Fractures du genou chez l enfant. JL JOUVE, F LAUNAY Marseille

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1 Fractures du genou chez l enfant JL JOUVE, F LAUNAY Marseille

2 Fractures du genou chez l enfant Diagnostiquer Avertir VITE Traiter Suivre LONGTEMPS

3 Conclusion En urgence A terme Vaisseaux + Nerfs Syndrome des loges Croissance

4 UN GENOU TRAUMATIQUE D ENFANT AVEC ARTERE POPLITE ROMPUE PEUT CIRCULER EN PERIPHERIE EN ETAT D ISCHEMIE SUBAIGUE 48H MAIS DURANT CETTE PERIODE IL CONSTITUE SON SYNDROME DE LOGES

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6 Fractures du genou chez l enfant Fémur distal Tibia proximal Appareil extenseur Fractures ostéochondrales

7 Fractures du fémur distal Epidémiologie Rares (1 à 2% des fractures de l enfant) Accidents à basse énergie: adolescent à haute énergie: enfant < 10 ans

8 Fractures du fémur distal Classification 60% Salter et Harris Pas de valeur pronostique ++++ Importance du déplacement Mécanisme traumatique

9 Fractures du fémur distal Mécanisme

10 Fractures du fémur distal Diagnostic Genou fléchi, douloureux, oedématié Recherche systématique (pendant 48h) -Déficit vasculo-nerveux -Syndrome compartimental Examen clinique consigné sur le protocole des urgences

11 Fractures du fémur distal Diagnostic Radiographies standard +++ Radiographies en stress TDM IRM Echographie

12 Fractures du fémur distal Objectif = Réduction Traitement anatomique stable (ostéosynthèse) sans léser le cartilage de croissance Pas de réduction après 10 jours Anesthésie générale + relâchement Traction axiale douce Flexion du genou Rechausser l épiphyse Contrôle des pouls Pierre Chrestian, Sauramps

13 Fractures du fémur distal Traitement (Salter I) Immobilisation cruro-pédieuse 6 semaines Sujet obèse Doute sur la compliance (pas d appui)

14 Fractures du fémur distal Traitement (Salter II, III, IV) Pronostic réservé sur la croissance Respect du cartilage de croissance <10 ans >10 ans Surveillance prolongée

15 Fractures du fémur distal Complications précoces Perte de réduction - 40% après traitement orthopédique - risque diminué par 4 avec pelvi-pédieux Nerveuses - 5% des cas - évolution favorable - EMG à 3 mois Ligamentaires - 20 à 40% -LCA difficulté de diagnostic en urgence - avertir la famille

16 Fractures du fémur distal Complications vasculaires Incidence: 1% Examen clinique systématique +++ < Séquence thérapeutique (imagerie)?

17 Fractures du fémur distal Complications vasculaires On ne peut pas évaluer le degré de l ischémie avant la réduction 1. Réduction en urgence (+/- broches) 2. Evaluation de l ischémie

18 Fractures du fémur distal Complications vasculaires Ischémie clinique avérée après réduction Artériographie sur table opératoire disponible Oui Non Artériographie Décision Exploration chirurgicale

19 Fractures du fémur distal Complications vasculaires Doute sur ischémie après réduction Imagerie souhaitable 1. Artériographie sur table 2. Angio-scanner 3. Doppler portable 4. Exploration chirurgicale

20 Fractures du fémur distal Complications tardives Raideurs du genou - 25% des cas - rarement gênante Gonarthrose - Salter III et IV Instabilité chronique

21 Fractures du fémur distal Troubles de croissance Incidence: 20 à 50% Arkader A et al. JPO 2007,27:703-8 Lechevallier J. Conférence d enseignement SOFCOT 1993 Pas de corrélation avec la classification de Salter Thomson JD et al. JPO 1995,15:474-8 Zionts LE. J Am Acad Orthop Surg 2002,10: Facteurs de risque Traumatisme à haute énergie Enfant < 10 ans Déplacement important, comminution Qualité de la réduction Avertir la famille +++

22 12 Y ILMI 55mm

23 Fractures du tibia proximal +++ Adolescence + rares que les fractures du fémur distal (protection de la physe)

24 Fractures du tibia proximal Mécanisme Plan frontal Valgus: écaille latérale ++ Varus: écaille médiale Hyper-extension Déplacement antérieur par contraction du quadriceps Risque vasculo-nerveux +++

25 Fractures du tibia proximal Traitement Objectif = Réduction anatomique stable (ostéosynthèse) sans léser le cartilage de croissance Anesthésie générale + relâchement Traction axiale douce Flexion du genou Contrôle des pouls

