I.I.3. Causes de décès. Mortalité périnatale

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1 I.I.3. Causes de décès. Mortalité périnatale I Contexte Le développement des systèmes d'observation de la périnatalité comporte la mise en place d'un recueil spécifique sur les causes de décès des mort-nés et des morts néonatales (de 0 à 27 jours révolus) incluant les décès de la période néonatale précoce (0 à 6 jours révolus), plus ceux de la période néonatale tardive (7 à 27 jours révolus). L'inclusion de la totalité de la période néonatale à la mortinatalité (nombre de morts fœtales après 22 semaines depuis 2002) pour définir une période périnatale "élargie" s'explique par les progrès de la prise en charge précoce et adaptée du nouveau-né en détresse. Ceux-ci ont sensiblement décalé la date du décès au-delà de la première semaine de vie. D'où une distinction artificielle entre mortalité néonatale précoce et mortalité néonatale tardive, puisque ce sont les mêmes étiologies qui interviennent. L'analyse de ces échecs devrait en amont comporter, au cas par cas, une étude de la chaîne de la filière de soins afin de conclure sur le caractère évitable de cette mort et sur les mesures qui auraient été appropriées. De plus, cette analyse permet d'anticiper et d'atténuer les facteurs de risque en cas de grossesse ultérieure. En termes épidémiologiques, ces études cernent les priorités de santé publique dans la prise en charge de la mère pendant la grossesse, les conditions d'accouchement, les conditions de prise en charge du nouveau-né. Elles ont pour stratégie essentielle de dégager ou de souligner les actions préventives à mettre en oeuvre auprès de la mère avant et pendant la grossesse. I Problèmes méthodologiques Deux séries de problèmes méthodologiques concernent toutes les études de cette période. - Le premier groupe comprend les critères d'inclusion des enfants décédés : viabilité fœtale, acte d'enfant sans vie, définition du mort-né. - Le deuxième groupe concerne la certification de la cause médicale du décès. I A. Les critères d'inclusion Il s'agit des déclarations à l'état civil et de leurs conséquences en application des règles du code civil (instructions générales de l Etat Civil IGREC 79-1). L'état civil fixe une limite inférieure Cette limite est celle de la viabilité foetale Les morts fœtales survenues avant 28 semaines de grossesse étaient considérées comme des avortements jusqu en Les enfants mort-nés dont la durée de gestation était inférieure à 180 jours n étaient pas déclarés à l état civil. Depuis la modification de l instruction générale relative à l état civil du 29 mars 2002, publiée au JORF le 28 avril 2002, fait que les enfants mort-nés après un terme de 22 semaines d aménorrhée ou ayant un poids de naissance de plus de 500 grammes font désormais l objet d une déclaration à l état civil. Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2006 Causes de décès Mortalité périnatale I.1.3 p 1

