REGLEMENTATION USIC Décret 07 avril 2002

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2 ASSISES NATIONALES DU CNCHG - 23 Novembre 2007 PARIS GROUPE DE REFLEXION USIC : DR MARCAGGI X. DR DUJARDIN J.J. DR FELLINGER F. DR FONT M. DR HANSSEN M. REGLEMENTATION USIC Décret 07 avril 2002

3 CONDITIONS GENERALES : une défaillance aigue de l organe concerné par la spécialité la mise en œuvre prolongée de techniques spécifiques, l utilisation de dispositifs médicaux et spécialisés ainsi qu une permanence médicale et para-médicale

4 CONDITIONS PARTICULIERES AUX USIC : comportent au minimum 6 lits la permanence médicale est assurée par au moins un médecin En dehors du service de jour, par un interne en médecine dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé

5 sous la responsabilité d un cadre infirmier, l équipe para-médicale de l USIC comprend : de jour un infirmier et un aide soignant pour 4 patients ; de nuit, au moins un infirmier pour 8 patients. Lorsque pour 8 patients présents la nuit, un seul infirmier est affecté à l unité, doit être en outre prévue la présence d un aide-soignant». Pour tous les établissements de santé, mise en conformité au Arrêté du 6 novembre 1995 relatif à l organisation et à l indemnisation des gardes médicales effectuées par les internes dans les établissements publics de santé

6 Arrete du 6 nov 95 Art Lorsque l effectif des praticiens visés à l article 2 ci-dessus est insuffisant pour permettre d assurer une présence médicale permanente sans qu un praticien ne soit mis dans l obligation d assurer une garde dans le service, plus d une nuit par semaine et plus d un dimanche ou jour férié par mois, il peut être fait appel à des internes titulaires

7 Les internes doivent, à cet effet, avoir fait l objet d une décision expresse d autorisation signée du directeur général du centre hospitalier universitaire d affectation et du directeur de l établissement public de santé où ils seront appelés à prendre des gardes. Elle ne peut être accordée qu aux étudiants ayant validé au moins trois années d internat et au minimum deux tiers des semestres spécifiques exigés pour l obtention du diplôme d études spécialisées permettant l exercice de la spécialité au titre de laquelle ils seront autorisés à prendre des gardes. L'interne participe au service de gardes et astreintes. Les gardes effectuées par l'interne au titre du service normal de garde sont comptabilisées dans ses obligations de service à raison de deux demi-journées pour une garde. Il peut également assurer une participation supérieure au service normal de garde

8 Arrêté du Relatif aux gardes des internes, des résidents en médecine et des étudiants Un interne ne peut prendre une garde dans un service qu après accord du chef de service.

9 Recommandations de la S.F.C. pour la prise en charge des urgences cardiologiques (AMC 1999) : L ORGANISATION DU SERVICE Tout service de médecine à orientation cardio-vasculaire comporte une USIC ou, à défaut, une unité de surveillance continue L EQUIPEMENT DU SERVICE Le nombre minimal de lits souhaitables dans une USIC est de 8» «Mais ne doit pas descendre en-dessous de 6». enfin, accès sur le site, 24 heures sur 24 et dans un délai inférieur à 60 minutes, à une installation de coronarographie

10 L EQUIPE MEDICALE A défaut de cette formation, ils doivent avoir validé au moins 3 années d internat dont 2 semestres dans un service qualifiant pour la spécialité, incluant un semestre en USIC. doit être doublé pendant sa garde par un cardiologue spécialisé, d astreinte et de se rendre dans l USIC en moins de 60 minutes.

11 LE PERSONNEL PARA MEDICAL au moins une I.D.E. et une A.S. pour 4 patients un secrétariat dédié à l unité, chargé de l accueil

12 L ACCREDITATION ET EVALUATION DES USIC L objet de l accréditation est la vérification tous les 5 ans que les conditions techniques de fonctionnement répondent aux normes fixées par décret La procédure d évaluation annuelle est obligatoire et a pour objectif la vérification et l amélioration de la prise en charge du malade un registre anonyme un geste d urgence qui témoignerait de la sévérité de leur état

13 RECOMMANDATIONS DE l ESC (EHJ 2005) 4 à 5 lits pour habitants 10 lits pour passages annuels. Un médecin cardiologue certifié chef de service et un médecin (cardiologue, résidant, fellow), pour 3 ou 4 patients. Au moins 2.8 infirmières par lit pour couvrir les trois périodes. Au moins 1 infirmière pour 2 lits le jour, et 1 pour 3 lits la nuit.

14 SROS III - ILE DE FRANCE JANVIER 2006 l USIC sans plateau d angioplastie coronarienne l USIC avec plateau d angioplastie coronarienne

15 ANALYSE DES UNITES DE SOINS INTENSIFS DE CARDIOLOGIE DE LA REGION ILE DE FRANCE 55 USIC 510 lits Répartition des lits hétérogènes 72.7 % des USIC disposent d un centre d angioplastie coronaropathie 41.2 % SCA St + (N = 354) admis à 91.2% dans un établissement avec centre d angioplastie coronaire.

