Épidémiologie de la Polyarthrite Rhumatoïde

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1 Épidémiologie de la Polyarthrite Rhumatoïde

2 La polyarthrite rhumatoïde, une maladie difficile à estimer. En France: absence de registre ou de bases de données médicoadministratives suffisament exhaustifs. L estimation de la prévalence de la Polyarthrite Rhumatoïde(PR) est donc difficile. Fautrel B. Polyarthrite rhumatoïde:épidémiologie et actualités thérapeutiques:2003;296s:3-7

3 La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde Variable selon les études et les populations. Dans la population française, estimation de la prévalence en 2001: enquête téléphonique (EPIRHUM) PR confirmée par un expert rhumatologique dans chaque région. Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthritis in France : Ann Rheum Dis 2005 ; 64 :

4 Enquête Française EPIRHUM: Méthodologie appels téléphoniques 8455 réponses (taux 65%) Suspicion de rhumatisme inflammatoire confirmée cliniquement par l expert : n = 26 Fautrel B. Polyarthrite rhumatoïde:épidémiologie etactualités thérapeutiques: 2003;296S:3-7. Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthritis in France : 2001.Ann Rheum Dis 2005 ; 64 :

5 La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde Enquête EPIRHUM: estimation de la prévalence en 2001 = 0,31% 0.51% pour les femmes contre 0.09% pour les hommes. Sexe ratio = 5,66. La prévalence augmente avec l âge. Fautrel B. Polyarthrite rhumatoïde:épidémiologie et actualités thérapeutiques: 2003;296S:3-7. Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthritis in France : 2001.Ann Rheum Dis 2005 ; 64 :

6 La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en fonction de l âge Enquête EPIRHUM 0,8 0,7 0,6 0,5 Prévalence 0,4 0,3 0,2 0, Classes d âge Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthritis in France : Ann Rheum Dis 2005 ; 64 :

7 Le nombre de polyarthrite rhumatoïde D après ces résultats de prévalence de l enquête EPIRHUM, on peut estimer qu environ adultes souffrent de PR en France en 2001 (entre et ) Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthritis in France : Ann Rheum Dis 2005 ; 64 :

8 Déclarations de PR Déclarations annuelles de PR (ALD 30) Régime général Années SOURCE: Caisse primaire centrale de la Sécurité Sociale D après Kahn MF. Peut-on estimer l incidence et la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France ainsi que leur évolution? Revue du rhumatisme 2004 ; 71 :

9 Déclarations annuelles de PR (ALD 30) Régime général D après les chiffres de l Assurance maladie, l incidence approximative de la PR était de 20 pour habitants en France avant Kahn MF. Peut-on estimer l incidence et la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France ainsi que leur évolution? Revue du rhumatisme 2004 ; 71 :

10 Incidence de la PR en baisse? Incidence PR / en Finlande Femmes toutes PR Femmes PR FR+ Hommes toutes PR Hommes PR FR+ Années D après Morel J et coll. Polyarthrite rhumatoïde : physiopathologie, épidémiologie et imagerie. La lettre du rhumatologue 2005 ; 38 : 7-11.

11 La polyarthrite rhumatoïde, estimation de la prévalence Données utilisées pour estimer la prévalence de la PR en France Population considérée Sex-ratio Âge moyen d apparition Longévité générale* Surmortalité due à la PR** 20 à 70 ans 3F/1H 45 ans H=72 ans; F=82 ans H=50% après 17 ans d évolution F= 30% après 27 ans d évolution Population considérée H=19 millions F=20 millions *INSEE: moyenne par tranche d âge et les années considérées. **Extrapolation de plusieurs travaux. Kahn MF. Peut-on estimer l incidence et la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France ainsi que leur évolution? Revue du rhumatisme 2004 ; 71 :

12 La polyarthrite rhumatoïde, estimation de la prévalence Prévalence globale de 0,4% 0,64% femmes 0,08% hommes Correspondant à environ cas pour la France. Chiffres comparables à ceux de l enquête EPIRHUM. Kahn MF. Peut-on estimer l incidence et la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France ainsi que leur évolution? Revue du rhumatisme 2004 ; 71 :