2 La mortinatalité ou mort fœtale tardive concerne désormais les enfants décédés (morts fœtales) avant ou pendant l'accouchement, après que la grossesse ait atteint 22 semaines ou si l enfant a un poids de naissance supérieur à 500 grammes. La déclaration de naissance d'enfant vivant (bulletin 5) doit être faite dans les trois jours suivant l'accouchement, le jour de l'accouchement n'étant pas compté dans ce délai. On se reporte à un jour ouvrable, éliminant les jours fériés ou chômés (décret n du 25/11/60). Lorsqu'un enfant est sans vie au moment de la déclaration, l'officier d'état civil ne dresse pas un acte de décès. Il établit un acte d'enfant déclaré sans vie (bulletin de mort-né : bulletin 6). Cet acte peut être dressé lorsque la déclaration est faite plus de trois jours après l'accouchement. Les progrès de la médecine obstétricale et néonatale ont déplacé le seuil de la viabilité L'Organisation Mondiale de la Santé a recommandé en 1975 (C.I.M. 9ème révision) d'enregistrer les enfants de poids au moins égal à 500 grammes ou à défaut d'un âge gestationnel au moins égal à 22 semaines d'aménorrhée ou d'au moins 25 cm de taille, pour les statistiques nationales. Pour les statistiques servant de comparaison internationale, il était recommandé de se limiter aux fœtus ou enfants pesant 1000 g ou plus (ou à défaut 28 semaines de gestation ou 35 cm de taille). Récemment, le droit a rejoint la pratique et les recommandations des spécialistes. La loi du 8 janvier 1993 modifie le code civil (article 79-1 applicable en Nouvelle-Calédonie) en limitant l'établissement d'un acte d'enfant sans vie au seul cas où la preuve que l'enfant est né vivant et viable n'est pas apportée au moment de la déclaration de naissance par la production d'un certificat médical. D'où, par la circulaire du 3 mars 1993, deux situations : - pour tout enfant, décédé au moment de la déclaration de naissance à l'état civil mais pour lequel il est attesté par un certificat médical qu'il est né vivant et viable, l'officier d'état civil dresse un acte de naissance et un acte de décès (al du Code Civil). - Lorsqu'il n'est pas établi que l'enfant est né vivant et viable, il est établi un acte d'enfant sans vie. C'est le cas lorsque l'enfant sans vie au moment de la déclaration à l'état civil, est né vivant, mais non viable, ou lorsque l'enfant est mort-né, désormais après une gestation de plus de 22 semaines d aménorrhée ou un poids de naissance d au moins 500 grammes (al du Code Civil). Les interruptions pour motif médical de grossesse (I.M.G.) Les progrès du diagnostic anténatal (imagerie et biologie) permettent de déceler des malformations foetales susceptibles de proposer à la mère une interruption de grossesse. Ces progrès entraînent des modifications statistiques qui excluent ces enfants de la période périnatale en cas de malformation sévère. Lorsque ces morts se produisent à partir de 22 semaines d aménorrhée ou lorsque le poids de naissance est supérieur à 500 g, il est justifié de les comptabiliser. La définition d'un mort-né Le bulletin n 6 d'enfant né sans vie mentionne pour distinguer les vrais et les faux mort-nés, la mention : ayant respiré ou ayant présenté un signe de vie. L'Organisation Mondiale de la Santé précise la définition d'un mort-né : "Le décès d'un produit de conception lorsque ce décès est survenu avant l'expulsion ou l'extraction complète du corps de la mère, indépendamment de la durée de gestation. Le décès est indiqué par le fait qu'après cette séparation, le fœtus ne respire pas et ni ne manifeste aucun autre signe de vie tel que battement de coeur, pulsation du cordon ombilical ou contraction effective d'un muscle soumis à l'action de la volonté". p 2 I.1.3. Causes de décès Mortalité périnatale - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2006

3 I B. Les certifications de la cause médicale du décès L'Organisation Mondiale de la Santé a recommandé d'utiliser un certificat médical de causes de décès spécifique pour cette période. Ce certificat doit comporter des rubriques essentielles caractérisant l'enfant (poids de naissance, âge gestationnel), et deux rubriques caractérisant la cause du décès : la cause fœtale ou néonatale principale du décès, la cause obstétricale ou maternelle principale du décès. La délibération n 99/CP du 13 mars 1991 du Congrès du Territoire a autorisé cet enregistrement et le certificat spécifique, a été mis en place. Cette délibération a été modifiée par l'article 4 de la délibération n 491 du 11 août 1994 relative aux statistiques sanitaires nécessaires à une meilleure connaissance de la santé de la population de Nouvelle-Calédonie. Le certificat spécifique actuellement réglementaire et qui n a pas encore été mis à jour est reproduit en fin de texte. Dans le cadre d'une étude sur la mortalité périnatale, il est nécessaire : - d'inclure les enfants décédés après 22 semaines ou ayant un poids de naissance supérieur ou égal à 500 g, y compris les interruptions médicales de grossesse qui entrent dans cette catégorie. - d'étendre l'étude sur la totalité de la période néonatale, c'est-à-dire jusqu'au 27 jours révolus. - d'utiliser un certificat médical de décès spécifique (spécimen joint en fin de chapitre). Dans les comparaisons internationales, la définition de la période périnatale et du taux de mortalité périnatale demeure celle utilisée dans le chapitre démographie (définition standardisée au niveau international). I Observation sur 14 ans des décés périnataux en Nouvelle-Calédonie L'observation porte sur une période s'étendant de 1993 à 2006, dans la mesure où les effectifs annuels sont trop faibles pour réaliser une analyse annuelle pertinente. Il est demandé aux médecins des différents services de maternité et du service de néonatologie du C.H.T. Gaston Bourret de remplir le certificat médical joint en fin de chapitre. Le champ couvert par ce recueil spécifique comprend donc des limites de périodes (tous les mort-nés et les décès néonatals) et les critères d'inclusion (notamment le poids de naissance supérieur ou égal à 500 grammes, ou le caractère viable). I A. Les caractéristiques de la population étudiée 968 décès selon les critères retenus précédemment ont été enregistrés entre 1993 et 2006, leur répartition par année figure sur le graphique suivant : Répartition du nombre de décès par année. Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2006 Causes de décès Mortalité périnatale I.1.3 p 3