16 L analyse statistique a permis de dégager 5 organisations d USIC Le premier groupe de 16 USIC Le deuxième est constitué de 10 USIC Le troisième est constitué de 8 USIC Le quatrième est constitué de 10 USIC orientés dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Enfin le cinquième est constitué de 3 USIC L analyse des patients hospitalisés dans ces unités montre que 56 % relevaient d une USIC.

17 ENFIN UN SOUS EFFECTIF EN PERSONNEL EST CLAIREMENT UN FACTEUR DE SURMORTALITE DEPUIS LONGTEMPS Cohen - Crit. Care Med Thorens - Crit. Care Med 1995.

18 Approche pragmatique de la garde médicale sur place : Prise de la garde des médecins en cours de formation après initiation aux gestes de réanimation validée par le chef de service avec une astreinte opérationnelle d un senior Rapprochement avec le service de réanimation, le médecin de garde sur place et doublé par une astreinte opérationnelle de l autre spécialité. Pour les internes, la règle pourrait être la suivante : interne ayant validé les 2/3 du D.E.S. : peut être recruté et rémunéré comme un senior et prendre la garde sur place seul. interne de cardio non validé : peut prendre la garde su place et être rémunéré comme sénior si accord du chef de service et couverture d astreinte par senior.

19 mais la séniorisation de la garde médicale sur place a ses limites avec la perte dans certains services de 1 à 2 P.H. par jour avec les repos post-gardes et les RTT : - diminution de l offre de soins alors que la démographie médicale diminue (CHG : 60 % de la cardiologie en France, mais beaucoup de postes de PH non pourvus, vieillissement des cardiologues). - perte financière pour les hôpitaux lors de la T2A à 100 % pour 2008.

20 La continuité des soins dans l intérêt du malade peut s organiser à partir des internes avec une astreinte opérationnelle cardiologique avec l accord des différentes commissions ad hoc (permanence des soins, ). Efficacité des S.A.U. pour la prise en charge des urgences cardiologiques (MG + CAMU).

21 ETUDE USIC 2006 CNCHG PARIS

22 P.NOURY l organisation des USI

23 P.NOURY l organisation des USI

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29 TABLEAU RECAPITULATIF CNCHG (1 Nombre total de C.H.G.en France Nombre d USIC 6 lits Nombre d USIC ayant répondu au questinnaire Nombre d USIC déclassées en soins continus C.H.U (annuaire CNCHG 2006)

30 TABLEAU RECAPITULATIF CNCHG (2) REGION ENQUETES RETOURNEES SOINS CONTINUS ALSACE 1 1 AQUITAINE 5 1 AUVERGNE 3 0 BASSE NORMANDIE 2 3 BOURGOGNE 2 2 BRETAGNE 4 0 CENTRE 1 1 CHAMPAGNE ARDENNES 2 1 FRANCHE COMTE 3 0 HTE NORMANDIE 2 0 ILE DE FRANCE 6 0 LANGUEDOC ROUSSILLON 2 0 LIMOUSIN 2 1 LORRAINE 2 1 MIDI PYRENEES 1 2 NORD PAS DE CALAIS 3 0 TERRITOIRES O.M. 1 0 PAYS DE LA LOIRE 2 0 PICARDIE 0 0 POITOU CHARENTE 2 2 PROVENCE A.C.A. 5 2 RHONE ALPES 7 1

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32 1- Population du territoire de santé : ( ) n = 38 Indice pour habitants : 3,8 (1,2 14) n = 38 Nb lits ESC (5/100000) = 13,4 (2,5 40)

33 2 -Présentation générale : Nombre de lits MCO : 476 ( ) n = 36 Nombre de lits SIC : 8,33 (4 14) n = 48 Nombre de lits REA (médicale + Chirurgicale) : 12,6 (8-28) n = 39 Nombre de lits Surveillance continue : 8,4 (2 24) n = 16

34 Nombre de lits cardiologie : 34 (17-80) n = 48 Nb lits SFC (5/lits USIC) = : 41 (20-70) ratio : 0,8 (0,4-2) Nombre de passage Urgences : n = 32 % d hospitalisations : 29 (18-54) Nb lits ESC (10/100000) = 3,7 (1,7-7,4) Nombre de sorties SMUR : ( ) n = 27 Cardiologie interventionnelle sur site : OUI 30 NON : 20

35 3 - Conventions SAMU/SMUR n = % Réanimation Médicochirurgicale n = % CCV n = 24 87,5% Cardiologie interventionnelle si elle n existe pas sur place n = 21 Distance (Km) : 65,9 (2-180) Délai moyen de transfert «porte à porte» (mn) : 63,8 (15-150) 13 > 60mn

