LA POLYPHARMACIE: UN CASSE-TÊTE

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1 LA POLYPHARMACIE: UN CASSE-TÊTE Dre Julie A. Couture Interniste-gériatre, M.Sc. Pharmacologie clinique Christine Hudon B.pharm, M.Sc.

2 Plan o Polypharmacie et iatrogénisme o Outils d évaluation o Observance médicamenteuse o R-I-P o Vignettes cliniques Observance Iatrogénisme Psychotropes Cas de FA et prévention des AVC Conduite: hypolipémiants IPP o Questions?

3 POLYPHARMACIE

4 Statistiques (USA): ans vivant en communauté 36% (F) / 37% (H) prennent 5 médicaments près de 50%: au moins 1 MVL et un PSN près de 60% prennent au moins une médication non nécessaire 2005 (Ontario): 66 ans vivant en soins prolongés 15,5% prennent 9 médicaments 85 ans: polypharmaciela plus faible (35%!!!) Expert Opin Drug Saf January; 13(1) JAMDA 13 (2012) 309.e e21

5 Prescription inappropriée Risques> bénéfices, risque élevé d effets indésirables Ne correspond pas aux standards de pratique, absence d indication démontrée Existence d une médication plus sécuritaire et plus efficace comme alternative Ce sont les médicaments qu on cherche à ÉLIMINER

6 Prescription appropriée Preuve d efficacité dans une indication donnée Bien tolérée Bon rapport coût-efficacité et risques-bénéfices On considère l espérance de vie Ce sont les médicaments qu on veut CONSERVER ou AJOUTER!

7 Origine de la polypharmacie Espérance de vie Comorbidités Hospitalisa ons Applica on des «évidences cliniques» Polypharmacie nécessairement une mauvaise pratique

8 Impacts de la polypharmacie Effets indésirables et interactions médicamenteuses Visites à l urgence et hospitalisations Coûts de santé Mortalité Iatrogénisme et syndromes gériatriques

9 Iatrogénisme C est un effet indésirable médicamenteux (WHO) Fait partie d une cascade médicamenteuse Association avec la POLYMÉDICATION reconnue Induction de syndromes gériatriques CHUTES: OR 1,6 avec 4 médicaments (diurétiques, bzd, anticholinergiques) INCONTINENCE (sédatifs, anticholinergiques) TROUBLES COGNITIFS (psychotropes, opiacés)

10 Attention à ces classes!!! Anticoagulants Antiplaquettaires Insulines HGO Diurétiques AINS Howard RL. British Journal of Pharmacology 2006 BudnitzDS. NEJM 24 nov2011

11 OUTILS D ÉVALUATION

12 STOPP Critères STOPP/START Screening Tool of Older Persons Prescriptions START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment Omission de prescriptions considérées appropriées CRITÈRES classés par systèmes physiologiques Système cardiovasculaire Psychotropes et SNC Système GI Système respiratoire Appareil musculo-squelettique Appareil urogénital Système endocrinien

13 Critères STOPP-START START 13

14 Critères STOPP/START Exemples de «STOPP» 65 ans ASAet AVKen association sans protection digestive par un anti-h2(sauf cimetidine) ou IPP(risque élevé de saignement gastro-intestinal ASAà une dose > 150 mg/jour (augmentation du risque de saignement sans augmentation démontrée de l efficacité) Antimuscariniquesen traitement de l hyperactivité vésicale en présence d un syndrome démentiel (risque de confusion, agitation) α-bloquanten présence d une sonde urinaire au long cours, ieplus de 2 mois Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) en présence d une hyponatrémie non-iatrogène < 130 nmol/l, persistante sur au moins 2 mois

15 Critères STOPP/START Exemples de «START» 65 ans ASA en présence d une FA persistante et de contre-indication aux AVK Statineen présence d une coronaropathie, d une atteinte cérébro-vasculaire ou d une artériopathie périphérique documentée chez un sujet indépendant pour la réalisation des activités de base de la vie quotidienne et une espérance de vie > 5 ans Statineen présence d un diabète associé à au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire majeur Inhibiteurs de la pompe à protons en présence d un RGO sévère ou d une sténose peptique nécessitant une dilatation

16 MPI MAI - Medication Appropriateness Index 10 questions 1. Y a-t-il une INDICATION claire? 2. EFFICACITÉ > risques 3. La DOSE est-elle correcte? 4. La POSOLOGIE est-elle correcte? 5. INTERACTIONS avec d autres médicaments? 6. interactions avec des MALADIES diagnostiquées? 7. Existence de directives d ADMINISTRATION spécifiques? 8. DUPLICATION de prescription? 9. La DURÉE du traitement est-elle appropriée? 10. options moins COÛTEUSES?