4 Parmi ceux-ci, 137 I.M.G (interruptions médicales de grossesse) ont été déclarées dans ce registre entre 1993 et Les motifs de ces actes ont été les suivants : Cause fœtale et néonatale total % Aberrations chromosomiques 16 11,7 Anomalies du système nerveux 41 29,9 Autres anomalies congénitales 39 28,4 Hypotrophie fœtale 4 2,9 Souffrance fœtale dét. resp. 2 1,5 Autres causes 17 12,4 Cause indéterminée 18 13,2 Total Répartition des ITG par cause. Ces I.M.G. sont liées dans 29,9 % des cas à une malformation du système nerveux, et 28,4 % des cas à une autre anomalie congénitale. Années Avortement tardif Mort-né avt travail Type de décès Mort-né pdt travail Mort-né à période indét. Décès pér néonat précoce Décès pér néonat tardive Décès I.M.G Décès I.M.G Décès I.M.G Total Décès I.M.G Répartition par type de décès. A noter que 250 décès (25,8%) sur 968 n ont pas fait l objet d un bulletin d état civil. Les avortements tardifs sont relativement bien déclarés, notamment par la maternité du CHT. Les ITG étant exclues, la suite de l analyse portera sur un effectif de 831 décès sur 14 ans. Etat civil Total D. commun S. particulier Non connu Total Répartition par état civil. Période Masculin Féminin Indéterminé Total naissances mort-nés + décès < 28 jours naissances mort-nés + décès < 28 jours naissances mort-nés + décès < 28 jours Total - naissances mort-nés + décès < 28 jours Répartition par sexe et par année des naissances totales et des mort-nés + décès < 28 jours. Sur la période étudiée, le taux moyen de mortalité dans le sexe masculin s'élève à 14,7 et dans le sexe féminin à 12,2 des naissances totales. Total p 4 I.1.3. Causes de décès Mortalité périnatale - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2006

5 Poids de naissance Total < 1000 grammes grammes& inconnu total Répartition des poids de naissance. 47,7% des enfants décédés avaient un poids de naissance < g. A noter que le poids de naissance des enfants était inconnu dans 69 cas, soit pour 8,3% de la population étudiée. Age gestationnel en semaines d'aménorrhée Total % Terme - 37 semaines de 38 à 41 semaines semaines ,7 Prématurité - inférieur à 28 semaines de 28 à 31 semaines de 32 à 33 semaines de 34 à 36 semaines ,0 inconnu ,3 Total Répartition selon l'âge gestationnel. La répartition montre que 70% de l ensemble des enfants décédés étaient prématurés. Pratiquement la moitié de tous les enfants décédés (49,7%) avaient moins de 32 semaines (soit 71% des prématurés). Tranche d'âge Total % - de , , , , ,9 > = Inconnu ,7 Total Répartition selon l'âge de la mère. On observe sur le tableau ci-dessus que 12,3% de ces décès concernaient des mères aux âges extrêmes de la vie reproductive (moins de 20 ans ou plus de 40 ans). Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2006 Causes de décès Mortalité périnatale I.1.3 p 5

6 On observe que plus de la moitié (56,2%) des enfants décédés étaient issus de mères d origine mélanésienne. communauté total % européenne ,6 mélanésienne ,2 wallisienne ,6 autres & inconnue ,6 Total Communauté des mères. I B. Les causes médicales de décès Le tableau, croisant les causes obstétricales ou maternelles (lignes) et les causes fœtales ou néonatales (colonnes) déterminantes de la mort, permet de décrire les principaux motifs de décès. Dans certains cas, après analyse des dossiers par les équipes obstétrico-pédiatriques, aucune cause n a pu être identifiée. L analyse des 474 certificats pour lesquels un motif spécifique a été indiqué permet de constater que les quatre principales causes fœtales ou néonatales sont les suivantes : Causes foetales ou néonatales Effectifs % Hypoxie intra utérine et asphyxie à la naissance ,4 Anomalie congénitale ,4 Infection 42 8,8 Détresse respiratoire 30 6,3 Autres ,1 Total Répartition des causes fœtales ou néonatales les plus fréquentes. (A noter que 357 cas sur 831 (43%), n ont pas eu de cause fœtale ou néonatale identifiée comme déterminante de la mort). 1er groupe de causes fœtales : parmi les 168 anoxies in-utéro les causes maternelles associées étaient les suivantes : - 52 cas en rapport avec dystocie ou anomalie du travail, - 26 cas en rapport avec une hémorragie maternelle, - 19 cas en rapport avec hypertension artérielle de la mère, - 5 cas d'infection maternelle. En 2 ème position : les anomalies congénitales. Elles sont rarement associées à une cause maternelle. Souvent retrouvées à la naissance, elles sont issues d aberrations chromosomiques, ou sont représentées par des malformations cardiovasculaires ou du système nerveux. p 6 I.1.3. Causes de décès Mortalité périnatale - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2006

