shield Canada 8677, ANCHOR DRIVE Boîte postale 1606, Windsor (Ontario), N8N 5G1 6

7 Expédier les formulaires de demandes de règlement manuscrites ou imprimées sur ordinateur aux soins de : SERVICE DES MÉDICAMENTS 4.2 Formulaire de demande de règlement manuscrite de Green Shield On peut commander les formulaires des demandes de règlement manuscrites en téléphonant au centre de service à la clientèle de Green Shield Canada. On peut trouver un formulaire type dans l annexe III. 4.3 Demandes de règlement spéciales Équipement médical et fournitures Exemples : bas chirurgical, aérosol doseur avec chambre à air et lancette Ces articles ne peuvent pas bénéficier de prestations, quel que soit le régime de l assurance pour les médicaments. Cependant, les patients ayant des services complémentaires de santé (SCS) peuvent bénéficier d une prestation. Veuillez suivre les procédures de demande de règlement décrites ci-dessous : La pharmacie doit téléphoner au centre de service à la clientèle à l un des numéros figurant ci-dessous : TÉLÉPHONE : (519) NUMÉRO SANS FRAIS Green Shield se prononcera sur : l admissibilité les exigences de prescription du médecin l autorisation complète Les demandes de règlement doivent être soumises avec la facture du magasin, pas avec un formulaire régulier de demande de règlement de médicament et doivent renfermer les données suivantes : Le nom et l adresse du patient le numéro d identification du patient chez Green Shield Le nom de l article fourni Le montant du prix de détail en dollars Votre numéro de compte Green Shield Date de la prestation Note (a) Les articles requis pour les activités sportives seulement ou résultant d un accident du travail ou d un accident de véhicule motorisé ne sont pas admissibles. Lors de l appel en vue de l autorisation préalable, si le patient réside dans un hôpital ou un établissement de soins prolongés, nous devons en être avisés, car cela peut affecter leur admissibilité pour certains articles. Les demandes de règlement sont traitées et les paiements sont émis sur une base quotidienne. 7

8 (b) L équipement médical et les fournitures ne sont pas assujettis à quote-part de la part du patient; cependant, ils peuvent être assujettis à la quote-part ou franchise du service complémentaire de santé (SCS). Postez les demandes de règlement à : Green Shield Canada 8677, ANCHOR DRIVE Boîte postale 1606 Windsor (Ontario), N8N 5G1 Aux soins du Service complémentaire de santé 5 PROCÉDURES DE DEMANDE DE RÈGLEMENT TRANSMISE EN LIGNE 5.1 Demandes de règlement spéciales (a) Mélanges extemporanés Régime des composés topiques extemporanés Ingrédients admissibles Bases admissibles Camphre Onguent Aquaphor ( ) Teinture de benzoïne/benjoin Base Dermabase ( ) Poudre d hydrocortisone Base Glaxal ( ) Liquor Carbonis Detergens (LCD) Lanoline anhydre ( ) Menthol Vaseline ( ou ) Acide salicylique Base Schering ( ) Soufre Onguent d Eucérine ( ) Distillat de goudron Base de taro ( ) Poudre d érythromycine Poudre de clindamicyne Poudre de kétaconazole Poudre de métronidazole Un des ingrédients admissibles ou plusieurs pourraient être ajoutés à : 1. n importe laquelle des bases admissibles figurant sur la liste ou 2. n importe quel médicament topique qui est déjà une prestation du régime-médicaments de la personne. Le composé de deux crèmes / onguents ou plusieurs, qui sont déjà des prestations du régime, est admissible avec ou sans les ingrédients admissibles supplémentaires. Les composés doivent contenir un ingrédient actif dans une concentration thérapeutique qui est une prestation admissible du régime-médicaments de la personne. Les composés à des fins cosmétiques, telles que la calvitie, la peau sèche ou les rides du visage, ne sont pas des prestations admissibles. Tout composé (par voie orale, topique, à injecter, etc.), qui reproduit la formule d un produit pharmaceutique fabriqué, n est pas admissible. Les composés non prouvés ne sont pas des prestations admissibles. Par exemple : les médicaments conçus pour l utilisation par voie orale qui sont composés dans un mélange topique seraient considérés non prouvés. 8