17 Méthode «DÉPRESCRIRE» Reconnaître une indication de CESSER Identifier et prioriserles medsà cesser Cesser la médication avec un plan de tx, plan de communication et coordination MONITORINGdu patient pour effets bénéfiques ou néfastes Attention aux réactions de sevrage Bain KT, JAGS 2008

18 Stratégies de D. Hogan LISTEà jour 2. Connaître les problèmes médicaux 3. «Débridement thérapeutique» périodique 4. Considérer un nouveau symptôme d abord comme un ES et considérer txnon pharmacologique 5. Pour chaque NOUVEAU médicament, s assurer: indication, efficacité, dose, éducation, interactions, duplication, durée, coût, meilleure alternative?

19 MÉTHODE RIP

20 Méthode RIP R: Risques effets indésirables, toxicité, interactions I : Indications selon pathologies connues ou en évaluation P: Priorités de traitement pronostic, prévention, préférences Julie Couture, gériatre, MSc(pharmacologie)

21 Méthode RIP en 5 Étapes 1. Liste 2. Adhésion 3. Risques: ES, interactions, état clinique 4. Indications: ne pas oublier les alternatives 5. Priorités: pronostic, prévention, préférences Julie Couture, gériatre, MSc(pharmacologie), 2011

22 VIGNETTES CLINIQUES

23 CAS D INOBSERVANCE

24 À l UCDG, un mardi PM

25 Cas d inobservance Femme, 85 ans N aime PAS prendre de médicaments Accumule les dispillslivrés à domicile, chaque semaine Plusieurs Rx en pots expirés longtemps expirésdepuis Craint les effets indésirables Préfère les produits de santé naturels

26 Notion d observance Omission volontaireou involontaire Nombreuses raisons Problématique des maladies sans sx HTA DLP Effets indésirables du médicament Lasix MD Problématique de prise Texture/grosseur des comprimés (M-Tabs) Schéma de prise (Biphosphonates) Dysphagie Mauvaise compréhension du tx/atcd

27 Solutions à l inobservance Avant de modifier quelque tx que ce soit Toujours s interroger sur observance RÉELLE L observance est inversement proportionnelle au nombre de Rx

28 Solutions à l inobservance Simplifier l horaire d administration Regrouper en prise uni OU biquotidienne Discussion avec l infirmière du patient Motivations/contraintes reliés au patient Changement pour une formulation plus acceptable Formulation liquide, magistrale Comprimés à dissolution rapide, effervescents Injection annuelle

29 Observance Selon un rapport de l OMS de 2003 «Résoudre le problème de non-observance thérapeutique représenterait un progrès plus important que n importe quelle découverte biomédicale.» World Health Organization. Adherence to long term therapies, time for action. Genève; WHO: p

30 IATROGÉNISME

31 Cascade médicamenteuse E.T. Femme 87 ans Poids: 98,5 kg ClCr estimée: 40 ml/min Milieu de vie: Habite seule dans sa maison RC: Surcharge Gestion Rx: Dispill servi à la semaine Oublie rarement sa médication

32 Cascade médicamenteuse À l évaluation pharmacologique: petites découvertes Il y a quelques semaines, ptea chuté Apparition d une douleur dorsale Consultation médicale Lyrica25 mg BID Puis augmentation progressive des doses Lyrica25 mg AM + 50 mg HS Lyrica25 mg + 50 mg midi + 75 mg HS

33 Cascade médicamenteuse Historique des visites médicales Visite1 Visite 2 Visite 3 Après 3 mois Lyrica25 mg BID Puis augmentation progressive des doses Lyrica25 mg AM + 50 mg HS Lyrica25 mg + 50 mg midi + 75 mg HS Suivi de la douleur MD constate l OMI Ajout de Lasix Ptese porte mieux Diminution de l OMI Ptese plaint d incontinence urinaire Ajout Vesicare

