Évaluation de la prescription du SCANNER CEREBRAL dans la prise en charge des CEPHALEES NON TRAUMATIQUES aux URGENCES

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1 Évaluation de la prescription du SCANNER CEREBRAL dans la prise en charge des CEPHALEES NON TRAUMATIQUES aux URGENCES Dr Romain Borel SAU-SAMU-SMUR Nancy COLMU 11/12/2007

2 Céphalées aux urgences : épidémiologie 1-5% des motifs de consultation 95% fonctionnelles 1%: diagnostic et prise en charge en urgence Gravité potentielle +++

3 Céphalées organiques à éliminer en priorité Hémorragie méningée AVC hémorragiques et ischémiques Thrombophlébite cérébrale Dissections artérielles Infections SNC HTIC Horton Glaucome aigu

4 Autres céphalées fréquentes au SAU Migraine Céphalée de tension Algies vasculaires de la face Névralgies faciales Intoxication au CO Sinusite aiguë

5 Place du scanner cérébral non injecté en urgence Examen d'imagerie de première intention Accessibilité Rapidité : acquisition, traitement d'image Compliance du patient (algique, angoissé...) Sensibilité de détection du sang: 56-90% (AVC); 90-95% (hémorragie méningée) Coût «raisonnable»

6 Recommandations Céphalée en coup de tonnerre Céphalée déclenchée à l'effort, la toux, les changements de posture Céphalée avec symptômes neurologiques Céphalée nouvelle ou modification d'une céphalée ancienne chez un patient de plus de ans Céphalée nouvellement apparue chez un patient infecté par le VIH Céphalée au lever dont la fréquence augmente, accompagnée de vomissements SCANNER

7 L' Étude Inclusion rétrospective de 294 dossiers de patients âgés de plus de 15 ans et 3 mois consultant au SAU de Nancy pour céphalée au cours de 2005 Comparaison des groupes S+ vs S-, SN vs SA Exclusion: TC < 7 jours Post-chirurgie (crâniotomies, valves ventriculopéritonéales...) Post PL Dossiers incomplets

8 Céphalées au SAU de Nancy Près de 0,7% des consultations Âge moyen de 41,3 ± 19 ans 61,2% de femmes, 38,8% d'hommes, sex-ratio ~ 2/3

9 Caractéristiques de la douleur : éléments renseignés Mode d'installation 52,4 Facteur déclenchant 11,6 Durée 94,9 Type Mode évolutif 12,9 37,8 48% Localisations 70,4 Intensité 45,6 Prodromes Signes d'accompagnement 18,4 88, Taux de notification (%)

10 Examen neurologique : éléments renseignés Conscience / Orientation 29,9 Score de Glasgow 15,6 Fonctions supérieures 6,8 Troubles sensitivomoteurs Paires crâniennes RCP 58,5 57,1 70,8 40% ROT Signes d'irritation méningée Syndrome cérébelleux 24,5 63,3 65,3 Syndrome vestibulaire 10, Taux de notification (%)

11 Scanner cérébral Réalisé chez 97 patients (33%) Anormal chez 26 patients (26,8%) Hémorragies méningées : 9 AVC hémorragiques : 4 AVC ischémique : 1 Thrombophlébites : 2 Tumeurs cérébrales : 4 Tumeur crânienne : 1 Hypodensités : 3 Pansinusite : 1 Lésion séquellaire significative : 1

12 Scanner anormal : céphalée strictement isolée? Aucun patient n'avait de céphalée strictement isolée. Ils présentaient tous au moins l'un des items suivants: Âge > 50 ans HTA lors de l'examen ATCD (AVC, K évolutif, troubles de la coagulation ) FRV Signes d'accompagnement Anomalie à l'examen neurologique

13 Diagnostic Prise en charge Diagnostic proposé dans 59,2% des cas Non comptabilisés en diagnostic : «céphalées» pour 20,7% 66,8% pris en charge dans la demie heure, dont 15,9% dans les 5 minutes Durée de prise en charge < 4h pour 50,7%

14 Les facteurs de prescription (p<0,05) Âge : 47 vs 38 ans, âge > 50 ans PAS : 142 vs 134 mmhg Absence d' ATCD de céphalée Installation brutale de la douleur Douleur en coup de poignard Signes d'accompagnement : Nausées, Photophobie Troubles neurologiques percritiques : sensitifs, fonctions supérieures Signes d'irritation méningée Anomalie à l'examen neurologique

15 Ne sont pas retrouvés facteurs de prescription Modification d une céphalée ancienne FRV HTA Troubles de la coagulation Possible immunodépression

16 Éléments prédictifs d'une pathologie au scanner (p<0,05) Âge > 50 ans Mode d'apparition brutal Signes d'irritation méningée Anomalie à l'examen neurologique Troubles percritiques moteurs et des fonctions supérieures HTA lors de l'examen Troubles de la coagulation

17 Limites Étude rétrospective Faible exhaustivité et petits échantillons Biais de classement Pas de suivi des patients

18 Conclusion Remplissage insuffisant des observations médicales Respect des recommandations Manque de prise en considération de certains facteurs Taux relativement élevé de prescription de scanner taux de scanners pertinents perfectible Nécessité d'une sélection plus rigoureuse des patients? Ex: céphalée isolée?

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