26 Fractures du tibia proximal Traitement Immobilisation cruro-pédieuse 6 semaines - en flexion si mécanisme en hyper-extension - en varus si mécanisme en valgus Traitement chirurgical percutané (Salter I et II) - à foyer ouvert (Salter III et IV) Moins de troubles de croissance Respect du cartilage de croissance

27 Fractures du tibia proximal Respect du cartilage de croissance Garçon 15 ans Chute de moto Pas de trouble d axe ni inégalité de longueur à J+2 ans Recherche systématique (pendant 48h) -Déficit vasculo-nerveux -Syndrome compartimental

28 Fractures du tibia proximal Complications Vasculaires Nerveuses Précoces - plus rares que le fémur distal - même attitude Perte de réduction Tardives Troubles de croissance Raideur Gonarthrose - plus rares que le fémur distal (10-20%) - pas d épiphysiodèse - mais avertir la famille Ligamentaires - 50% des cas -LCA, LLI - difficulté de diagnostic en urgence - avertir la famille Instabilité

29 Fractures de l l appareil extenseur Rotule Tubérosité tibiale antérieure

30 Fractures de la la rotule Fracture transversale Sleeve fracture (pôle inférieur) Traumatisme direct Contraction violente du quadriceps Genou partiellement fléchi

31 Fractures de la la rotule Diagnostic Clinique: - Gros genou douloureux - Défect - Rotule haute (sleeve) - Extension possible mais incomplète Paraclinique: - Radio de profil -IRM

32 Fractures de la la rotule Traitement Immobilisation Immobilisation post-op? Chirurgie si douleurs chroniques - fixation - exérèse +++

33 Fractures de la la rotule Traitement Sleeve fracture = Chirurgie Suture directe Protection par cerclage métallique (>10 ans) Plâtre cruro-pédieux en extension 6 semaines

34 Fractures de la la rotule Traitement Sleeve fracture passée inaperçue Extension active complète OUI NON Abstention Chirurgie Grogan DP et al. JPO 1990,10:721-30

35 Fractures de la la rotule Complications Infection, pseudarthrose, insuffisance quadricipitale Méga-rotules Kinésithérapie Infiltration Chirurgie - lavage - forage - résection partielle - arthroplastie Résultats aléatoires

36 Fractures de la la TTA Rares Adolescent - Sport Contraction brusque du quadriceps, jambe fixe Flexion passive brutale, quadriceps contracté

37 Fractures de la la TTA Classification de Watson-Jones modifiée par Ogden Ogden JA et al. JBJS Am 1980,62:205-15

38 Fractures de la la TTA Maladie d Osgood-Schlatter? Pas de sport = Pas de fracture Pas de sport = Pas d Osgood L apophysite ne prédispose pas à la fracture Bauer T et al. RCO 2005,91: Edwards PH Jr et al. JAAOS 1995,3:63-9

39 Fractures de la la TTA Diagnostic Clinique: - Gros genou douloureux - Défect - Rotule haute - Extension possible mais incomplète - Recherche d un syndrome des loges Paraclinique: - Radio de profil Association lésionnelle fréquente = Avulsion du tendon rotulien

40 Fractures de la la TTA Traitement Fractures de type I non déplacée: traitement ortho possible Chirurgie pour toutes les autres Percutanée après IRM (lésions méniscales dans les types III) A foyer ouvert Vérification intra-articulaire - Vérification de l absence d avulsion tendineuse

41 Fractures de la la TTA Complications Insuffisance quadricipitale, perte de flexion du genou Proéminence et sensibilité de la TTA Lésions méniscales et syndrome des loges Re-fracture Genu recurvatum -Ado: 0 - Enfant: possible Suivi à long terme chez l enfant

42 Fractures parcellaires ostéochondrales 5 à 71%!!! Diagnostic difficile Stanitski CL, et al. Am J SportsMed 1998,26:52-5 Damsin JP. Fractures de l enfant. Sauramps 2002 Stefancin JJ et al. Clin Orthop 2007,455:93-101

43 Fractures parcellaires ostéochondrales Diagnostic difficile Fragment chondral de rotule

44 Fractures parcellaires ostéochondrales rotule

45 Fractures parcellaires ostéochondrales Traitement? Ablation du fragment Reposition chirurgicale

46 = Sacrifice de la physe

47 Fractures du genou chez l enfant Diagnostiquer Avertir VITE Traiter Suivre LONGTEMPS