Incontinence urinaire masculine

Transcription

1 Incontinence urinaire masculine «Toute perte involontaire d urine dont se plaint le patient» (International Continence Society, Abrams and Coll, 2003) A distinguer des «gouttes retardataires» en fin de miction presque physiologiques A ne pas confondre avec des fuites par «débordement» (fuites en rapport avec un «trop plein vésical» en cas d obstacle (hypertrophie bénigne de prostate ) ou de vessie neurologique)

2 La miction normale Nécessite: Un réservoir (la vessie) permettant de stocker et d évacuer les urines Un «robinet» : les sphincters Sous la dépendance d un système neurologique complexe, les sphincters se relâchent, la vessie se contracte, la miction est alors possible de manière volontaire, confortable et efficace.

3 Bases anatomiques 1 sphincter proximal à commande involontaire 1 sphincter distal à contraction volontaire Baisse physiologique du tonus avec l âge Rapports étroits avec la prostate, rectum, vessie = risque de lésions lors de traumatisme, chirurgie ou irradiation de la région Contrôle neurologique très important: incontinence possible en cas d atteinte neurologique même sans lésion locale

4 Différents types d incontinence chez l homme Incontinence urinaire d effort Fuites en dehors de tout besoin Pour des efforts d intensité variable (toux, rire, sport ) Souvent accessible à un traitement chirurgical Incontinence urinaire par impériosités/urgenturies Fuites précédées d une envie urgente et irrépressible Traduisent souvent un désordre neurologique Parfois traitables par un traitement médical Incontinence urinaire mixte Combinaison des 2 mécanismes

5 La consultation urologique Interrogatoire Facteurs de risques Circonstances et Importance des fuites (port de protection?) Questionnaires de symptômes, de qualités de vie Catalogue mictionnel Examen clinique avec toucher rectal

6 Les examens complémentaires En fonction des constations clinique du chirurgien Biologie : Créatininémie, bandelette urinaire Cystoscopie (en consultation, a l aide d une petite caméra introduite dans la vessie par la verge) Échographie Bilan uro dynamique, débitmétrie

7 Les traitements de l incontinence urinaire à l effort de l homme Seront fonction de la cause et de l importance de l incontinence Rééducation sphinctérienne en première intention Traitement médicaux Efficacité limitée Souvent essai d améliorer les symptomes en utilisant des traitements qui «calment» la vessie (anti cholinergiques: oxybutinine, chlorure de trospium, solifenacine, tolterodine) Traitement chirurgicaux

8 Rééducation sphinctérienne En première intention Avec kinésithérapeute Apprentissage d exercices à poursuivre à domicile Au minimum 15 séances Poursuite des séances au delà de 15 après nouvelle évaluation parfois nécessaire.

9 Traitements chirurgicaux Ballonnets Pro-ACT Incontinence faible, modérée, voire sévère Bandelettes sous urétrales Incontinence faible à modérée Sphincter artificiel Incontinence modérée à sévère AFU AFU

10 Ballonnets Pro-ACT «Adjustable Continence Therapy» 2 ballons en silicone remplis d eau stérile et de produit de contraste Placés par voie périnéale de part et d autre de l urètre au niveau du col vésical Reliés à 2 chambres de ponction placées dans la peau, sous le scrotum Ajustement du volume des ballonnets par simple ponction à l aiguille des chambres de ponctions, si nécessaire, quelques semaines après la chirurgie (en moyenne 3 ou 4 ajustements)

11 Ballonnets Pro-ACT Vessie AFU L incision Ballonnets gonflés Urètre

12 Ballonnets Pro-ACT en pratique Le geste En hospitalisation courte (2 jours) ou ambulatoire Au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie Position gynécologique Durée 30 minutes Sonde urinaire enlevée en fin d intervention Les suites opératoires Sortie le jour même ou le lendemain de l opération après ablation de la sonde et reprise des mictions Arrêt de travail d un mois Visite de contrôle et premier gonflage si nécessaire à 6 semaines en consultation

