Je réadapte un patient difficile : le patient porteur d un DAI. Dr Marie Christine Iliou Service de Réadaptation Cardiaque Corentin Celton

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1 Je réadapte un patient difficile : le patient porteur d un DAI Dr Marie Christine Iliou Service de Réadaptation Cardiaque Corentin Celton Journées GERS, 5 octobre 2012

2 Conflits d intérêts Pas de conflits d intérêt concernant cette présentation

3 RECOMMANDATIONS du Groupe Exercice Réadaptation Sport (GERS) Indications Classe Niveau DAI - Évaluation à l effort -Education thérapeutique -Aides psychologiques IIa B Dysfonction systolique VG -Prise en charge globale -Programmes + longs -Education thérapeutique -Ajustement traitement I A Resynchronisation cardiaque -Potentialisation effets de resynchronisation -Evaluation de la resynchronisation I B

4 Taux d implantation DAI pmh en Europe DAI Allemagne Pays-Bas Danemark Italie Autriche Irlande Belgique-Lux Rep Tchéque Suisse Finlande Norvège Grèce Suède France Royaume-Uni Portugal Espagne Europe CRT-D Italie Allemagne Rep Tchéque Pays-Bas Autriche Danemark France Suisse Royaume-Uni Suède Belgique-Lux Irlande Portugal Grèce Norvège Espagne Finlande Europe France taux faible, croissance annuelle Lazarus 14% A, Europace 2011;11: pmh pmh

5 DAI en France 2009 Défibrillateurs : 140,8 pmh Prévention I aire : 58,6% Tuppin P. ACVD 2011;104:332

6 DAI en France pmh DAI HAS Eucomed PMSI CRT-D Population Hommes Age Lieu implantation CHU Public Privé Pathologies C ischémique Ins Cardiaque Valvulaires Selon type S/D/T 80 % ans % % % % % % ACR/ TV % Cout (dispositif et sondes) millions Traitements Bbloquants IEC/sartan AA Classe III % % % Tuppin P. ACVD 2011;104:332

7 Quel patient est adressé en réadaptation? Difficile? Difficile selon Larousse : - exige des efforts importants - qu on a peine à satisfaire /se montre exigeant - qui connaît de graves problèmes - pour le patient et pour l équipe de réadaptation - anxiété /dépression - pathologie lourde

8 Quelles cardiopathies? indic reconnues Hétérogénéité des présentations cliniques Post ACR Arythmie documentée symptomatique Syncope par arythmie ventriculaire (IC) Prophylactique ( Dysfonction VG, ATCD familiaux, certaines pathologies) Cardiopathies ischémiques Insuffisance cardiaque CMH/CMO DVDA QT long, anomalies congénitales

9 Quels risques? Arythmie ventriculaire déclenchée par l effort Chocs électriques inappropriés Endommagement du matériel Perte de connaissance

10 Selon la cardiopathie, l effort peut être facteur déclenchant arythmie Plutôt OUI Cardiopathie ischémique DAVD CMH I QT long TV polymorphes catécholergiques Plutôt NON Cardiomyopathie dilatée FV primaire Brugada Torsades à couplage long - Activité physique intense déconseillée - β bloquants - Réadaptation cardiaque ++ - Activité physique autorisée - Réadaptation cardiaque +

11 Risques de TV- FV liés à l activité physique Déclenchement d une TV ou FV à l EE : En présence d ATCD de TV / FV 2,3 % En l absence de TV/FV 0,05% Risque plus élevé chez le coronarien (Young, Circulation 1984) Pourquoi : Stimulation adrénergique Ischémie myocardique Augmentation consommation O2 Diminution seuil de FV

12 Dr Babuty, DIU PRCV 2011

13 Choc inappropriés Nature du choc inapproprié Sur tachycardie sinusale Sur tachycardie supraventiculaire (fibrillation auriculaire ou TSV) Intérêt de surveiller sa fréquence cardiaque et adapter l effort à la FC de TV/FV programmée: intérêt de la réadaptation Contrôler la programmation au cours d une épreuve d effort Arrêt de l effort 10 à 20 batts / min en dessous de la zone de TV ou FV Surveillance du rythme cardiaque par un cardiofréquence mètre durant l activité physique Prescription de β bloquant