36 4 - Personnel SIC Médecins : 4 (1-9) Internes : 1,5 (1-4) IDE : ratio : 0,99 (0,3-2,3) n =44 23<1 A.S. : ratio : 0,7 (0,2-2) n =38 A.S.H. : 1,8 (0-8) n = 39 non rapporté au nb de lits Secrétaire : 1,4 (1-3) n = 41

37 En fonction du décret n et du 5 Avril 2002 le calcul théorique des effectifs a été réalisé sur la base de : IDE Jour 1 par poste pour 4 patients Nuit 1 par poste pour 8 patients AS Jour 1 par poste pour 4 patients Nuit 1 par poste pour 8 patients soit le calcul suivant : effectif jour pour 4 patients 2 X 365 X 7,5 : 1540 = 3,55 ETP 2 = nombre d agents par poste 365 = nombre de jours par an 7,5 = quotité journalière de travail 1540 = quotité annuelle de travail par agent effectif nuit pour 8 patients 1 X 365 X 10 : 1450 = 2,51 ETP 1 = nombre d agents par poste 365 = nombre de jours par an 10 = quotité journalière de travail 1450 = quotité annuelle de travail par agent

38 TABLEAU RECAPITULATIF DE L EFFECTIF THEORIQUE JOURNALIER NOMBRE DE LITS NOMBRE IDE MINIM UM PAR POSTE EFFECTIF JOUR EFFECTIF NUIT TOTAL EFFECTIF 6 2J + 1N 5,32 2,51 7,83 7 2J + 1N 6,21 2,51 8,72 8 2J + 1N 7,1# 2,51# 9,61# 9 3J + 2N 7,98 5,64 13, J + 2N 8,9 6,27 15, J + 2N 9,76 6,96 16, J + 2N 10,65# 7,53# 18,18# 13 4J + 2N 11,53 8,15 19, J + 2N 12,42 8,78 21,2 15 4J + 2N 13,31 9,41 22, J + 2N 14,2# 10,04# 24,24# X# : valeurs seuils

39 Nous avons considéré la norme minimale de 2 IDE de nuit dés 8 lits d accueil. L approche se veut statistique pure, ne tenant pas compte de l aspect pratique qui ne permet évidemment pas l affectation de dixièmes d agents. Ceci aboutit donc au fait que les ratios calculés se retrouvent être supérieurs à leur valeur calculée en «phase pratique» ( l effectif jour minimum serait alors de 11,53 dés 9 lits ). Ces coefficients théoriques nous ont alors permis de calculer un score de conformité correspondant à la péréquation entre l effectif réel et l effectif théorique. Pour 10 hôpitaux, renseignements absents ou inexploitables (mutualisation d effectifs par exemple).

40 5 - Gardes : Médicale sur place : 92,5 n = 40 dont Sénior : 100% pour 18 Astreinte opérationnelle : 96,9% n = 32 Astreinte de sécurité : 83,3 n = 6 SIC + REA (garde couplée) : n = 4

41 6 - Activité 2006 SIC nombre patient : 847 ( )n = 38 âge moyen : 63,8 (60,7-75) nombre journées : 2500 ( ) n = 42 nombre séjours (RSS) : 920 ( ) n =34 nombre de passages (RUM) : 932 ( ) n =29 Taux d occupation : 77,9% (54-94) n= 42 Durée moyenne de séjour (DMS) USIC : 2,7 (1,6-3,7) n =45 Programmés : 17,9% (0-46) n = 34 Pourcentage de mortalité : 3% (1-7)

42 7 - Remarques : Une garde médicale sur place refusée par la direction qui souhaite une mutualisation de l USIC en réanimation polyvalente. Est-ce qu un cardiologue peut être responsable d une unité de soins continus? Diminution de lits d USIC pour la création d une UNV Gardes mutualisées avec la réanimation : 3. L existence d une cardiologie interventionnelle ne permet pas de différences significative pour : ratio IDE CI : 0,91/ 1,25 ratio AS CI : 0,6/0,8 % occupation : 75/79 DMS : 2,6/2,7 Mortalité ; 2,1/2,5 sauf age : 67,2/69,8

43 8 - Conclusion : Malgré des résultats encore incomplets, on note un sous effectif du personnel en particulier pour la CI ( développement à moyen constant? ) Garde médicale sur place fréquente avec seniorisation modérée

44 PROJET D ENQUETE POUR 2008 Appréciation de la lourdeur des patients pris en charge à partir : 10 diagnostics principaux Principaux G H M Actes classants en réanimation r (cf( liste et calcul IGS II) Enquête sur 1 à 4 semaines, par exemple à définir, en collaboration avec les chefs de DIM L idéal serait une saisie sur tableur EXCEL et à envoyer par Internet pour un dépouillement d facile