13 Ballonnets Pro-ACT Résultats 30 à 35% de patients entièrement continents(0 protection) à 1 an 70 % d amélioration (0 à 1 protection par jour) Résultats stables à 2 ans Complications rares et en général simples à traiter Perforation vésicale per opératoire Rupture de ballonnets Rétention aigue d urine Migration secondaire des ballonnets Infection

14 Ballonnets pro-act balance bénéfice-risque Les avantages Simplicité du geste chirurgical Peu invasif Thérapie ajustable en fonction de la persistance des symptômes (gonflages itératifs en consultation) Exérèse facile, en consultation, en cas de complication ou d échec Ne compromet pas la pose éventuelle de bandelette sous urétrale ou d un sphincter Les inconvénients Efficacité inconstante

15 Bandelette sous urétrale Treillis prothétique placé sous l urètre tel un hamac Tendu à travers les trous obturateurs Action dynamique de soutien et statique de compression de l urètre

16 L incision Positionnement de la bandelette Urètre Bandelette Bassin

17 Bandelette sous urétrale en pratique Le geste Hospitalisation courte (2 à 3 jours) Au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachi anesthésie Position gynécologique Durée 45 minutes Mise en place d une sonde urinaire Les suites opératoires La sonde est enlevée le lendemain de l opération le plus souvent Sortie après reprise des mictions (le lendemain ou le surlendemain de l opération) Arrêt de travail 1 mois Éviter le port de charges lourdes pendant 1 mois

18 Bandelette sous urétrale Résultats 70 % de patients guéris ou améliorés (1 protection par jour) Complications (rares) Érosion urétrale Rétention aigue d urines, dysurie Retard local de cicatrisation Douleur périnéale possible Infections de la bandelette rares

19 Bandelette sous urétrale Les avantages Mini invasif Mictions «physiologiques» préservées (à la différence du sphincter artificiel) Efficacité dans les formes légères à modérée Les inconvénients Douleurs périnéales Contre-indication en cas de radiothérapie Aggravation de l incontinence (exceptionnelle) Dégradation des résultats fonctionnels au fil du temps

20 Le sphincter artificiel Manchette entourant l urètre Reliée par un système de pompe ( placée dans le scrotum) à un réservoir A l état basal, la manchette est gonflée empêchant les fuites. Le réservoir est vide. La pression de la pompe chasse le liquide de la manchette dans le réservoir et autorise la miction Le retour à l état basal se fait spontanément en quelques dizaines de secondes

21 Schéma du sphincter en place Réservoir Vessie Tubulures Prostate Urètre Pompe Manchette Bouton de désactivation

22 Activation du sphincter La pression de la pompe chasse le liquide de la manchette vers le réservoir Plusieurs pressions peuvent être nécessaire La miction est alors possible

23 Retour àl état basal Spontanément, mais lentement En 2 minutes Le Réservoir se dégonfle La manchette se resserre ATTENTION: Ne jamais appuyer sur le bouton de désactivation

24 Le geste Le sphincter artificiel en pratique En hospitalisation courte (48h en moyenne) Au bloc opératoire sous anesthésie générale ou rachianesthésie Durée 1h Sonde urinaire en fin d intervention Les suites opératoires Ablation de la sonde le lendemain de l intervention et départ à la reprise des mictions Soins locaux par infirmière à domicile Arrêt de travail 15 jours

25 2 incisions (une pour la manchette et une pour le réservoir) Manchette entourant l urètre Réservoir Pompe

26 Le sphincter artificiel Résultats 75 à 90 % de patients continents durablement 85 à 90 % de patients satisfaits malgré la perte des «mictions physiologiques» Comparables si traitement de 1 ère ou 2 ème intention Complications Érosions urétrales (2%) Infection (2%) Durée de vie : 8 ans (homme); 10 ans (femme) Nécessitant l ablation du sphincter le plus souvent

27 Le sphincter artificiel Avantages Traitement de référence depuis les années 70 Efficacité Durabilité Changement de matériel techniquement simple Possible quels que soient Les antécédents L importance des fuites Inconvénients Coût Perte des mictions «physiologiques» Requière un minimum de dextérité

28 CONCLUSION L incontinence urinaire masculine n est ni honteuse ni une fatalité De nombreux moyens thérapeutiques efficaces existent N hésitez pas à consulter votre urologue.