RECOMMANDATIONS DE LA PRISE EN CHARGE DE L ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL EN 2011

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1 RECOMMANDATIONS DE LA PRISE EN CHARGE DE L ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL EN 2011 Dr Taurin Neurologue CH Saint Malo Membre de la Société Française de Neurologie Membre de la société Française de Neuro-vasculaire Déclaration d intérêts : Aucun

2 EPIDEMIOLOGIE nouveaux cas par an en France -1 ière cause de handicap moteur acquis avec ALD -1 ière cause de décès chez la femme -2 ième cause de démence, après la maladie d Alzheimer

3 80 % AVC ischémique 50 % des patients arrivent dans les délais de la thrombolyse 2009, 20 % des AVC ont été pris en charge en UNV

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5 EVALUATION A 3 MOIS Etude NINDS 60 Etude randomisée en double aveugle contre placebo 624 patients inclus rt-pa Placebo Critères d inclusion: clinique + TDM Délai d administration < 3h Rt-PA 0,9mg/kg IV bolus 10% puis perfusion de 60min (maximum 90mg) Pas d antiagrégant ou anticoagulant pendant 24h Pour 100 patients traités : 12 handicaps évités 0 Rankin <2 P = mortalité P = NS AMM EN SEPTEMBRE 2003 NINDS. NEJM 1995;333:1581

6 NINDS: mortalité et hémorragieh Rt-PA témoin Hémorragie IC symptomatique H36 6,4% 0,6% P<0,001 Mortalité J30 12,9% 15,8% Mortalité J90 17,4% 20,8% NINDS. NEJM 1995;333:1581

7 PEUT ON ALLONGER LES DELAIS D ADMINISTRATION DE L ACTILYSE?

8 ECASS 3 The European Cooperative Acute Stroke Study 3 Etude en double aveugle, Alteplase (375 pts) versus placebo (350 pts), administrés entre 3h et 4h30 Critère principal : Evolution favorable du score de handicap (RANKIN 0-1) -Le taux d hémorragie intra-cranienne a été plus élevé dans le groupe alteplase vs placebo (27% vs. 17.6%; P=0.001) -Par contre aucune différence concernant le taux de mortalité (7.7% vs 8.4%; P=0.68). Hacke W,. ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:

9 QUELLE ORGANISATION PRECONISEE?

10 PHASE PRE-HOSPITALIERE 1/ INFORMATION DE LA POPULATION GENERALE ET MEDECIN TRAITANT A L APPEL DU CENTRE 15 2/ REGULATION DU SAMU -Réception des appels au Centre de Réception et de Régulation des Appels -BUTS : - Optimiser le délai de prise en charge des AVC depuis le domicile du patient - Permettre l accès au plus grand nombre de patient à la thrombolyse -Recherche des symptômes, de l horaire de début, des contreindications à la thrombolyse - Appel du neurologue d astreinte 3 / TRANSPORT DU PATIENT - Ambulance privé - SMUR - Pompiers Ceci fonction du degré de gravité

11 PHASE HOSPITALIERE - Relai coordonné, avec prise en charge organisée et rapide selon des procédures écrites - Le patient doit être attendu par les médecins neurologues et radiologues - Une évaluation du score clinique de gravité (NIHSS) sera effectuée à son arrivée

12 NIHSS: Score en 42 points Cotation du déficit neurologique 11 items

13 PHASE HOSPITALIERE - Relai coordonné, avec prise en charge organisée et rapide selon des procédures écrites - Le patient doit être attendu par les médecins neurologues et radiologues - Une évaluation du score clinique de gravité (NIHSS) sera effectuée à son arrivée - Prélèvement sanguin : NFS Plaquettes, TP, TCA, INR, Gp Sg, Rhésus, Rai, Iono sg +- troponine Ic : protocole avec le laboratoire pour bilan prioritaire