9 Les demandes de règlement pour les composés conçus pour être administrés par voie orale, rectale, vaginale, à injecter, ophtalmique ou otique doivent contenir un code d un produit admissible pour être remboursés. Les composés, dans lesquels un produit chimique pur est utilisé, ne sont pas admissibles. Tout produit composé considéré de nature «expérimentale» n est pas admissible. Veuillez prendre note que toute demande de règlement pour un composé extemporané, qui est soumise par voie électronique, même si elle a été remboursée au départ, sera annulée si la vérification détermine qu elle n est pas admissible en vertu de la Politique des composés de Green Shield Canada. (b) Codes des composés : Nous avons ci-dessous une table de codes standard ACSP pour des produits composés. Veuillez utiliser le code approprié pour le mélange correspondant lorsque vous soumettez votre ordonnance. Code Type de composé 0 Crème composée topique 1 Onguent composé topique 2 Lotion composée pour usage externe 3 Liquide composé pour usage interne 4 Composé en poudre pour usage externe 5 Composé en poudre pour usage interne 6 Injection ou infusion composée 7 Composé de gouttes pour les yeux ou les oreilles 8 Composé pour suppositoire 9 Autre composé (c) Régimes génériques Si un membre/patient a un régime avec sélection de produit obligatoire, la sélection du produit se fera obligatoirement (c est-à-dire si un générique existe), dans tous les cas applicables, sauf si le médecin a spécifié «aucune substitution» (c est-à-dire champs de sélection du produit ACSP = 1, choix du médecin). Notre processus de jugement applique cette règle et retourne un code de réponse indiquant que le produit générique indiqué dans le régime a été sélectionné. Quelques régimes de Green Shield Canada ont une quote-part différente selon la sélection de produit. Un code 1 de sélection de produit (le médecin ne veut aucun remplacement) ou 2 (le patient ne veut aucun remplacement) devrait seulement être utilisé dans les situations où un produit légalement interchangeable serait disponible autrement. Ceci assurera l application de la quote-part appropriée. 5.2 COORDINATION DES PRESTATIONS La coordination des prestations fait partie du système d arbitrage des demandes de règlement en ligne. Les demandes de règlement peuvent être co-coordonnées avec tous les régimes d assurance privés et publics. 9

10 Lorsque Green Shield est informé qu il y a double couverture, notre système administrera la coordination des prestations conformément aux directives du secteur. Le payeur principal d un patient est celui pour lequel le patient est le membre. Dans le cas des personnes à charge, le payeur principal sera le régime appartenant au parent dont la date d anniversaire est la première dans le courant de l année civile (pas nécessairement le parent le plus âgé). À l heure actuelle, Green Shield Canada n accepte pas la coordination électronique de prestations entre plus de deux (2) autres payeurs. Si Green Shield Canada est le troisième payeur de votre patient, le patient devrait être informé d envoyer les reçus de toute somme résiduelle à Green Shield Canada pour remboursement. 5.3 EXAMEN D UTILISATION DES MÉDICAMENTS Le programme éventuel d examen d utilisation des médicaments (EUM) fait partie du système d arbitrage de demandes de règlement en ligne. L EUM éventuel analyse tant les données des demandes de règlement d ordonnances précédentes, que l ordonnance actuelle pour identifier de possibles problèmes de traitement médicamenteux. Le système est conçu pour détecter des problèmes potentiels liés au traitement médicamenteux du patient. Il est possible de prévenir de tels problèmes en fournissant des informations supplémentaires au pharmacien. Les professionnels de la santé peuvent évaluer ces informations supplémentaires, en consultation avec le prescripteur, une autre pharmacie, le patient (si nécessaire), ou en vérifiant la documentation pharmaceutique, pour résoudre le problème potentiel. Le processus d EUM commence après la validation du patient, de l admissibilité du code et de celle de la pharmacie. Par l analyse et la récupération de données des demandes de règlement d ordonnances passées et actuelles, le système EUM éventuel mettra en garde contre des problèmes potentiels avec l ordonnance actuelle. Tous les problèmes potentiels sont formatés dans un message de réponse, ou avec un code de réponse. (a) MODULES EUM Quatre modules EUM éventuels fonctionnent dans cette étape initiale : Interactions médicamenteuses Obtention d ordonnances multiples Pharmacies multiples Conformité Ordonnance remplie trop tôt / trop tard Des modules supplémentaires, comme la duplication thérapeutique, le contrôle de la gamme des rayons d action minimaux et maximaux (la durée de la thérapie) ou le contrôle du dosage de médicament peuvent être ajoutés à l avenir. Les codes de réponse ou les messages associés au processus d EUM comportent : Drogue/Interaction médicamenteuse......me 10

11 Possibilité d obtention d ordonnances multiples...mh Utilisation indiquée de pharmacies multiples...mi Remplie trop tôt......d7 Remplie trop tard......de Appel d arbitrage...d9 (b) MESSAGES EUM Les codes de messages EUM peuvent être des messages informationnels ou des avertissements de dérogation possible. Le système a la flexibilité d accepter le code d intervention d un pharmacien sur les avertissements de dérogation possible. Les codes d intervention sont facultatifs sur les messages d information. (c) AVERTISSEMENTS DE DÉROGATION POSSIBLE Lorsqu un avertissement de dérogation possible apparaît, la demande de règlement n a pas été approuvée pour paiement parce qu un problème potentiel a été identifié. Le pharmacien doit alors examiner le problème et utiliser un code approprié d intervention avec son numéro d identification de pharmacien, avant que la demande de règlement ne puisse être honorée. On doit répondre à chaque avertissement en utilisant un ou plusieurs des codes d intervention assignés et approuvés. La demande de règlement sera alors honorée, en assumant qu aucun autre obstacle n existe. (d) MESSAGES D INFORMATION Lorsqu un message d information apparaît, la demande de règlement a été approuvée pour le paiement, mais il y a un message d avertissement. Le message informe qu un problème potentiel peut exister et devrait être examiné. Il n est pas nécessaire de répondre au message. (e) MESSAGE D INFORMATION DÉTAILLÉ (RÉPONSE) Des messages EUM sont fournis sur l une des trois lignes possibles de texte de message. Cela permet au texte de refléter un problème potentiel identifié par le code de message. S il y a plus de trois messages potentiels, un message «Espace insuffisant pour tous les avertissements EUM» ainsi que le code DD sont alors envoyés. Le sujet de tous les messages EUM peut être obtenu en téléphonant au centre de service à la clientèle de Green Shield Canada. (f) CODES D INTERVENTION L action à prendre pour résoudre les problèmes EUM est indiquée par des codes d intervention. Un code d intervention est requis seulement pour les avertissements de dérogation possible et pour les messages d information exigeant le redressement d une demande de règlement payée. Le tableau des messages ACSP approuvés et des codes d intervention est à la fin de cette section. Il est important pour les pharmaciens de se familiariser avec ces messages et ces codes. Si un code incorrect est utilisé, la transaction sera rejetée et devra être soumise à nouveau. 11