13 Aspects génétiques de la PR Prédisposition familiale: Prévalence entre 2 et 12% chez les apparentés du 1er degré d une personne atteinte contre 0,2 à 1% dans la population générale. Taux de concordance: jumeaux monozygotes 12 à 30%, jumeaux dizygotes du même sexe 5 à 10%. Gènes dans la région HLA: HLA-DR4 et HLA-DR1 Epitope partagé (SE) sur HLA-DRB1 Gènes codant pour le récepteur du TNF-alpha et certaines enzymes: Gènes TNFR2 PAD14 codant pour une enzyme SLC22A4 RUNX1 PTPN22 Dieudé P. Aspects génétiques de la polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien. 2005; 55:

14 Facteurs génétiques pronostiques de la PR? Identification d un marqueur génétique pronostique Outil essentiel pour le clinicien pour instituer un traitement adapté et contrôler l évolutivité de la maladie. Certains génotypes associés aux formes sévères de la maladie: Allèles HLA-DRB1 de l épitope partagé (SE): homozygotes pour HLA-DRB1*04. Dieudé P. Aspects génétiques de la polyarthrite rhumatoïde.la Revue du Praticien. 2005; 55:

15 Risque Relatif de PR Risque Relatif de développer une PR Le risque varie en fonction du tabagisme actif et de la présence de gènes codant pour l épitope partagé (SE) Tout SE Pas de SE Tout SE Double SE Non Tabagisme Tabagisme Tabagisme D après Oliver J.E. et al. Genetic epidemiology of rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol :

16 Facteurs génétiques de la PR et conclusion Identification précoce: De critères diagnostiques De critères pronostiques De facteurs pharmaco-génétiques = Un des enjeux des années futures Dieudé P. Aspects génétiques de la polyarthrite rhumatoïde.la Revue du Praticien. 2005; 55:

17 Épidémiologie de l anémie dans la PR Prévalence de l anémie légère dans la PR = 33 à 60%. Anémie = facteur de risque de PR sévère. Traitement de l anémie = amélioration parallèle de la réponse thérapeutique de la PR. Wilson A. et al. Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116 (7A):50S-57S..

18 La polyarthrite rhumatoïde à l origine d une surmortalité Cette surmortalité est importante en France : +30% après 27 ans d évolution pour les femmes; +50% après 17 ans d évolution pour les hommes. La réduction de l espérance de vie est de 5 à 10 ans Kahn MF. Peut-on estimer l incidence et la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France ainsi que leur évolution? Revue du rhumatisme 2004 ; 71 : Guedes C. et coll. La mortalité dans la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum 1999 ; 66 :

19 Causes de décès chez les patients atteints de PR (%) Complications PR 10% 13,2% cancer 42,6% MCV Maladies cardiovasculaires AVC Cancer Hémopathies Infections (3,9%) (13,2%) Pneumopathies Maladies gastrointestinales Néphropathies (3%) (4,7%) (8,7%) (6%) (3,2%) Maladies pulmonaires Complications propres à la PR Accidents/suicides (4%) (4,8% D après Guedes C. et coll. La mortalité dans la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum 1999 ; 66 :

20 La polyarthrite rhumatoïde à l origine d une surmortalité Les facteurs de mauvais pronostic vital sont superposables à ceux de mauvais pronostic fonctionnel. La surmortalité concerne seulement certains sous groupes de malades? Guedes C. et coll. La mortalité dans la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum 1999 ; 66 :

21 La polyarthrite rhumatoïde, un poids économique considérable Une étude américaine, retenant les coûts directs (prise en charge médicale et paramédicale) les coûts indirects (perte de productivité, indemnités journalières) placerait cette maladie au second rang des maladies chroniques, juste derrière l insuffisance rénale Fautrel B. Epidémiologie et impact de la polyarthrite rhumatoïde. La lettre du rhumatologue 2006 ; 318 : 14-15

22 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR): DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE INITIALE RECOMMANDATIONS HAS

