Hépatite C Un traitement pour tous?

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1 Hépatite C Un traitement pour tous? Victor de Lédinghen Centre Expert Hépatites Virales Aquitaine CHU Bordeaux

2 Histoire naturelle de l hépatite C F0 F1 F2 F3 F4 CTP B CTP C HCC (Adapted from Asselah T, et al. J Hepatol 2014;61:193 5) EASL 2015 : recommendation on treatment of Hepatitis C. J Hepatol 2015

3 L hépatite C, une maladie rare en 2025? On guérit de l hépatite C à malades en France malades traités par an 2025 l hépatite C, une maladie sporadique? Mais encore personnes à dépister!

4 Molécules anti-virales C Inhibiteurs de protéase SimePREVIR AsunaPREVIR DanoPREVIR SovaPREVIR VedroPREVIR VaniPREVIR ParitaPREVIR GrazoPREVIR Inhibiteurs de NS5A DaclatASVIR LedipASVIR OmbitASVIR SamatASVIR ElbASVIR GS5816ASVIR Inhibiteurs de NS5B SofosBUVIR DeleoBUVIR DasaBUVIR SetroBUVIR BeclaBUVIR

5 Molécules disponibles (ou bientôt disponibles) en France Sofosbuvir Sovaldi Simeprevir Olysio Daclatasvir Daklinza Sofosbuvir Ledipasvir Harvoni Paritaprevir Ombitasvir Viekirax Dasabuvir Exviera Grazoprevir Elbasvir Janvier Mai Septembre Novembre Janvier

6 Avant de prescrire, le passage en RCP

7 Indications des traitements Patient avec fibrose F2 sévère, F3 ou F4 Patient VHC VIH quelque soit le stade de fibrose Patient atteint de cryoglobulinémie mixte (II et III) systémique et symptomatique, quel que soit le stade de fibrose hépatique Patient atteint de lymphome B associé au VHC quel que soit le stade de fibrose hépatique

8 Recommandations AFEF sur la prise en charge des hépatites virales C

9 Comorbidités Les comorbidités sont un facteur aggravant la progression de la fibrose hépatique (A) Les comorbidités associées à l hépatite chronique virale C (consommation d alcool, surpoids, diabète, dyslipidémie, coïnfections virales) doivent être évaluées et prises en charge (A)

10 Introduction L ACCÈS À UN TRAITEMENT UNIVERSEL EST UN OBJECTIF À COURT TERME

11 Comment traiter? Selon le génotype et la présence ou non d une cirrhose 12 ou 24 semaines Avec ou sans ribavirine

12 Schémas thérapeutiques Un traitement contenant de l interféron pégylé n est plus recommandé chez les patients de génotype 1, 2, 4, 5 et 6 (A) Chez les patients de génotype 3, dans certaines situations particulières, l interféron pégylé peut être recommandé (A) Ne choisir que des schémas thérapeutiques avec RVS > 90%

13 Traitement génotype 1 non cirrhotique Naifs Sofosbuvir + Simeprevir (G1b) 12 A Sofosbuvir + Daclatasvir 12 A Prétraités Sofosbuvir + Ledipasvir 12 A Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir + ribavirine 12 A (G1a) Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir (G1b) 12 A Sofosbuvir + Simeprevir (G1b, échec PEG ribavirine) 12 B Sofosbuvir + Daclatasvir 12 A Sofosbuvir + Ledipasvir 12 A Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir + ribavirine (G1a échec PEG ribavirine) Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir (G1b échec PEG ribavirine) 12 A 12 A

14 Traitement génotype 1 cirrhose compensée Naifs Sofosbuvir + Daclatasvir + ribavirine 12 C Prétraités Sofosbuvir + Daclatasvir 24 A Sofosbuvir + Ledipasvir + ribavirine 12 A Sofosbuvir + Ledipasvir 24 A Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir + 12 A ribavirine Sofosbuvir + Daclatasvir + ribavirine 12 C Sofosbuvir + Daclatasvir 24 A Sofosbuvir + Ledipasvir + ribavirine 12 A Sofosbuvir + Ledipasvir 24 A Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir + ribavirine (G1a échec PEG ribavirine) Paritaprevir/r + Ombitasvir + Dasabuvir + ribavirine (G1b échec PEG ribavirine) 24 A 12 A

15 Traitement génotype 1 cirrhose décompensée Naifs & pré-traités Sofosbuvir + Daclatasvir + ribavirine 12 B Sofosbuvir + Daclatasvir 24 AE Sofosbuvir + Ledipasvir + ribavirine 12 B Sofosbuvir + Ledipasvir 24 AE