12 Lorsqu un code approprié d intervention pour expliquer l action exacte prise ne peut pas être localisé, entrez en contact avec le centre de service à la clientèle de Green Shield Canada pour obtenir l assistance désirée. (g) REJETS DES DEMANDES DE RÈGLEMENT Pour toutes les demandes de règlement impayées à cause d un message d avertissement EUM de dérogation possible, le système vérifiera la présence d un code acceptable d intervention et du numéro d identification du pharmacien. Les demandes de règlement ne seront pas honorées, si les codes d intervention ou le numéro d identification du pharmacien sont inacceptables ou manquants. (h) SOUMISSIONS RENOUVELÉES DE DEMANDES DE RÈGLEMENT Quand une demande de règlement est reçue par le système d arbitrage, celui-ci ne reconnaît pas si c est une soumission postérieure à une demande de règlement précédente. Donc, si une demande de règlement est rejetée à cause du code d intervention inacceptable ou de l absence de numéro d identification du pharmacien, la demande de règlement doit être renouvelée. (i) D9 : APPEL D ARBITRAGE Si une demande de règlement refusée ou en suspens se produit 5 fois pour le même participant avec un même code le même jour, les transmissions en ligne ne seront pas permises, jusqu à ce que le pharmacien entre en contact avec le centre de service à la clientèle. Un agent sera capable de le conseiller quant au code d intervention approprié nécessaire. Si la demande de règlement continue d être refusée pour d autres raisons, le message D9 : «Appelez le service d arbitrage» continuera d apparaître. Le centre de service à la clientèle continuera de vous procurer l assistance voulue. (j) REDRESSEMENT DE DEMANDE DE RÈGLEMENT Toutes les demandes de règlement avec un message d information ont été traitées et seront payées. Donc, si l ordonnance est changée par le pharmacien, (c est-à-dire en cas de changement de médicament, d ordonnance non remplie), la demande de règlement doit être redressée. (k) CENTRE DE SERVICE À LA CLIENTÈLE Un centre de service après-vente gratuit est disponible au pour aider les professionnels de la santé et leurs demandes de renseignements. Le personnel sera disponible de 8 h 30 à 19 h 30 (heure de l est), du lundi au vendredi. En dehors de ces heures bureaux, une messagerie vocale est disponible; le personnel de Green Shield retournera votre appel le jour ouvrable suivant. (l) LIMITATIONS Les informations fournies dans ces modules EUM sont à titre consultatif seulement et sont destinées à faire complément aux informations actuelles disponibles pour les professionnels de la santé. Elles ne sont pas destinées à remplacer le jugement professionnel, les soins individuels au patient et la livraison de services médicaux. 12

13 (m) DROGUE/INTERACTION MÉDICAMENTEUSE Ce module est conçu pour détecter les interactions médicamenteuses potentielles entre l ordonnance revendiquée et d autres prescriptions considérées comme «actives» dans le fichier d utilisation du patient. Le module peut identifier des interactions potentielles entre des ingrédients pris séparément et des produits combinés. Quand l ordonnance d un patient est soumise au système, le code est comparé aux code de l historique du patient. Si des interactions sont détectées, le résultat est alors formaté dans un message de réponse et dans un code de réponse pour informer sur le ou les problèmes potentiels. (Les interactions sont basées sur la signification clinique par First Data Bank et adaptées pour le contenu canadien). Cette base de données utilise trois sources de référence : les interactions médicamenteuses d Hansten, les faits et les comparatifs, et l IDPEU (USPDI). Les trois niveaux de signification de la First Data Bank sont : Niveau 1 Association contre-indiquée de médicaments : Cette association de médicaments est clairement contre-indiquée en tout temps et ne devrait pas être accordée ou administrée au même patient. Niveau 2 Interaction sévère : Une action est exigée pour réduire le risque d interaction défavorable sévère. Niveau 3 Interaction modérée : Évaluez le risque pour le patient et prenez les mesures nécessaires au besoin Si une interaction est trouvée, un message de réponse sera envoyé à la pharmacie «Possible drogue/interaction médicamenteuse», ou une réponse portant le code «ME». Le message de réponse contient : Code de sévérité pour l interaction potentielle Code de l historique médicamenteuse Marque du médicament historique (jusqu au maximum pour une ligne de message). Par exemple L3* *Apo-Métoprolol en comprimés de 50 mg Signification : Une interaction potentielle de sévérité de niveau 3 (Modérée) a été identifiée. La prescription actuelle revendiquée interagit avec un médicament dans le profil du patient. Le médicament interactif est identifié sous le numéro code « » et le nom générique du médicament est Apo-Métoprolol en comprimés de 50 mg. NOTE : Les ordonnances comportant un message de dérogation possible restent impayées jusqu à ce qu un code d intervention ait été expédié. 13