7 Désignation N % Système nerveux 22 20,7 App. cardio-vasculaire Appareil respiratoire 1 0,9 Rein 2 1,8 Système ostéo-musculaire 12 11,4 Aberration chromosomique 17 16,1 Autres anomalies congénitales 35 33,1 Total Le 3 ème groupe est celui des infections avec 42 cas recensés (dont 5 cas de syphilis congénitale). Il est le plus souvent associé à une cause infectieuse maternelle. Le 4 ème groupe : les détresses respiratoires sont rarement associées à une cause obstétricale ou maternelle. Désignation N % Membranes hyalines 21 70,0 Inhalation amniotique 4 13,4 Pneumothorax 1 3,3 Autres détresses respiratoires 3 10,0 Détresse resp. sans précision 1 3,3 Total Les quatre principales causes obstétricales ou maternelles parmi les 314 certificats où une cause obstétricale déterminante était indiquée, sont les suivantes : causes obstétricales ou maternelles Effectifs % Dystocie et anomalie du travail 92 30,8 H.T.A. - toxémie 59 19,7 Infection maternelle 53 16,5 Hémorragie ante partum et placenta prævia 40 12,0 Autres 70 21,0 Total Répartition des causes obstétricales ou maternelles les plus fréquentes. Au total : après la prise en compte des nouveaux seuils de viabilité fœtales après 2003, le nombre de décès périnataux qui était en baisse a artificiellement augmenté en Depuis, il semble suivre une baisse qui reste à confirmer dans les prochaines années. Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2006 Causes de décès Mortalité périnatale I.1.3 p 7

8 FICHE MEDICALE DE DECES PERINATAL Application de la délibération N 99/CP du 13 mars 1991 modifiée. A remplir pour tous les mort-nés et tous les décès néonataux (survenus entre la naissance et 27 jours révolus). A renvoyer à Mr le Médecin Inspecteur de la Santé de la Direction Territoriale des Affaires Sanitaires et Sociales, sous pli confidentiel médical. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA MERE date de naissance de la MERE :.../.../ groupe de référence culturelle :... domicile : Commune :...Tribu :... âge gestationnel en semaines d'aménorrhée, de la première consultation prénatale :... réservé au chiffrement nombre de consultations prénatales :... date de l'accouchement :.../.../20... heure :...h... lieu de l'accouchement : Maternité :... Domicile ou tribu :... Autre :... RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU DECEDE date du décès :.../.../20... heure :...h... lieu du décès :... type de décès : 1 - avortement tardif : (âge gest. 22 et < 28 sem. et pds naiss. 500 g) mort-né : avant travail " pendant travail " indéterminé enfant né vivant puis décédé : néonat. précoce : 0-6 jours révolus. 6 - " néonatal tardif: 7-27 jours révolus. pour les décès des types 1 ou 2 s'agit-il d'une I.M.G.: oui ou non. CARACTERISTIQUES DE L'ENFANT DECEDE âge gestationnel en semaines d'aménorrhée.:... date des dernières règles :.../.../20... poids de naissance en grammes.:... p 8 I.1.3. Causes de décès Mortalité périnatale - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2006

9 sexe : masculin féminin indéterminé naissance : unique multiple si multiple : gémellaire triple autre présentation à l'accouchement : céphalique siège autre césarienne : avant le travail pendant le travail motif... CAUSE DU DECES cause foetale ou néonatale déterminante de la mort (indiquer une seule cause)... autre(s) cause(s) foetale(s) ou néonatale(s) associées... cause obstétricale ou maternelle déterminante de la mort (indiquer une seule cause)... autre(s) cause(s) obstétricale(s) ou maternelle(s) associées... renseignements complémentaires facultatifs DATE ET CACHET DU MEDECIN Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2006 Causes de décès Mortalité périnatale I.1.3 p 9

10 p 10 I.1.3. Causes de décès Mortalité périnatale - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2006