16 Traitement génotype 2 Pas de cirrhose Naifs Sofosbuvir + ribavirine 12 A Pré-traités Sofosbuvir + ribavirine 12 C Sofosbuvir + Daclatasvir 12 AE Cirrhose compensée Naifs Sofosbuvir + ribavirine 12 A Pré-traités Sofosbuvir + ribavirine 24 C Sofosbuvir + Daclatasvir 12 AE Cirrhose décompensée Naifs & prétraités Sofosbuvir + Daclatasvir 24 AE

17 Traitement génotype 3 Pas de cirrhose Naifs & pré-traités Sofosbuvir + Daclatasvir 12 A Cirrhose compensée Naifs & pré-traités Sofosbuvir + interféron pégylé + 12 B ribavirine Sofosbuvir + Daclatasvir + ribavirine 24 B Cirrhose décompensée Naifs & pré-traités Sofosbuvir + Daclatasvir + ribavirine 24 AE

18 Traitement génotype 4 Pas de cirrhose Naifs & pré-traités Sofosbuvir + Simeprevir 12 C Sofosbuvir + Daclatasvir 12 C Sofosbuvir + Ledipasvir 12 B Paritaprevir/r + Ombitasvir + ribavirine 12 A Cirrhose compensée Naifs & pré-traités Sofosbuvir + Simeprevir + ribavirine 12 C Sofosbuvir + Simeprevir 24 C Sofosbuvir + Daclatasvir + ribavirine 12 C Sofosbuvir + Daclatasvir 24 C Sofosbuvir + Ledipasvir + ribavirine 12 AE Cirrhose décompensée Naifs & pré-traités Sofosbuvir + Daclatasvir + ribavirine 12 C Sofosbuvir + Daclatasvir 24 AE Sofosbuvir + Ledipasvir + ribavirine 24 C

19 Traitement génotype 5 ou 6 Pas de cirrhose Naifs ou pré-traités Sofosbuvir + Daclatasvir 12 AE Sofosbuvir + Ledipasvir 12 B Cirrhose compensée Naifs ou pré-traités Sofosbuvir + Daclatasvir + ribavirine 12 AE Sofosbuvir + Daclatasvir 24 AE Sofosbuvir + Ledipasvir + ribavirine 12 C Sofosbuvir + Ledipasvir 24 C

20 Coinfection VHC-VIH CHEZ LES PATIENTS COINFECTÉS VHC-VIH, LE TRAITEMENT DE L HÉPATITE C EST RECOMMANDÉ INDÉPENDAMMENT DE LA FIBROSE HÉPATIQUE Les patients coinfectés VHC-VIH doivent être traités avec les mêmes schémas thérapeutiques (doses, durées, utilisation de la ribavirine) que les personnes mono-infectées VHC (A) En 1 ère intention, du fait des interactions médicamenteuses, les schémas thérapeutiques par Sofosbuvir + inhibiteur de NS5A sont à privilégier (A)

21 Interactions agents antiviraux directs / antirétroviraux Il faut s assurer du maintien du contrôle de l infection par le VIH pendant et au décours du traitement de l hépatite C (A) Il est recommandé d évaluer les interactions entre les agents antiviraux et tous les médicaments pris par le patient en se référant aux sites ou ou (A) Les modifications antirétrovirales éventuellement nécessaires avant initiation du traitement de l hépatite C doivent être faites en collaboration avec le médecin référent pour le VIH (AE) Après RVS, le suivi de la charge virale C est recommandé tous les ans chez les patients à risque de réinfection virale C (A) Il n est pas recommandé d arrêter le traitement antirétroviral pour introduire un traitement de l hépatite C (A)

22 Contre-indication au traitement Il est contre-indiqué d utiliser les combinaisons Sofosbuvir + Daclatasvir et Sofosbuvir + Ledipasvir chez les patients qui prennent de l amiodarone (A)

23 Education thérapeutique L éducation thérapeutique doit être proposée à tous les patients, et adaptée à leur profil, y compris ceux en attente d un traitement et ceux en réponse virologique soutenue (AE) L apport de l éducation thérapeutique dans la prise en charge thérapeutique de l hépatite C par les agents antiviraux directs doit être évalué (AE)

24 Suivi de l observance Le traitement antiviral C doit être prescrit par des praticiens habitués à la prise en charge des hépatites chroniques virales C (AE) Les patients doivent être informés de l importance d une observance optimale au traitement afin d obtenir une éradication virale (AE) Chez les patients en situation socio-économique difficile, un accompagnement spécifique doit faire partie de la prise en charge (AE) Chez les patients usagers de drogues actifs, une prise en charge addictologique est impérative, en particulier vis-à-vis du risque de recontamination et des interactions médicamenteuses (AE) La proposition d un accompagnement par les associations de patients est pertinente et mériterait une évaluation spécifique (AE) Le traitement est possible chez les patients poursuivant une consommation d alcool ou de drogues, mais nécessite une évaluation addictologique et psychiatrique préalable, notamment pour déterminer leur motivation et leur capacité à se présenter à des rendez-vous réguliers (AE)