14 S il y a plus de trois messages textes à annoncer par EUM, un message de réponse «Espace insuffisant pour annoncer tous les messages,» ainsi que le code de réponse «DD» seront envoyés. Les messages complets peuvent être obtenus en téléphonant au centre de service à la clientèle de Green Shield Canada. (n) OBTENTION D ORDONNANCES MULTIPLES PHARMACIES MULTIPLES Ces deux modules séparés sont conçus pour localiser les patients qui pourraient «aller à la course aux provisions» afin d obtenir des médicaments spécifiques, dont on fait potentiellement abus (par exemple narcotiques analgésiques, agents psychothérapiques, sédatifs/hypnotiques) auprès de plusieurs prescripteurs ou de multiples pharmacies. Quand la prescription d un patient est soumise au système, la classe thérapeutique est comparée à chaque prescription passée. La vérification est basée sur les demandes de règlement ayant les mêmes catégories thérapeutiques prescrites par des prescripteurs différents, ou distribuées par des pharmacies différentes. Si un cas d obtention d ordonnances multiples ou de multiples pharmacies est noté, le résultat est alors formaté dans un message de réponse d informations et dans un code de réponse pour informer sur le ou les problèmes potentiels. (o) CONFORMITÉ REMPLIE TROP TÔT / TROP TARD Quand la prescription d un patient est soumise au système, le code est comparé à chaque historique de code. La vérification est basée sur la durée prévue de thérapie sur l ordonnance dans le profil actuel. (Basé sur l exactitude des demandes de règlement précédentes.) D7 : Remplie trop tôt Ce module est conçu pour détecter l abus possible de médicaments par un patient, selon les dates de renouvellement et la provision prescrite en jours, et un calcul pour évaluer si le patient prend peut-être des doses excessives [Ordonnances remplies trop tôt] Le module EUM «Remplie trop tôt» retournera un message de dérogation possible. On demande aux pharmaciens d utiliser leur jugement professionnel dans ces cas pour choisir un code d intervention acceptable. Les codes d intervention suivants s appliquent lorsqu on a une réponse «Remplie trop tôt» : MK=Couverture d urgence établie de bonne foi MN=Demande de règlement de remplacement en raison d un changement de dose MV=Provision pour période de vacances DE : REMPLIE TROP TARD Selon les dates de renouvellement et la provision prescrite en jours, il a été calculé que le patient prend peut-être des doses inadéquates [Remplie trop tard]. Le module «Remplie trop tard» du système EUM est fourni à titre indicatif seulement. 14

15 Comme toujours, les pharmaciens doivent entièrement documenter l utilisation de tous les codes d intervention. ÉCHANTILLONNAGE DU TRAITEMENT DES DEMANDES DE RÈGLEMENT EUM ET CODES D INTERVENTION DE REDRESSEMENT Code de réponse ME ME Description du message Drogue/interaction médicamenteuse possible Drogue/interaction médicamenteuse possible Genre de réponse NIVEAU DE SÉVÉRITÉ 3 Message d information NIVEAU DE SÉVÉRITÉ 3 Avertissement de dérogation possible Condition produisant un code de réponse Indique une drogue/interaction médicamenteuse possible entre l ordonnance remplie et une autre que le patient a déjà reçue. La demande de règlement a déjà été approuvée pour le paiement. Toutefois, si l ordonnance n est pas remplie, la demande de règlement peut être annulée en utilisant le code d intervention approprié Indique une drogue/interaction médicamenteuse possible entre l ordonnance remplie et une autre que le patient a déjà reçue. La demande de règlement n a pas été approuvée pour le paiement. La demande de règlement peut être traitée en utilisant les codes d intervention appropriés. Code d intervention du pharmacien et description UD= le prescripteur a été consulté et le médicament changé UL= décision du pharmacien, ordonnance non remplie UA= le prescripteur a été consulté et l ordonnance remplie comme indiqué UC= le prescripteur a été consulté et les instructions d utilisation modifiées UB= le prescripteur a été consulté et la posologie modifiée UF= le patient a donné des explications adéquates. L ordonnance a été remplie comme indiqué UI= autre source consultée. L ordonnance a été remplie comme indiqué UG= patient averti. Ordonnance remplie comme indiqué MH Possibilité d obtention d ordonnances multiples Message d information Indication que le patient se rend peut-être chez plusieurs prescripteurs afin d obtenir des médicaments spécifiques dont il peut potentiellement faire abus. La demande de règlement a déjà été approuvée pour le paiement. Toutefois, si l ordonnance n est pas remplie, la demande de règlement peut être annulée en utilisant le code d intervention pertinent. UD= le prescripteur a été consulté et le médicament changé UL= décision du pharmacien, ordonnance non remplie UE= prescripteur consulté et posologie modifiée co MI D7 Plusieurs pharmacies utilisées Remplie trop tôt Message d information Avertissement de dérogation possible Indication que le patient pourrait se rendre chez plusieurs prescripteurs afin d obtenir des médicaments spécifiques dont il peut potentiellement faire abus. La demande de règlement a déjà été approuvée pour le paiement. Toutefois, si l ordonnance n est pas remplie, la demande de règlement peut être annulée en utilisant le code d intervention pertinent. Indique qu un renouvellement ne devrait pas être requis à cette date. Indique qu un renouvellement ne devrait pas être requis à cette date. La demande de règlement peut être traitée en utilisant les codes d intervention appropriés. UD= prescripteur consulté et médicament changé UL= décision du pharmacien. Ordonnance non remplie UE= prescripteur consulté et posologie modifiée. MK= Couverture d urgence établie de bonne foi. MN= Demande de règlement de remplacement en raison d un changement de posologie MV= Provision pour période de vacances 15