14 Contre-indications de la thrombolyse Interrogatoire du patient ou de l entouragel AVC ou trauma crânien ou IDM < 3 mois Antécédent d hémorragie intracrânienne Ponction récente d un vaisseau non compressible < 7j Anticoagulation orale en cours ou INR >1,7 Héparine dans les 48h et allongement du TCA Chirurgie majeure récente (< 3mois) Crise d épilepsie au début de l AIC Hémorragie récente sévère < 21j Néoplasie,malformation artérioveineuse,anévrysme intracrâniens Recommandations européennes: MCE traumatique<10 j, pancréatite aigue, hépatopathie sévère

15 Contre-indications de la thrombolyse Examen clinique, biologique, radiologique AVC hémorragique Age < 18 ans Début des symptômes > 4h30 Déficit neurologique mineur ou en régression Déficit neurologique sévère NIHSS > 25 PAS > 185 ou PAD > 110mmHg Signes étendus d ischémie précoce au TDM (> 1/3 ACM) Plaquettes < /mm³ Glycémie < 2,7 mmol/l ou > 22 mmol/l Syndrome méningé

16 Scanner IRM Sens. = % Spec. = 91 % (*) -Elimine une hémorragie parenchymateuse ou sous arachnoidienne -Peu sensible pour détecter une ischémie cérébrale aigue ou pour faire un diagnostic différentiel d AVC - Scanner de perfusion est en cours d évaluation * : Mullins M et al Radiology 2002; Chalela et col Lancet 2007 Sens. = 94 % Spec. = 97 % - Permet de porter le diagnostic d IC ou d hémorragie cérébrale - Meilleure sensibilité que le scanner pour dépister les AVC de fosse postérieure ou d infarctus de petite taille -- Séquences : -Diffusion, Flair, T2*, 3D TOF, perfusion -Durée < 10 min

17 SCORE ASPECTS Barber et al, Lancet 2000;355: NC NL CI RI M1 M2 M3 M4 M5 M6 Score ASPECTS < ou = 7 : Risque élevé d HIC après thrombolyse

18 Stratégies thérapeutiques IRM ou TDM AVC < 4.5 heures Absence d hématome Infarctus limité AVC > 4.5 heures Absence d hématome Infarctus limité Présence d un mismatch Thrombolyse IV ARM ARM Occlusion proximale (ACM, siphon) IMS II Trial investigators. Stroke 2007;38: EPITHET investigators. Lancet Neurol 2008;7: Acute stroke imaging research roadmap. Stroke 2008;39: Thrombectomie Occlusion proximale?

19 THROMBECTOMIE 45 min de traitement

20 THROMBOLYSE IV ET IA= BRIDGING - Augmente le taux de recanalisation artérielle par thrombolyse endovasculaire mécanique et/ou chimique en plus du rtpa intraveineux. - Délais : 6h sylvien, 12h tronc basilaire - Recanalisation obtenue dans 46,3 % IV-IA versus 25.3 % IV seul. (1) - Augmentation de 25 % de patients indépendants à 3 mois -Efficacité significative obtenue sur la circulation antérieure (rankin à 3 mois < 2 à 48,5 % IA-IV vs 12% IV seul) et pas de différence pour la circulation postérieure. Etude en cours : International Management Stroke III : IMS III : mesurera l efficacité clinique au long cours 1 : Rubiera M.. Bridging intraveinous-intra-arterial rescue strategy. Increases recanalization and the likelihood of a good outcome in nonresponder intravenous tissue plasminogen activator-treated patients. StrokeAHA journals. 2011

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22 AUTRES MODALITES PRATIQUES

23 THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE, QUI? OU? - Qui peut thrombolyser? Médecins formés et expérimentés en neurologie vasculaire (RCP Actilyse Afssaps -07/2007) Modifications d AMM en cours - Dans quel établissement peut on thrombolyser? Au sein d une structure disposant en permanence d équipements et de traitements de réanimation (RCP Actilyse Afssaps -07/2007) et ayant une UNV. Modifications d AMM en cours

