>> LA CAUSE >> LE MECANISME

Transcription

1 Il ne faut pas confondre les épiphysiolyses et les fractures du col. L'épiphysiolyse est un déplacement non traumatique de la tête fémorale, au niveau du cartilage de conjugaison. Il n'y a pas de fracture associée. Cela ressemble à un décollement épiphysaire de type I, de SALTER et HARRIS. >> LA CAUSE - Les garçons sont plus souvent concernés (70 à 80 % des cas). Ils ont un morphotype évocateur : pseudo-adiposo-génitaux ou au contraire, garçons longilignes et minces. - L'affection est bilatérale dans 25 % des cas. - L'âge habituel est de 14 ans chez le garçon et 12 ans chez la fille. - On évoque, sans en avoir la preuve, la possibilité de troubles endocriniens. >> LE MECANISME - Il se produit de la tête fémorale par rapport au col. Le glissement se fait en bas et en arrière. Il se produit une distension de la capsule, donc une distension des vaisseaux nourriciers de la tête. Il peut y avoir une interruption complète, lorsque le glissement est important. - Le déplacement peut être progressif ou brutal: o Le déplacement progressif est le plus fréquent. Il est lent et stable. La pression de l'épiphyse sur le bord postérieur du col provoque une abrasion de celui-ci avec un raccourcissement de la longueur postérieure du col. La continuité périostée est respectée et l'hyperostose périostée réactionnelle aux points de décollement est responsable d'un promontoire antérieur et d'un spicule postérieur aux points de jonction tête-col

2 o Le déplacement brutal véritable décollement épiphysaire non traumatique est beaucoup plus rare. Il est aigu et instable. Le périoste est le plus souvent rompu. Contrairement au précédent il n'y a pas d'altération métaphysaire puisqu'il n'y a pas l'usure progressive du bord postérieur du col - Le risque de nécrose avasculaire de la tête est considérable. Il est encore accru lors des tentatives chirurgicales de reposition. - L'enfant raconte une "histoire traumatique" dans 30 % des cas. >> LA CLINIQUE Il y a trois formes cliniques de présentation : progressive, aiguë et en deux temps. Des douleurs signalent le phénomène au niveau du creux inguinal, souvent pris pour une tendinite type la pubalgie chez un jeune footballeur. Parfois ce sont des douleurs projetées au niveau du genou, sans cause qui signale le problème. Toujours contrôler la hanche devant un genou douloureux inexpliqué. L'examen montre une attitude vicieuse en rotation externe, une limitation de la rotation interne active et passive et une limitation de l'abduction. L'examen est négatif, sauf la rotation interne qui peut être limitée. Il faut bien opposer : le glissement débutant où le diagnostic est difficile malheureusement souvent «raté» mais où le pronostic est excellentle et le glissement sévère où le diagnostic est facile mais où le pronostic est plus aléatoire. La forme aigue : impotence fonctionnelle complète brutale, douleurs type fracture déformation en rotation externe raccourcissement, tableau type fracture du col.

3 >> LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Des radiographies de face et de profil, comparatives, permettent de faire le diagnostic mais elles doivent être parfaites car au début le glissement de la tête est très peu visible et le cliché le plus important est le profil. On décrit 4 stades de glissement : Au stade I : il n'y a pas de déplacement, mais le cartilage de croissance parait élargi et irrégulier. Au stade II : le déplacement est minime - De face : Le déplacement vers le bas, est minime. La ligne de KLEIN, qui est parallèle au bord supérieur du col et coupe franchement le bord supérieur de la tête, est ici au dessus d'elle., signe parfois retardé si bascule postérieure prédominante. - De profil, la tête fémorale bascule en arrière (on peut tracer l'axe du col pour le mesurer), plus précoce et plus facilement détectable

4 Au stade III : le glissement est majeur.. Au stade IV : le tableau correspond à une épiphysiolyse aiguë avec aspect de fracture du col fémoral et attitude vicieuse : raccourcissement, adduction et rotation externe. Le scanner : Dans certains cas, il faut bien analyser le degré de bascule de la tête et la déformation du col qui sont importantes, à bien évaluer pour la prise en charge chirurgicale.la TOMODENSITOMETRIE est d'un très bon apport pour étudier le degré de bascule postérieur et interne, le trouble de modelage et le raccourcissement du bord postérieur du col. >> EVOLUTION - L'aggravation est progressive jusqu'à ce qu'intervienne la soudure des cartilages de croissance. La tête est alors fixée dans la position de bascule postérieure, ce qui entraîne d'une part, un raccourcissement et d'autre part, une démarche en rotation externe. - L'évolution ultérieure se fait vers l'arthrose.