16 D9 Appel d arbitrage Téléphonez au centre de service à la clientèle au Indique un nombre excessif de soumissions en ligne dans la même journée pour le même participant pour le même code. Ainsi qu il en a été décidé avec l aide d un agent du centre de service à la clientèle. OF Provision initiale de quelques jours Avertissement de dérogation possible Indique que c est la première demande de règlement de ce médicament pour un patient donné. Dérogation possible si ce patient suit déjà un traitement avec ce médicament NH= Ordonnance initiale refusée OC Provision initiale de quelques jours Avertissement de dérogation possible Indique qu une demande de règlement a initialement été refusée en raison du programme de provision initiale de quelques jours, a été soumise à nouveau avec une provision de jours réduite, mais sans la réduction correspondante de la quantité. S il n est pas possible de réduire encore la quantité en raison des contraintes de taille d emballage, une dérogation peut être utilisée NF= Dérogation Quantité appropriée L utilisation de tout code d intervention devrait être étayée par la documentation appropriée sur l ordonnance. (p) VUE D ENSEMBLE DES MESSAGES D ARBITRAGE Toutes les transactions soumises en ligne sont évaluées pour en déterminer l admissibilité. Les transactions peuvent être approuvées, rejetées ou signalées pour obtenir l attention et l intervention du pharmacien. Le code de réponse est un code établi par l ACSP pour identifier un problème particulier de demande de règlement. Cela peut paraître sur votre ordinateur ou ne pas paraître, selon le cas (comme noté ci-dessus). Le ou les messages (réponses) figurant sur l ordinateur de la pharmacie peuvent être une brève explication du code de réponse par votre vendeur de logiciels selon les normes actuelles de demande de règlement. Le code d intervention est un code établi par l ACSP pour identifier une action prise par le pharmacien délivrant le médicament. Dans certaines instances, ils peuvent figurer sur une liste de messages sur votre ordinateur, selon le cas (comme noté ci-dessus). (q) CODES D INTERVENTION Les codes d intervention sont aussi des codes établis par l ACSP couvrant les procédures d intervention EUM ou identifiant les couvertures spéciales et les règles de paiement. L utilisation des codes d intervention est décrite dans les sections appropriées de ce manuel. Veuillez noter que le code d identification du pharmacien est obligatoire. Seulement deux codes d intervention seront acceptés par transaction. 16

17 (f) CODES D INTERVENTION/EXCEPTION LES PLUS COURANTS Code Description MH Ignorez le numéro du prescripteur (si le praticien a été suspendu ou limité la dérogation ne devrait pas être appliquée) MK Couverture d urgence établie «de bonne foi» MM Demande de règlement de remplacement, coût du médicament seulement MN Demande de règlement de remplacement en raison d un changement de posologie MO Valeur de demande de règlement de 500,00 $ à 999,99 $ valide MP Demande de règlement de 1 000,00 $ à 9 999,99 $ valide MQ Demande de règlement valide Quantité au dessus de la limite MV Provision pour période de vacances NF Dérogation Quantité appropriée NH Ordonnance initiale refusée UA Prescripteur consulté et ordonnance remplie comme cela est indiqué UB Prescripteur consulté et posologie modifiée UC Prescripteur consulté et instructions d utilisation modifiées UE Prescripteur consulté et quantité modifiée UF Le patient a donné des explications adéquates. Ordonnance remplie comme indiqué UG Patient averti. Ordonnance remplie comme indiqué UI Autre source consultée. Ordonnance remplie comme indiqué UD Prescripteur consulté et médicament changé pour redresser la demande de règlement UH Patient conseillé. Ordonnance non remplie pour redresser la demande de règlement UK Autres sources consultées. Ordonnance non remplie pour redresser la demande de règlement UL Ordonnance non remplie. Décision du pharmacien pour redresser la demande de règlement 5.4 PROVISION INITIALE DE QUELQUES JOURS POUR LES NOUVELLES PRESCRIPTIONS Pour réduire le gaspillage de médicaments du aux médicaments inutilisés; toutes les nouvelles ordonnances bénéficiant des prestations de Green Shield seront limitées à une provision initiale de 30 jours. Si un participant de Green Shield n a pas reçu d ordonnance pour un médicament identique dans les douze derniers mois (remplie dans n importe quelle pharmacie), l ordonnance sera considérée comme nouvelle. Si la provision soumise sur l ordonnance initiale est de plus de 30 jours, la demande de règlement sera rejetée. Elle peut alors être soumise à nouveau pour une provision de jours réduite. Si une telle demande de règlement est rejetée, la pharmacie recevra un message de réponse «OF provision en jours de l ordonnance trop élevée.» Les changements de posologie (par exemple lévothyroxine 0,1 mg à lévothyroxine 0,125 mg) et les changements de marque (par exemple la substitution par un médicament générique) ne sont pas considérés comme de nouvelles prescriptions. 17

