"Ma tolérance a des limites" : le cas du gluten

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1 "Ma tolérance a des limites" : le cas du gluten Dr Philippe de Saussure gastroentérologie et hépatologie F.M.H. 18 sept 2012 Restaurant de la Société Nautique, Genève Docteur, depuis que je mange sans gluten, je vais beaucoup mieux. J'ai donc bien une intolérance au gluten? existe-t-il une sensibilité non coeliaque au gluten? gluten ~10% protéines 80% gluten Schuppan, Gastroenterology 2009; 137:

2 (insuffisant pour diagnostic) Kagnoff, JCI 2007; 117: 41 Prévalence : données récentes Prévalence basée sur la sérologie anti ttg IgA *: 2,4% Finlande 0,7% Italie 0,3% Allemagne 0.7% USA (predom. non-hispanic whites)**** Prévalence basée sur critères histologiques stricts **: 0,6% Prévalence c/o symptômes de sy de l'intestin irritable *** : 1,8-5,6% * Mustalahti, Ann Med 2010; 42: 587 ** Biagi, Ann Med 2010; 42: 557 *** Ford, Arch Int Med 2009; 169: 651 **** Rubio-Tapia, Am J Gastro 2012 (ahead of print) tests sérologiques tests sérologiques Test de référence : anti-transglutaminase tissulaire IgA ELISA Obsolètes ou inutiles : anti-endomysium : IF sur oesophage de singe ou cordon ombilical humain Ac anti gliadine Ac anti-réticuline En cours d'investigation Ac anti peptide gliadine déamidé revue : Leffler, Am J Gastro 2010; 105: 2520 revue : Leffler, Am J Gastro 2010; 105:

3 IgA anti-transglutaminase : très spécifique surtout à taux élevé recherche des Ag HLA DQ2 et DQ8 cut-off sensibilité spécificité > 15 AU/ml * 91% 91% > 20 AU/ml ** 80% 98% Prévalence des Ag HLA DQ2 ou DQ8 : population européenne générale : ~30-40% patients avec maladie coeliaque : 100% (revue) van der Windt, JAMA 2010; 303: 1738 *Hopper BMJ 2007; 334: 729 **Rashtak, Al Pharmac Ther 2008; 28: 805 (image)green, NEJM 2007; 357: 17 Kaukinen, AJG 2002; 97: 695 Evid Rep/Tech Assess 2004 N 104 (p. 64) Ag HLA DQ2 et DQ8 l'origine d'un mythe Comment poser le diagnostic de maladie coeliaque déjà sous régime sans gluten? pop. gén. 1% coeliaques DQ2 / DQ8 - HLA DQ2/DQ8 absent 0% coeliaques recherche des AG HLA DQ2/DQ8 : absents -> mal. cél. exclue présents -> test non interprétable prise de gluten / blé pendant 3 mois et dosage Ac ttg IgA DQ2 / DQ8 + HLA DQ2/DQ8 présent 3% coeliaques "The concept of genetically at-risk for CD should be limited to family members (of patients with CD) who test positive for HLA DQ2/8." Ludvigsson, Gut 2012 ahead of print Résumé la maladie coeliaque a une prévalence proche de 1% le seul test sérologique actuellement reconnu est l'ac anti-transglutaminase IgA, il est très performant si le patient mange du gluten. le test HLA DQ2/DQ8 n'est interprétable que quand il est négatif existe-t-il une sensibilité non coeliaque au gluten? 3

4 allergie au blé médiée par IgE, contre les gliadines (cf "asthme des boulangers") bonne tolérance aux autres céréales symptômes aigus oro-pharyngés, oculaires, respiratoires, cutanés et digestifs pas d'anaphylaxie mortelle décrite en gén. à l'âge infantile et disparaît entre 3 et 5 ans, rare chez ados et adultes existe-t-il une sensibilité non coeliaque au gluten? Inomata, Curr Opin All Clin Immunol 2009; 9: 238 Pietzak, JPEN 2012; 36 (suppl 1): 68S Dénominations "Gluten intolerance" and "gluten sensitivity" : à bannir "Non-coeliac gluten sensitivity" (NCGS) "sensibilité non-coeliaque au gluten" (SNCG) Intolerance, DW Griffith 1916 Ludvigsson, Gut 2012 (ahead of print) deux sortes d'intolérance... questions sur la sensibilité non-coeliaque au gluten mal. coeliaque sensibilité non coeliaque au gluten phénomène fréquence domaine maladie autoimmune perception subjective rare médecine fréquent? wellness? y a-t-il des tests diagnostiques? a-t-on raison d'incriminer le gluten? peut-on exclure qu'il s'agisse d'un effet nocebo du blé? pourquoi le gluten est-il devenu si impopulaire? ~50% de patients avec syndrome de l'intestin irritable sans maladie coeliaque sont améliorés / rémission sous régime sans gluten Wahnschaffe, Clin Gastro Hepato 2007; 5: 844 4

5 le gluten et la sensibilité non coeliaque au gluten le gluten et la sensibilité non coeliaque au gluten n= 34 patients avec : - sy de l'intestin irritable, et - mal. coeliaque exclue, - heureux en rémission sous régime sans gluten Re-challenge avec pain avec / sans gluten (4-8 gr) indistinguable au goût, pendant 6 semaines 0 pain avec gluten pain sans gluten Symptômes + Symptômes - 13/19 68% 6/15 40% Biesiekierski, Am J Gastro 2011; 106: 508 Biesiekierski, Am J Gastro 2011; 106: 508 le gluten et la sensibilité non coeliaque au gluten le gluten et la sensibilité non coeliaque au gluten (SNCG) L'étude Biesiekierski suggère que le gluten contribue significativement au phénomène de la SNCG. Elle ne suggère aucun mécanisme. Cette étude est bien faite mais unique, fragile dans ses effectifs, et ne suffit pas à conclure. On attend qu'elle soit répétée. En attendant, on ne peut pas exclure que le blé soit à l'origine d'un simple effet nocebo (non biologique) dans la SNCG Dans la SNCG le gluten/blé n'est pas toxique Biesiekierski, Am J Gastro 2011; 106: 508 le gluten, pourquoi tant de haine? 5

6 Les pseudo-rationalisations souvent invoquées lors de symptômes digestifs inexpliqués maladie coeliaque etc. maldigestion du lactose gastrite H pylori allergie alimentaire dolichocôlon leaky gut syndrome vaccinations intoxication aux métaux lourds stress oxydatif candidose digestive (+/- allergie) existe-t-il une sensibilité non coeliaque au gluten? Comment réagir? Partie diagnostique - exclure maladie coeliaque (OGD en principe pas nécessaire) - exclure autre entéropathie (déficit Ig) - bilan de base pour troubles fonctionnels digestifs (TFD) - au besoin faire confirmer le diagnostic de TFD par spécialiste Partie thérapeutique - le régime sans gluten est sain! - le blé est inoffensif dans la SNCG - s'améliorer dans la prise en charge des TFD! 6