34 Cascade médicamenteuse LYRICA MD Indication: douleur LASIX MD Indication: OMI ES du Lyrica VESICARE MD Indication: hyperactivité vésicale ES du Lasix

35 Iatrogénisme Contrôle de la TENSION ARTÉRIELLE Monsieur H.P., 87 ans, parkinsonien, se présente à votre cabinet avec ses valeurs de tension artérielle: AM PM SOIR Jour 1 142/83 Jour 5 166/98 155/92 149/87 Jour 9 148/78 98/65 Jour /83 147/86 Jour /96 Jour / /98

36 Iatrogénisme Médication Sinemet 100/25 1 co TID ac SinemetCR 100/25 1 cohs Motilium10 mg TID Norvasc5 mg DIE HS Dexilant60 mg DIE Celexa20 mg DIE Rivotril1,5 mg DIE HS ClCrestimée à 35 ml/min

37 Que faites-vous?

38 PECH Nouveautés en 2014 Iatrogénisme Recommandations canadiennes sur la prise en charge de l hypertension artérielle

39 Iatrogénisme Particularités des patients parkinsoniens o Risque d HTO même si HTA o Complications non-motrices(cognitif, ψ, dysautonomies, sensitif) o Risque de chutes, complications motrices À la lumière de ces recommandations, il serait tout à fait approprié de cesser le NORVASC étant le rapport risques/bénéfices chez M. H.P.

40 Contrôle des glycémies Iatrogénisme Madame A.B., une patiente de 81 ans, vous apporte tel que demandé, son carnet de glycémies: Déjeuner Midi Souper HS HbA 1C : 9,1% Dimanche 7,5 16,6 8,4 11,3 Lundi 6,3 15,8 9,1 12,4 Mardi 5,0 20,5 8,6 7,2 Mercredi 6,3 18,4 10,1 13,0 Jeudi 8,1 17,2 9,8 8,5 Vendredi 9,0 22,8 11,4 10,9 Samedi 7,5 17,8 9,5 14,3

41 Iatrogénisme Médication Glucophage 500 mg TID AAS 80 mg DIE Diovan80 mg DIE HCTZ 12,5 mg DIE EffexorXR 75 mg DIE Serax 7,5 mg DIE HS ClCrestimée à 38 ml/min

42 Que faites-vous?

43 Iatrogénisme Nouveautés en 2014 o Notion de personnes âgées fragiles Recommandations Viser HbA 1c 8,5% Viser glycémies à jeun 5 à 12 mmol/l Importance de prévenir les HYPOGLYCÉMIES Guidelines.diabetes.ca

44 Iatrogénisme Guidelines.diabetes.ca

45 Iatrogénisme

46 Iatrogénisme Il serait donc acceptable: Cesser metfomine Glucophage Ajout du gliclazide Diamicron OU Ajout du répaglinide Gluconorm Tenir compte des critères de remboursement RAMQ

47 Autres exemples d iatrogénisme Inhibiteurs de l acétylcholinestérase Incon nence urinaire An cholinergique (Oxybutynine, Toltérodine, Solifénacine, Fésotérodine, Trospium, et le Mirabegron?) Tenter de dépister une corrélation dans le temps et éviter l anticholinergique

48 Autres exemples d iatrogénisme Venlafaxine ou Bupropion pour tx dépression Anxiété accrue Ajout d une BZD Choisir un antidépresseur adapté et maîtriser les effets secondaires potentiels AINS HTA Ajout anti-htaet IPP Choisir autre analgésique pour patient à risque

49 CAS 1: Psychotropes Monsieur F. L. 83 ans ATCD o Démence vasculaire x 4 ans o Infarctus du myocarde x 2 o Poussées HTA o HTO o Diabète de type 2 o AVC x 1

50 Cas 1: Monsieur F.L. Médication Coversyl4 mg DIE HS Januvia50 mg DIE Glucophage 500 mg BID Pantoloc40 mg DIE Lipitor10 mg DIE

51 CAS 1: Monsieur F.L. Vous le suivez depuis plrsannéeset il présente les sxsuivants depuis 3 mois: États de panique Éveils fréquents Tristesse Peur de mourir seul et avant son épouse Comment traiter sa DÉPRESSION tout en tenant compte de sa POLYMÉDICATION et de ses ATCD?