18 Ce programme s applique à tous les régimes de Green Shield Canada. Cependant, il y a des situations dans lesquelles une telle réduction de quantité peut ne pas être appropriée. On encourage les pharmaciens à utiliser leur jugement professionnel dans ces cas. Par exemple : Le patient a reçu suffisamment d échantillons du médecin pour constituer un essai raisonnable du nouveau médicament. La médication a été amorcée et le patient stabilisé dans un hôpital ou dans un cadre institutionnel. Le patient est un nouveau participant de Green Shield qui a déjà fait usage du nouveau médicament. Le patient part en vacances et sera incapable de venir chercher le reste de l ordonnance. Si le participant a de telles raisons de faire exception, le pharmacien doit alors documenter la raison sur l ordonnance. Le code d intervention de «NH Ordonnance initiale refusée» doit être utilisé pour déroger. Si une demande de règlement est soumise à nouveau avec une provision de jours réduite, mais sans une réduction correspondante de la quantité, la demande de règlement sera aussi refusée avec le code de réponse «OC réduction de la quantité exigée.» S il n est pas possible de réduire encore la quantité prescrite, le code d intervention «NF ignorer quantité appropriée» Toutes les molécules de médicament seront affectées par ce programme, à l exception de l insuline. De plus, quelques produits individuels seront exclus lorsque les dimensions du plus petit emballage constituent une provision plus importante que 30 jours. (Par exemple : Didrocal). Les prescriptions pour moins de 30 jours ne seront pas affectées. 6 ADMISSIBILITÉ DU RÉGIME ET INFORMATIONS SUR LE RÈGLEMENT 6.1 Limitations (a) Exclusions courantes (i) Les diaphragmes, les préservatifs, les mousses et les gelées contraceptives, ou les appareils utilisés normalement pour la contraception (ii) Produits de vitamines par voie buccale, herbes et produits homéopathiques (iii) Produits cosmétiques (iv) Atomiseurs, appareils et dispositifs prosthétiques ou équipement de contrôle diagnostique (v) Les médicaments ou les dispositifs qui sont ou peuvent être classifiés comme étant de nature expérimentale, ou pour lesquels l avis de conformité n a pas été publié ou a été révoqué. (vi) Les produits qui n ont pas de Numéro d identification de médicament(code) (vii) Lesérum sanguin biologique, les vaccins d immunisation préventifs, ou les injections qui ne sont pas prescrites ou administrées par un personnel médical qualifié, ou les injections qui sont fournies en vertu de tout programme de santé fédéral, provincial ou municipal. (viii) Les prescriptions pour lesquelles le patient a le droit de recevoir un remboursement grâce aux modalités du Workplace Safety & Insurance 18

19 Board, ou grâce à une agence ou fondation fédérale, provinciale ou municipale, ou en raison d un accident de véhicule motorisé. (ix) Tout médicament que le patient a le droit de recevoir en vertu de divers régimes d assurance médicaments provinciaux. (b) Médicaments pour la fertilité Green Shield a des groupes avec des restrictions sur l utilisation de médicaments pour la fertilité. Les médicaments pour la fertilité incluent le Clomid, le Sérophène, le Pergonal, le Synarel, le Cetrotide et d autres. Quelques groupes avec cette limitation peuvent offrir une couverture pour des médicaments concernant la fertilité, pour le remboursement seulement. On a conseillé aux membres de payer les médicaments pour la fertilité et de présenter ensuite une demande de remboursement. Les demandes de règlement ne peuvent pas être soumises directement par la pharmacie. Un reçu devrait être émis et le patient peut le soumettre à Green Shield pour remboursement. D autres groupes peuvent avoir des plafonds sur les médicaments de fertilité qui ne s appliquent pas à d autres classifications thérapeutiques dans leur régime. (c) Montants annuels de médicament avec plafonds Green Shield a des groupes avec des montants annuels de médicaments avec des plafonds en dollars. Une fois que le patient a dépassé cette somme maximum en dollars, toutes les demandes de règlement au-delà du plafond sont à la charge du patient. (d) Quantités de contraceptifs oraux Pour les régimes qui couvrent les contraceptifs oraux, il est permis de distribuer une provision allant jusqu à 90 jours sur une seule ordonnance. Seulement 13 paquets par an sont permis. Les quantités dépassant ce montant seront réduites au maximum permis. (e) Sevrage du tabac Green Shield a des limites standard pour les produits de sevrage du tabac. Les régimes dans lesquels les produits de sevrage du tabac sont admissibles, comme les timbres transdermiques et la gomme, l utilisation sera limitée à une provision de trois mois de timbres transdermiques et de trois mois de gomme par an, pouvant être utilisés consécutivement, mais non simultanément. Cela signifie qu un patient, s il est admissible, peut recevoir 98 timbres transdermiques et/ou 945 pièces de gomme par an, sur la base de la première date de demande de règlement. Les comprimés de Zyban sont limités à 168 comprimés par an. Ces limites peuvent varier selon les demandes du groupe. Green Shield Canada offre un programme de sevrage tabagique complet lié avec des services cognitifs procurés par des pharmaciens qualifiés. Les produits en vente 19