14 Dr Babuty, DIU PRCV 2011

15 Incidence Aspects psychologiques Anxiété % Dépression % Risques si Jeune âge Chocs fréquents Femmes Sears S, Heart 2002; 87:488

16 Continuum des réponses psychologiques Sears S, Heart 2002; 87:488

17 Epreuve d Effort et DAI Indications Classiques Spécifiques Dg, évaluation ischémie Arythmies induites x effort Capacité effort, pronostic (IC) FC au démarrage arythmies Fonction chronotrope Efficacité du traitement Prescription entraînement Pic de réponse en FC

18 Epreuve d Effort et DAI Précautions Cardiopathie et «triggers» possibles (ischémie, FC) Indication DAI, Antécédent de choc Zone et séquence des thérapies programmées (carnet, réglages +++) FC de fin EE (- 10 à 20 b/min < seuil thérapie) Instructions en cas d incident

19 Test d effort évaluation des arythmies, du DAI, de la FC, de la tolérance à l exercice et du ttt médical Auteur patients EE Critère fin EE complications Young 263, arythmie Tapis, maximal épuisement 24 arythmies TV Allen 64, arythmie Tapis, 86 % max symptômes 5 TV 1988 Vanhees 8, DAI Vélo, maximal épuisement 1 TV 2001 Seuil détection -30 b/m Fitchet 34, DAI Tapis RPE 7/10 RAS % FMT Vanhees 92, DAI Vélo épuisement 1 TV 2004 Seuil détection -20 b/min

20 Exercice/Réadaptation et DAI 9 études pts DAI : 834 avec Réentraînement physique/réadaptation 1065 control sédentaires FE : 25-44% Entraînement : 4-12 semaines (moyenne : 9.6 sem) DAI + Ex T (834 pts) Pendant entraînement Inter-séances (repos?) Chocs ATP Chocs ATP Appropriés ou doute Inappropriés Isaksen K. EJCPR 2011; 19: 804

21 Réadaptation post DAI Auteur n Protocole Programme Ex capac FE DAI-ExT vs DAI-sédentaires Vanhees 8 /16 DAI - Ex vs non DAI -Ex 12 semaines + 24% 44 % 2001 Fitchet /8 DAI Ex vs DAI control (crossover) 12 semaines + 16 % 38 % Kamke /0 DAI Ex sans gpe contrôle 3.5 semaines + 40 % 38 % 22 % reprogrammations Vanhees 92/473 DAI Ex vs non DAI- Ex 12 semaines + 17 % < 40 % 2004 Davids 28/54 DAI Ex vs DAI sédentaire + 33 % 37 % Choc A: 14 % vs 39 % 2005 Choc I : 18 % vs 31% Belardinelli /32 DAI Ex vs DAI sédentaire 8 semaines *** 31 % Chocs : 0 % vs 0 % ATP : 0 vs 36 % Dougherty 10/0 DAI Ex sans gpe contrôle 8 semaines + 71 % 39 % 2008 Fan 42/42 DAI-Ex vs non DAI- ex 25 semaines + 30 %? 2009 O Connor 490/448 DAI Ex vs DAI sédentaire 12 semaines + 9 % 25 % Chocs : 29 % vs 33 % HF ACTION 2009

22 Aspects pratiques Post implantation : cicatrices, précautions sur mouvements, élongations, etc (ou attendre 3-6 mois) Interférences en rééducation : EMS,TENS, bistouri électrique.. Monitoring de FC pendant les séances : télémétrie ou cardio-fréquencemètres FCE toujours batt < seuil déclenchement du DAI (COPE-ICD. BMC CV Disorders 2011;11:33, Copenhague)

23 Activ physique/ Sports et DAI Dr Babuty, DIU PRCV 2011

24 Conclusions L entraînement physique supervisé est sûr, les risques dépendent de la cardiopathie causale DAI indication per se ( anxiété/ éducation) Patients IC avec CRT-D = excellente indication Importance d éviter chocs inappropriés Aides psycho-éducatives