23 DIAGNOSTIC D UNE PR DÉBUTANTE Reconnaître un rhumatisme inflammatoire périphérique: - Triade de l arthrite: Synovite avec gonflement Douleur d horaire inflammatoire Raideur matinale Parfois ténosynovite - Arthrite touchant au moins 2 articulations - Probabilité d évolution vers une polyarthrite persistante (plus de 6 mois sans traitement de fond) et donc d une PR si plusieurs des signes suivants : -RM> 30 -Symptomatologie depuis 6 semaines -Arthrite touchant au moins 3 articulations -Arthrite des poignets ou des mains ( MCP + IPP) -Douleur à la pression des MTP -Atteinte symétrique - ( grade C) et conseil de consultation spécialisée avec rhumatologue

24 Examens complémentaires en cas de suspicion de PR 1) Synovite? -Si doute: échodoppler avec sonde de haute fréquence -IRM non recommandée 2) Confirmation diagnostique: imagerie -Imagerie de première intention (médecin consulté, traitant). recherche de lésions structurales (érosions et pincement d interligne) grade C sans tarder.. RX: mains-poignets de face pieds de face (grade C) et de 3/4 en grandeur normale 1/1 toute articulation symptomatique - Doute persistant sur érosions: 2éme intention (Rhumatologue).examens plus sensibles : échographie d abord puis IRM non recommandée en première intention.tdm: pas d intérêt démontré

25 CONFIRMATION: BIOLOGIE 1) Premiére consultation: médecin traitant -FR(IgM) technique Elisa ou néphélométrie (grade C) latex - Waaler Rose (non recommandée) -Anticorps antiprotéines/peptides citrullinés par technique Elisa (grade C) - VS et CRP -pas de HLA classe II (grade C) 2) Interprétation: -Positivité d un des 2 tests: forte suspicion VPP des anti CCP: 78 à 96% VPP des deux tests: 91 à 100% -Négativité des deux n exclut rien -Le syndrome inflammatoire n est pas spécifique de la PR

26 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL OU COMMENT ÉCARTER LES AFFECTIONS AUTRES QUE LA PR Principales affections: -arthropathies infectieuses -arthropathies microcristallines: goutte et chondrocalcinose -spondylarthropathies: SPA, RH Pso -connectivites dont lupus et Gougerot Sjogren -autres Examens complémentaires: -Ac antinoyaux : connectivite -liquide synovial: microcristaux et infection -hémogramme: leucopénie ou lymphopénie, thrombopénie -protéinurie et hématurie (bandelette urinaire) - créatininémie pour recherche de néphropathie par connectivite ou traitements. -dosage des ASAT et ALAT. -radiographies du thorax pour recherche de sarcoidose ou tuberculose Le diagnostic différentiel en raison de sa complexité est du ressort du spécialiste Rhumatologue, mais certains de ces examens doivent être prescrits dés la première consultation Les critères ACR 1987 ne sont pas adaptés au diagnostic initial.

27 Evaluation initiale recommandée de la PR au début BUTS: -Evaluer l activité de la maladie -Rechercher les manifestations extra articulaires -Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires? -Evaluer le handicap -Evaluer l atteinte structurale -Estimer un pronostic PARAMÉTRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES: -NAG: nombre d articulations gonflées -NAD: nombre d articulations douloureuses -raideur matinale -VS et CRP -douleur: intensité -mesure de l activité globale de la PR par le patient à l aide de l EVA -mesure du DAS28 recommandé (grade C) -handicap fonctionnel: HAQ (Health Assessment Questionnaire) grade C RECHERCHE DE MANIFESTATIONS EXTRAARTICULAIRES: -ténosynovites, nodules rhumatoides, vascularite, syndrome sec, -syndrome de Raynaud RECHERCHE des FACTEURS de RISQUE CARDIOVASCULAIRE IMAGERIE INITIALE

28 FACTEURS PRONOSTIQUES ET DE SÉVÉRITÉ Sévérité: - handicap fonctionnel - ou progression des lésions structurales - ou manifestations systémiques Facteur de mauvais pronostic: présence précoce d un des éléments suivants -pronostic structural:. syndrome inflammatoire biologique intense et persistant. FR IgM: +. Ac anti CCP: +. érosions précoces en imagerie -pronostic fonctionnel:. HAQ 0,5. activité définie par DAS 28 > 3,2. érosions précoces -pronostic vital:. manifestations systémiques rares au début mais graves