24 IMPORTANCE DE LA TELEMEDECINE DANS LA PRISE DE DECISION La télémédecine permet, selon l expérience bavaroise (TEMPiS)*: la confirmation du diagnostic d AVC dans 70 % des cas ; l optimisation de la prise en charge des urgences neurovasculaires le traitement thrombolytique des infarctus cérébraux plan d action ministériel AVC publié en avril 2010 * : Audebert HJ et al. ; Telemedical Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS). Stroke 2009 ; 40 :

25 TELEMEDECINE ET THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE Recommandations HAS 2009 : Dans les établissements ne disposant pas d UNV, l indication de la thrombolyse doit être portée lors d une consultation par télémédecine du médecin neurovasculaire de l UNV où le patient sera transféré après thrombolyse» * Confirmées par le plan d action ministériel AVC publié en avril 2010 * Has. Recommandations de bonne pratique. Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière initiale, indications de la thrombolyse), mai 2009

26 THROMBOLYSE INTRA VEINEUSE APRES 80 ANS Etude multicentrique canadienne CASES : Parmis les 270 patients âgés inclus : le taux d HIC symptomatique était de 4 % (identique aux < 80 ans) Le taux de bonne évolution clinique à 3 mois (score modifié de Rankin 1) était de 26 % chez ces sujets âgés. Et le taux de décès était plus important chez les plus de 80 ans (18.2 % vs 35.3 %, p = 0.001) SELECTION DU PATIENT+++ -Microangiopathie cérébrale -Intérêt de l IRM -Age physiologique, niveau d autonomie ETUDE IST3, 6000 patients Sylaja PN,. Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stroke : Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 ; 77 :

27 THROMBOLYSE AVC DU REVEIL 15 à 25 % des AVC sont découverts au réveil du patient Ces patients sont exclus du protocole thrombolyse L IRM encéphalique pourrait aider à la prise de décision SEQUENCE FLAIR : HYPERSIGNAL AU BOUT DE 4 A 5 HEURES D EVOLUTION WAKE UP STROKE TRIAL : essai prospectif, randomisé, en double aveugle versus placebo, 800 patients, début 2012

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29 PROCÉDURE ALERTE THROMBOLYSE Appel Centre 15 Suspicion d AVC < 4 h 30mn NEUROLOGUE URGENCES RADIOLOGUE Transfert direct aux urgences pour le bilan sanguin puis vers la Radiologie pour IMAGERIE CEREBRALE IRM-ARM +++ ( Scanner ) ATCDS Equipe UNV : EVALUATION CLINIQUE Constantes : TA +++, HGT Examen général / neuro : NIHSS HEURE DE DEBUT Appels témoins famille CRITERES D INCLUSION ET D EXCLUSION Deux Voies veineuses En urgence : NFS-Plaquettes, TP-TCA TCA- INR- Fibrinogène, Glycémie +/- βhcg Groupe Rh, Enz, iono urée créat ECG Résultats en 15 min Tps Porte-Seringue

30 Thrombolyse intraveineuse dans les essais Atlantis, ECASS, NINDS rt-pa Pronostic à 3 mois 2775 patients Age moyen 68 ans 3 2,5 2 OR 1,5 (Lancet 2004 ; 363 : ) 1 0, min Probabilité Bon Pronostic

31 UNV - USINV Prise en charge de l ensemble des AVC Equipe multidisciplinaire (IDE-AS-Kiné- Orthophoniste-Ergothérapeute-Psychologue- Assistante sociale- Diététicienne IDE d éducation thérapautique- Médecin) Protocoles thérapeutiques avec IDE : Aspirine anticoagulation Hyper et hypota Hyperthermie Glycémie Oxygénation

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33 CONCLUSION - Augmentation progressive du nombre de patients traités - Nécessité d optimiser la filière d amont afin de diminuer les délais de prise en charge - Nécessité d ouvrir au plus grand nombre de médecin la possibilité de thrombolyser, en relation avec une UNV - Etude IST3, 2012 : délai de thrombolyse augmenté à 6h? Thrombolyse après 80 ans? Définir les patients à risque de transformation hémorragique? Diminuer la mortalité des AVC?