5 >> LE TRAITEMENT : c est une urgence chirurgicale Il a pour but d'atteindre la maturation osseuse avec un glissement aussi minime que possible en fixant la tête fémorale le plus vite possible. - Aux stades I et II, = Fixation sans réduction, on fixe par des broches ou par des vis en laissant le déplacement minime. Embrochage simple aux stades I et II - Aux stades III et IV, o Intervention en urgence : Réduction Fixation après 24 h de traction o Certains préfèrent la réduction progressive au lit avant la fixation par vis épiphysaires o Opération de DUNN Il faut réduire les déplacements par des manœuvres orthopédiques avec une traction sur table et de la rotation, puis fixer la tête avec des vis. Le risque est l atteinte des vaisseaux de la tête fémorale lors de la réduction en rotation interne. Réduction sur table orthopédique aux stades III et IV Traction et rotation interne Certains préfèrent la réduction progressive au lit avant la fixation par vis épiphysaires.

6 Opération de DUNN, en cas d'impossibilité de réduction par les manœuvres orthopédiques. - L'opération consiste à détacher le grand trochanter avec ses insertions. La capsule est ouverte à sa partie supérieure, le pédicule vasculaire postérieur est soigneusement préservé, la partie postérieure du col est réséquée (bec osseux post) pour permettre de replacer la tête en face du col, sans tension de la capsule et des vaisseaux. Si l'on ne peut y parvenir, on raccourcit le col lui-même pour pouvoir réduire le déplacement sans tension des vaisseaux. - La réduction est maintenue par des broches puis le grand trochanter est refixé. - L'opération est suivie d'une traction pendant un mois, puis d'une déambulation sans appui sur la hanche opérée, pendant 3 à 6 mois. >> FIXATION PREVENTIVE BILATERALE : La fréquence de la bilatéralité pose le problème de la fixation préventive contro-latérale. Certaines écoles préconisent une fixation contro-latérale systématique alors que d'autres réfléchissent à des indications plus pondérées. Deux éléments peuvent être pris en compte : o La maturation du cartilage en YDiméglio (8) propose de stadifier la puberté en évaluant le potentiel de croissance et en s'aidant de l'âge osseux et du test de Risser. Il conseille de bien analyser le cartilage en Y sur la radiographie du bassin :si le cartilage est ouvert, le potentiel de croissance est encore important et le risque de glissement est grand ; il faut faire une fixation préventivesi l'épiphysiodèse est acquise, il y a très peu de risque de glissement (4 %) et la fixation peut ne pas être réalisée. o L'apport de l'irm L'IRM, nous l'avons vu (5), montre bien la dystrophie conjugale au stade de pré-glissement. Celle-ci est une indication formelle de la fixation préventive quand elle existe sur la hanche contro-latérale à une épiphysiolyse. >> LES EPIPHYSIOLYSES BILATERALES CHRONIQUES Ce sont des cas extrêmes d'épiphysiolyse progressive bilatérale négligées qui sont vus après l'épiphysiodèse. les enfants présentent une boiterie douloureuse bilatérale avec une démarche dandinante. Le diagnostic est facile sur les radiographies simples.la prise en charge chirurgicale est très complexe! ostéotomie bilatérale de DUNN? arthroplastie d'emblée?.ces formes sont l'exemple le plus criant de la gravité des formes négligées.

7 >> COMPLICATIONS - La nécrose céphalique a toujours de graves conséquences sur une tête en pleine croissance. La tête s écrase disparaît et les vis passent à travers. - La coxite laminaire est une complication caractérisée par une disparition du cartilage articulaire et un enraidissement important de la hanche dont l'explication n'est pas évidente. - La coxarthrose : sur une tête déformée à l adolescence par une épiphysiolyse l usure de la tête fémorale est plus précoce et peut conduire à une arthrose importante avec disparition du cartilage. >> TRAITEMENT DES SEQUELLES ou DES COMPLICATIONS Des déformations importantes peuvent exister en fin de croissance, en coxa vara, en coxa retrorsa. On peut réaliser alors des ostéotomies sous-trochantériennes (dans le but de valgiser et de corriger le défaut de rotation et de flexion), pour améliorer la congruence articulaire et diminuer le risque d'arthrose. On peut parfois régulariser simplement un bec qui fait butoir. Conflit de la hanche du sujet jeune Le plus souvent quelque soit la complication le traitement est la prothèse Totale de Hanche pour retrouver une fonction normale.

8 Arthrose sur épiphysiolyse avec développement d ostéophytes