25 Incidence cumulée de CHC Cirrhoses virales C après RVS Le risque de CHC n est pas nul! 1,0 Diminution du risque de CHC après RVS 0,8 Non-RVS RVS Log-rank : p < 0,0001 0,6 3 ans 5 ans 0,4 Patients à risque (événements) 21,8 % 13,6 % 0,2 1,9 % 3,3 % Temps après inclusion (mois) 84 Non-RVS RVS 747 (17) 678 (33) 585 (36) 444 (19) 341 (15) 239 (11) 136 (9) (1) 464 (5) 420 (2) 348 (1) 272 (3) 208 (3) 140 (1) 62 Nahon P, Bondy, EASL 2015, Abs. P0328 actualisé

26 Après la guérison, il faut suivre les malades Cirrhose : le risque de CHC persiste Syndrome de Lazare

27 Usagers de drogues L usage d un traitement substitutif ne contre-indique pas le traitement de l hépatite C (B) Le traitement de tous les patients usagers de drogues par voie parentérale ou nasale est recommandé pour réduire le réservoir viral (B) Le traitement doit s inscrire dans une démarche globale de prise en charge : réduction de la consommation excessive d alcool, accompagnement social, etc (B) Le choix du traitement doit être le même que celui de la population n utilisant pas de drogues (C) Après RVS, les patients doivent être informés du risque de réinfection et bénéficier d une recherche annuelle d ARN viral C (A)

28 Personnes détenues Le dépistage de l hépatite C est recommandé tous les ans chez toutes les personnes détenues (A) Le traitement de toutes les personnes détenues est recommandé pour réduire le réservoir viral (B) La poursuite du traitement sans aucune interruption doit être maintenue en cas de changement d établissement pénitentiaire ou de maison d arrêt ou de sortie (C) Le choix du traitement doit être le même que celui de la population non détenue (C)

29 Hépatite aigüe En cas de suspicion d hépatite aiguë, la recherche d ARN viral doit faire partie du bilan initial (A) Une évaluation de la charge virale et du génotype viral est nécessaire en cas de décision de traitement (A) Le traitement des hépatites aiguës C est recommandé chez tous les patients à partir de la 24ème semaine après la date supposée de contamination et peut être discuté à partir de la 12ème semaine (AE) Le traitement de l hépatite aiguë doit être accompagné d une sensibilisation à la réduction du risque de contamination (AE) En cas d hépatite C aiguë, il est recommandé de traiter avec les mêmes combinaisons d agents antiviraux directs sans interféron que pour les hépatites chroniques C (AE) Des études sont nécessaires pour évaluer la stratégie thérapeutique optimale (AE)

30 Indications du traitement Tous les patients doivent être évalués pour un traitement par les agents antiviraux directs (A) Le traitement est recommandé chez les patients qui ont une fibrose modérée, sévère ou une cirrhose (A) A court terme, le traitement universel doit s intégrer dans une prise en charge globale : dépistage, prise en charge des comorbidités, prévention des recontaminations (A)

31 Indications du traitement Le traitement est recommandé indépendamment du stade de fibrose chez les patients (A) : infectés par un génotype 3 avec comorbidités (consommation excessive d alcool, syndrome métabolique) coinfectés par le VIH ou le VHB en attente de transplantation ou transplantés d organe avec une manifestation extra-hépatique significative liée au VHC : vascularite liée à une cryoglobulinémie, néphropathie liée au VHC, lymphome non hodgkinien B avec une fatigue invalidante

32 Indications du traitement Le traitement est recommandé indépendamment du stade de fibrose chez les patients à risque de transmettre le VHC (A) usagers de drogues par voie parentérale et nasale hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes avec pratiques sexuelles à risque femmes ayant un désir de grossesse professionnels de santé Hémodialysés patients détenus patients vivant en institution

33 En 2015 Traitement des patients F2F3F4 Traitement de tous les patients coinfectés VHC VIH Adapter le traitement Au génotype A la présence ou non d une cirrhose Avec ou sans ribavirine 12 ou 24 semaines Se tenir au courant

34 Prévalence des infections chroniques à VHC Nombre de patients traités Vers une éradication de l hépatite C? Si on ne traite que les «F2» Après AAD (Prévalence) Après AAD (Patients traités) traitements / an Années H Leleu, M Blachier, PHE 34

35 Prévalence des infections chroniques à VHC Nombre de patients traités Vers une éradication de l hépatite C? Si on traite tout le monde Après AAD (Prévalence) Après AAD (Patients traités) traitements / an Ouverture stade précoce (F0F1) Années H Leleu, M Blachier, PHE

36 Tenez-vous informés!