20 libre sont admissibles et les pharmacies sont remboursées pour leurs services. Quelques clients ont choisi d inclure ce programme dans leur offre. De nouvelles informations sont accessibles sur notre site Web : (f) Vaccins méningococcaux et grippaux Green Shield paie pour une dose de vaccins méningococcaux et grippaux, lorsque de tels vaccins ne sont pas offerts par des programmes soit fédéraux, provinciaux ou municipaux de santé. Comme les vaccins sont emballés dans des fioles multi-doses, les patients devraient se faire vacciner par leur médecin et demander le remboursement directement à Green Shield. C est la seule option équitable pour toutes les parties, puisque les vaccins sont emballés de cette façon. Les pharmaciens ne devraient pas délivrer de vaccins contre la grippe aux membres puisque les paiements sont calculés par dose. Green Shield n ajustera pas les demandes de règlement pharmaceutique pour des vaccins quand le paiement pour le reste de la fiole est demandé. Green Shield payera pour une dose de vaccin méningococcal et grippal et les autres sommes applicables à un patient seront à sa charge. (g) Méthadone Une seule demande de règlement de méthadone par jour peut être soumise. Cependant, la demande de règlement payera pour le maximum d honoraires permis ET pour le maximum permis d honoraires de préparation (CMPD). La partie des honoraires liée à la préparation sera une fonction directe du nombre de reports et augmentera avec le nombre de jours de provision. Par exemple, une provision de 3 jours payera le COÛT + 9,89 $ + TARIF CMPD et une provision de 5 jours payera le COÛT + 9,89 $ + PLUS TARIF CMPD SUPÉRIEUR. Comme on l a déclaré plus tôt, les honoraires de préparation plus élevés seront basés et ajustés pour tenir compte de l augmentation du nombre de jours fournis. Les demandes de règlement de méthadone sont soumises à une vérification basée sur notre analyse post-audit des composés. Si les informations soumises en ligne ne coïncident pas avec notre post-audit de demandes de règlement de méthadone, votre compte sera ajusté en conséquence. 6.2 Quotes-parts et franchises Les régimes de Green Shield ont une variété d options de quotes-parts et de franchises. Une quote-part peut être 0,35 $ par prescription, 1,00 $ par prescription, 2,00 $ par prescription, etc... cela peut être 10 %, 20 % ou 30 %, etc. par prescription, du total du prix de l ordonnance. Une quote-part peut aussi être égale aux honoraires de préparation de la pharmacie, ou être égale aux honoraires de préparation de la pharmacie moins un montant spécifique en dollars. 20

21 Une franchise peut aussi consister en des montants de 10 $, 15 $, 25 $ ou 50 $ par personne (20 $, 30 $, 50 $ ou 100 $ par famille) appliqués sur une base annuelle. Cela pourrait être une fois par année civile ou une fois par période de 12 mois consécutifs, commençant à la date de la première prescription dans chaque période, ou à la date d entrée en vigueur du régime du patient. Le système en ligne informe les pharmaciens de toute quote-part ou franchise applicable. S il y a une quote-part ou une franchise, ce montant doit être payé à la pharmacie. Les contrats des Prestataires interdisent de facturer toute somme supérieure à la quote-part adjugée, sauf dans des cas limités comme la Sélection de produit obligatoire, des Coûts maximum permis, etc. 6.3 Sélection de produit et aucune substitution (a) Quand un médicament prescrit est un produit pouvant être sélectionné, inscrit dans un formulaire provincial (par exemple : Bénéfices de Médicament de l Ontario), il est admissible à «la sélection de produit» avec quelques exceptions (voir ci-dessous). Green Shield rembourse la pharmacie au prix générique le plus bas évalué comme indiqué dans le formulaire provincial. Certains règlements provinciaux peuvent varier légèrement. Il y a trois options régulières pour le paiement, basées sur la sélection de produit : Un régime dans lequel le médecin OU le patient peuvent demander «aucune substitution.» Un régime de produit pouvant être sélectionné, au «choix du médecin» où seul le médecin peut demander «aucune substitution.» Un régime de «produit obligatoire sélectionnable» qui permet seulement le paiement du prix générique le plus bas, indépendamment de la personne qui a demandé qu il n y ait «aucune substitution.» (b) Quand un médecin, un patient ou un pharmacien indiquent ou demandent «aucune substitution,» les indicateurs suivants doivent être entrés dans le champ «aucune substitution» approprié de la sélection de produit lors de la soumission de demandes de règlement. Système de traitement Explication transactionnel en ligne 1 Médecin aucune substitution 2 Patient aucune substitution 3 La marque ayant le coût le plus bas dans l inventaire de la pharmacie 4 Thérapie existante 21