29 DÉFINITIONS Importance: -mention dans les RCP (AMM) -critères d exonération du TM (ALD) PR active: -DAS 28 -rémission: DAS28< 2,6 -faible niveau d activité: DAS28 3,2 -active: DAS28 > 3,2 -modérément active: 3,2< DAS28 5,1 -très active >5,1 PR sévère: HAQ 0,5 ou progression lésions structurales ou manifestations systémiques PR évolutive comme sévère ou avec progression structurale PR grave: PR sévère ou justifiant un traitement continu

30 Stratégie thérapeutique des 6 premiers mois TRAITEMENT DE FOND DE LA PR INITIALE: Buts: -rémission ou contrôle de l activité -prévention des lésions structurales et du handicap fonctionnel -limitation des conséquences psychosociales -qualité de vie: amélioration ou préservation METHOTREXATE( MTX): -début 10mg/semaine -augmentation par pallier de 4 semaines jusqu à 25 mg maximum (calcul du DAS) -acide folique associé (toubles digestifs et hématologiques) -formes injectables en cas d intolérance digestive ou pour accroître la biodisponibilité à doses égales AUTRES TRAITEMENTS: -Léflunomide ou ARAVA 20 mg/j -Sulfasalazine ou SALAZOPYRINE (SZP) jusqu à 3g/j Signes de SEVERITE: -Exemple: lésions structurales, traitement plus intensif par: -biothérapie d emblée, par anti-tnf alpha. -trithérapie: MTX + SZP + hydroxychloroquine et corticothérapie

31 Place de la corticothérapie générale -Nécessité impérative de confirmation diagnostique de PR par un rhumatologue -Intérêts: - attente de l effet du traitement de fond (3 à 8 semaines) - diminution des détériorations structurales - réduction des symptômes inflammatoires -Dose minimale efficace: 0,15 mg/kg/j habituellement < 10mg/j Place du traitement local -Infiltrations intra-articulaires peuvent être justifiées Place des AINS et antalgiques -Pas de recommandations spécifiques

32 CRITERES de SUIVI -Adapter la prise en charge rapidement -Réaliser conjointement par le médecin rhumatologue et le médecin traitant -Contrôle mensuel puis trimestriel -Surveillance clinique classique -Evaluation de la réponse thérapeutique entre 2 mesures du DAS -Evaluation radiologique tous les 6 mois

33 INFORMATION et ANNONCE du DIAGNOSTIC - Problème de la disponibilité du médecin en temps - Expliquer les traitements et le bénéfice/risque - Rechercher l adhésion du patient - ALD n 22 - Rôle de l éducation thérapeutique

34 AMÉNAGEMENT DES AIDES SOCIALES Exonération du Ticket Modérateur -Demande à effectuer par le médecin traitant après discussion et accord du patient -Les critères d admission en ALD sont confirmés par le rhumatologue Sollicitation du médecin du travail Après discussion et accord du patient, il est recommandé de programmer un rendezvous avec le médecin du travail, dés que la PR entraîne une répercussion notable et durable dans la vie professionnelle du patient Qualité de travailleur handicapé Recommandation de faire une demande de reconnaissance de travailleur handicapé dés qu il n est plus en mesure d assurer un emploi dans les conditions habituelles ou d y postuler sans aménagement, du fait d une altération durable de ses capacités physiques Mise en invalidité ou retraite anticipée Lorsque l état de santé stabilisé impose une cessation totale ou partielle d activité professionnelle, il est recommandé de solliciter un entretien avec un assistant de service social avant de déclencher les procédures de mise en invalidité ou retraite pour inaptitude.

35 PROTOCOLES DE SOINS 3 innovations: -le protocole de soin est établi par rapport aux recommandations HAS, à l état de santé des patients selon les avancées thérapeutiques. Donc révisable. -le patient est désormais informé: il signe le protocole de soins, en conserve un exemplaire et est tenu de le communiquer aux différents médecins consultés pour le traitement de l affection. -lors de l établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, les médecins consultés attestent avoir pris connaissance du protocole de soins et que les prescriptions sont conformes au protocole de soins