52 CAS 1: Psychotropes Options et justifications Effexor? Remeron? Celexa? Certains choisissent le Remeron d autres le Celexa!

53 CAS 1: Psychotropes Il développe des idées paranoïdes de jalousie, l épouse ne peut plus quitter la maison Ajout derisperdal nécessaire Quel SUIVI faut-il faire?

54 CAS 1: Psychotropes 1. TA et HTO STOP Coversyl si HTO PLAN DE MATCH 2. REP Sensibilité aux neuroleptiques vs dose dépendance 3. ECG:QT 4. Évolution des symptômes anxiodépressifs, rapprocher les RV au besoin 5. Considérer l arrêt du LIPITOR en démence avancée et SCPD

55 Médicaments qui le QT Amiodarone et autres AA évidemment Celexa, Effexor XR Biaxin, Avelox, Levaquin Motilium Haldol, Risperdal, Seroquel Méthadone

56 Médicaments qui le QT Facteurs prédisposant aux torsades de pointes Sexe féminin Bradycardie Désordres électrolytiques Plus d un Rxaugmentant le QT Attention aux interactions lors de l ajout d un Rx

57 CAS 2: FA de novo Dame de 84 ans o Insuffisance cardiaque FE 38% o IRC ClCr30 ml/min o HTO avec différentiel de 30 mm Hg de systolique o Chute 2-3x par année ECG fait au CLSC pour DRS Diagnostic FA de novo avec 72 bpm

58 CAS 2: FA de novo Médication Lasix20 mg BID AM + Souper Cozaar 25 mg DIE Crestor 10 mg DIE Pantoloc40 mg DIE Vesicare5 mg DIE Ativan1 mg DIE HS

59 CAS 2: FA de novo Options pour la prévention des AVC par embolies cérébrales? Nouvel anticoagulant? Apixaban(ELIQUIS MD ), Dabigatran(PRADAXA MD ), Rivaroxaban(XARELTO MD ) Warfarine? AAS?

60 CONDUITES CAS 2: FA de novo 1. Réévaluer les CHUTES de Mme HTO vs Cozaar, Lasix IC vs Cozaar 2. Réévaluer l incontinence urinaire Lasix et Vesicare Modifier l horaire du Lasix Tenter arrêt du Vesicare 3. Risque persistant d HTO et chutes Choix AAS 4. Place des nouveaux anticoagulants en gériatrie

61 CAS 2: FA de novo Place des nouveaux anticoagulants en gériatrie MA Dabigatran PRADAXA Inhibiteur direct et spécifique du facteur IIa Promédicament Rivaroxaban XARELTO Inhibiteur direct et spécifique du facteur Xa Apixaban ELIQUIS Inhibiteur direct et spécifique du facteur Xa Demi-vie 12-17h 5-13h 8-15h Posologie CICr < 30 ml/min 150 mg BID Sauf 110 mg BIDsi: Facteurs de risque hémorragique, 50 kg et moins 80 ans et plus 20 mg DIE Sauf 15 mg DIE si: ClCr ml/min 5 mg BID 2,5 mgbidsi 2 critères: 80 ans et plus 60 kg et moins Créat133 µmol/l et + Contre-indication Non recommandé Contre-indication Extrait Guide l INESSS: Anticoagulothérapie chez l adulte Fibrillation auriculaire, mise à jour Mars 2014.

62 CAS 2: FA de novo Place des nouveaux anticoagulants en gériatrie Élimination rénale Substrat de la GPP potentiel d interactions Demi-vie plus courte Absence de contrôle biologique élément de surveillance de l observance Absence d antidote Imposent la PRUDENCE! Attention à la PRESCRIPTION INAPPROPRIÉE!