22 6.4 Substitution de médicaments génériques améliorée (SGA) Quelques membres peuvent être assujettis à la SGA. Indépendamment de l interchangeabilité, la prestation maximale sera limitée au coût le plus bas du médicament générique alternatif. Si une ordonnance prescrit un médicament noninterchangeable ayant une alternative générique à plus bas prix établie par Green Shield Canada, le médecin peut changer le médicament ou le patient peut payer la différence. 6.5 Formulaires bloqués Green Shield a des groupes avec des prestations de médicament bloquées à des dates spécifiques. Tout «nouveau médicament» présenté après cette date ne sera pas une prestation possible du régime du patient et sera à la charge de ce dernier. Les nouveaux médicaments sont définis comme n importe quel ingrédient qui a reçu l avis de conformité après une date spécifique OU a un nouveau mode d administration (par exemple : la gomme Nicorette par rapport aux timbres transdermiques Nicoderm). Veuillez noter que l équivalent générique d un médicament approuvé ne serait pas considéré comme «nouveau», mais comme une copie, et serait une prestation. Les nouveaux médicaments sont des produits chimiques qui n étaient pas précédemment disponibles pour le traitement. Si une demande de règlement est soumise pour un médicament qui n est pas un avantage en raison d un formulaire bloqué, un code de réponse «D1» et un message «Code/GP#/SSC n est pas un avantage» seront reçus et le paiement du médicament sera à la charge du patient. 6.6 Formulaires contrôlés Green Shield Canada a des groupes avec des prestations de médicament contrôlées à des niveaux spécifiques et tout «nouveau médicament» sera ajouté uniquement s il est inclus dans le formulaire d allocation de médicament de l Ontario. Les médicaments peuvent devenir inadmissibles, si des substituts moins coûteux deviennent disponibles; ils sont alors enlevés du groupe. Tout nouveau médicament non inclus dans le régime est à la charge du patient. 6.7 Formulaires conditionnels Green Shield Canada a aussi des groupes avec des formulaires qui incluent des médicaments couverts, uniquement si le patient répond à des critères médicaux spécifiques (des médicaments d exception). Si une demande de règlement initiale est soumise pour un médicament d exception, un code de réponse «DX», ainsi qu un message «le médicament doit être autorisé» seront reçus. Le patient devrait alors entrer en contact avec Green Shield Canada. «Un formulaire de demande d autorisation spéciale de médicament délivré sur ordonnance» sera envoyé et les critères appropriés pour le ou les médicaments seront demandés. Ce formulaire doit être rempli par le patient et le médecin et renvoyé à Green Shield Canada pour évaluation. Si elle est approuvée, la demande de règlement peut alors être soumise et sera acceptée comme toute autre demande de règlement de médicament. 22

23 6.8 Coût maximum permis/tarif de référence L option du Coût maximum permis (CMP) établit une somme maximale en dollars sur la partie admissible d une prescription dans une classe thérapeutique de médicaments. Le prix du médicament le plus rentable dans la catégorie est utilisé pour établir la somme admissible qui sera remboursée. Le CMP ou le tarif de référence peut être admissible dans toutes les provinces sauf au Québec. Actuellement cette option s adresse seulement à deux classes hautement utilisées de médicaments, avec la possibilité d en ajouter un plus grand nombre à l avenir : o Inhibiteurs de pompe à proton (IPP) [Losec (oméprazole), Prevacid, Pariet, etc...] et o Inhibiteurs de réduction HMG-CoA (statines). 6.9 Produits non prévus et produits naturels pour la santé Les médicaments qui ne sont pas prévus par l Association nationale d organismes de réglementation pharmaceutique (ANORP) sont des produits sans prestations dans la plupart des régimes de Green Shield Canada. Les produits que l on considère comme produits naturels pour la santé ayant un numéro de produit naturel (NPN) assigné par Santé Canada ne sont pas des produits couverts dans la plupart des régimes de Green Shield Canada Honoraires de préparation d ordonnance Green Shield payera des honoraires professionnels pour la délivrance de chaque ordonnance. En Ontario, ce sera le moindre des honoraires affichés usuels du pharmacien ou de la moyenne pondérée des honoraires professionnels de Green Shield, tels qu ils sont déterminés par Green Shield Canada. Dans les autres provinces, les honoraires utilisés seront ceux du provincial (base). Les pharmacies devraient faire enregistrer leurs honoraires habituels et usuels auprès du service des prestataires de Green Shield Canada. En Ontario, les honoraires enregistrés de chaque pharmacie sont utilisés dans le calcul de la moyenne pondérée des honoraires professionnels de Green Shield Quantités allouées par l ordonnance et honoraires basés sur le nombre de jours accordés (a) (b) Les demandes de règlement seront traitées pour le montant prescrit, jusqu à un maximum de 100 jours. Les honoraires permis seront payés conformément aux barèmes d honoraires provinciaux. On permettra une exception à ce qui est stipulé ci-dessus pour des provisions de vacances jusqu à un maximum de 183 jours. Green Shield remboursera des honoraires pour des provisions dépassant 100 jours jusqu à 183 jours, comme stipulé ci-dessous : 23