63 Cas 3: Hypolipémiants Quand peut-on cesser un hypolipémiant? Les risques et les bénéfices doivent être évalués en fonction des comorbidités La personne âgée est plus à risque d effets secondaires The American Society of Geriatric Cardiology «Agreeswith the expert opinion of treatingindividualsat high riskof CVD whoare otherwisehealthy»

64 Quelques pistes reconnues Heart, Lung and Circulation (2014)23, Observance douteuse 2. Prévention primaire 75 ans 3. Prévention secondairesi espérance de vie < 5 ans (STOPP-START) 4. Prévention secondaire 80 ans avecpolypharmacieet multiples comorbidités: estimation de l espérance de vie 5. Prévention secondaireavec atteinte cognitive et fonctionnelle significative 6. Préférences du patient: éclairer le patient et sa famille sur les bénéfices attendus (NNT élevé)

65 Quelques données factuelles Un Américain de 85 ans a une espérance de vie résiduelle de 6 ans Espérance de vie au Québec à 80 ans H: 8,3 ans à 85 ans H: 4,9 ans à 100 ans H: 2,3 ans F: 10,2 ans F: 6,9 ans F: 2,5 ans Jeanne Calmant DCD à 122 ans en 1997!

66 Mortalité par pathologie Démence avancée en CHSLD: 2-3 ans AK colon métastatique: 6 mois AK colon non métastatique non traité: < 18 mois Néo vésicale avec métastases osseuses mois MPOC sévère: sit-to-stand test, prédicteur de risque de mortalité élevé à 2 ans IRC cl 15 ml/min: 50% à 2 ans Insuffisance cardiaque systolique survie 51% à 2 ans, 35% à 5 ans

67 CAS 4: IPP Homme de 80 ans ATCD au dossier médical o Ostéoporose orgo odéficit en B12 Relocalisé, il y a 3 mois, en CHSLD

68 CAS 4: IPP Médication Prévacid30 mg DIE AAS 80 mg DIE Zoloft150 mg DIE souper Calcium 500 mg DIE Actonel 35 mg/semaine Desyrel12,5 mg DIE HS

69 CAS 4: IPP Beaucoup de QUESTIONS? Encore peu de réponses claires! o Indications officielles o Interaction avec le PLAVIX ET o C. Difficile o Déficit en B12 o Ostéoporose o Hypomagnésémie

70 Indications officielles o Gastrite à H. pylori o Oesophagite par reflux o RGO o Ulcère duodénal o Ulcère gastrique CAS 4: IPP o Prophylaxie liée à la prise d AINS Selon l INESSS Chez les personnes à risque MODÉRÉ ou ÉLEVÉ de complications gastrointestinales

71 CAS 4: INTERACTION PLAVIX Rien de nouveau sous le soleil PAS DE CONSENSUS NEJM 2009; 361

72 CAS 4: B12 et FER Lien IPP et B12 Demeure controversé L acidité gastrique favoriserait l absorption Pas de complication hémato ou neuro rapportée Lien IPP et FER Se questionner si anémie ferriprive supplémentée ne se corrige pas

73 CAS 4: C.difficile AVIS DE SANTÉ CANADA Février 2012 Mécanisme le plus probable: l augmentation du ph gastrique favoriserait la survie de la bactérie Pompes H-K-ATPase serait aussi présente dans le côlon Les Anti-H2 ne sont PAS UNE ALTERNATIVE

74 CAS 4: OSTÉOPOROSE AVIS DE SANTÉ CANADA Avril 2013 Risque de fractures osseuses o L hypochlorhydrie entraînerait une baisse de l absorption du Ca 2+ o Lien avec la DURÉEdu tx o Effet dose-dépendant o Alternative: Anti-H2

75 CAS 4: HYPOMAGNÉSÉMIE AVIS DE SANTÉ CANADA Juillet 2011 Mécanisme d action demeure inconnu Lien probable avec la DURÉE du tx Réversible à l arrêt Alternative:Anti-H2

76 Le mot d ordre: Ne pas avoir peur de CAS 4: IPP RÉÉVALUER

77 Interventions du ph d officine Liste(prescrits, PSN, PVL, notes au dossier) Adhésion: dispill, pilulier spécifique, services d appel Analyse des effets secondaires et interactions médicamenteuses Suggestions d alternatives Enseignement, suivi

78 Rôles du médecin Établir les diagnostics Apprécier l évolution clinique Amorcer des traitements non pharmacologiques et pharmacologiques Évaluer la tolérance des traitements Apprécier le P (RIP): Pronostic de vie, Pronostic d une pathologie, Prévention, Préférences du patient

79 Questions?