ANALYSE DES ERREURS MEDICAMENTEUSES DANS LES ES BRETONS

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1 Rennes, 15 mai 2013 ANALYSE DES ERREURS MEDICAMENTEUSES DANS LES ES BRETONS Méthodologie : déclaration de 230 EM par les ES bretons en 2012 analyse des causes par le Dr. Viorica LARGEAU recueil des mesures d amélioration par le Dr Mélanie CHACOU LEPRINCE projet : revue de pertinence des mesures d amélioration Unité de coordination (UCD) de l OMéDIT Bretagne Dr Gilles PIRIOU / Pharmacien Dr Mélanie CHACOU-LEPRINCE / Pharmacien Dr Françoise GRUDE / Pharmacien Mme Delphine DENIEL / ARC 1

2 ARS Bretagne : lancement du programme régional sur la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse Mise en œuvre de l arrêté du 6 avril ARS Bretagne : déclaration de 4 EM par les ES Bretons Synthèse globale des EM déclarées et analysées par les ES Objectifs : Contexte Identifier les produits et les pratiques à risque Recenser les solutions proposées 2

3 Méthode Déclaration de 4 erreurs médicamenteuses Courrier ARS envoyé aux ES en avril 2012 Tableau EXCEL à renseigner Sélection : Les ES ont choisi les 4 EM à inclure Erreurs déclarées en interne, jugées significatives Analyse descriptive selon la méthode REMED Démarche de partage d expérience Données anonymes Synthèse à communiquer à l ensemble des ES 3

4 Déclaration des erreurs médicamenteuses 71 établissements de santé 230 EM analysées 4

5 Caractérisation des erreurs 5

6 Analyse des erreurs médicamenteuses selon la methode REMED Caractériser l EM selon les 5 éléments suivants: Degré de réalisation de l EM Gravité des conséquences cliniques pour le malade Type d erreur Etape de survenue dans le circuit du médicament Médicaments impliqués (classification ATC 4 ème degré) 6

7 1 ère caractérisation Selon le degré de réalisation de l EM Niveau 1 : EM potentielle Circonstance susceptible de provoquer une erreur ou opportunité d erreur ou risque d erreur Niveau 2 : EM interceptée avant atteinte du patient Erreur avérée par omission ou par commission qui est interceptée avant d atteindre le patient Niveau 3 : EM identifiée après atteinte du patient Erreur avérée par omission ou par commission qui a atteint le patient, qui est détectée puis éventuellement traitée pour en atténuer les conséquences cliniques 7

8 1 ère caractérisation : résultats Selon le degré de réalisation de l EM : 3 niveaux 8

9 2 ème caractérisation : résultats Selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade A Circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur 23 B Erreur, mais médicament non parvenu au malade 34 C Erreur : sans dommage pour le malade 60 D E Erreur : surveillance accrue, sans dommage pour le malade Erreur => traitement ou intervention, avec préjudice temporaire F Erreur => séjour hospitalier, préjudice temporaire 13 G Erreur : préjudice permanent 1 H Erreur : mise en jeu du pronostic vital 5 I Erreur : décès du malade 1 9

10 Selon le type d erreur Erreur de dose 41 Erreur de posologie ou de concentration 31 Erreur de médicament 45 Erreur de forme galénique 8 Erreur de technique d administration 6 Erreur de voie d administration 3 Erreur de débit d administration 11 Erreur de durée d administration 5 Erreur de moment d administration 21 Erreur de malade 25 Erreur de suivi thérapeutique et clinique 22 Médicament périmé ou détérioré 7 Autre : Oubli d'administration 5 3 ème caractérisation : résultats 10

11 4 ème caractérisation : résultats Selon l étape initiale de survenue dans le circuit du médicament Erreur de prescription 53 Erreur de délivrance 27 Erreur d administration 97 Autres étapes 53 Transcription 8 Analyse pharmaceutique 1 Préparation galénique 14 Information du patient 1 Inf. du professionnel 8 Observance 3 Suivi thérap. et clinique 9 Approvisionnement 2 Stockage 7 11

12 5 ème caractérisation : selon les produits impliqués Médicaments et classes ATC en tête du classement 12

13 Analyse des causes 13

14 Diagnostiquer les causes Le diagramme des 7M Les causes d une EM sont multifactorielles 1263 causes énoncées associées à 230 EM soit 5,5 causes par EM 14

15 1 ère cause Défaut de mémorisation du traitement 2 ème cause Manque d information : 1. Branche «Malade» : 7,3 % (92 / 1263) Médicament Indications, Moment de prise, Posologie, EI 3 ème cause Mauvaise coopération du patient 15

16 2. Branche «Management» : 15,9 % (201 / 1263) 1 ère cause Problème de coordination 2 ème cause Au sein du service Entre les services Avec d autres établissements Absence ou défaillance dans le gestion des ressources humaines 3 ème cause Adéquation entre profil et postes Planification, programmation des activités Glissement de tâches Absence de culture du double contrôle dans la sécurité thérapeutique 16

17 1 ère cause Information sur le produit, notice, dossier 2 ème cause Incomplète, inexacte, erronée, inaccessible Rédaction source de confusion Dossier patient 3. Branche «Matériel» : 8,4 % (106 / 1263) 3 ème cause Non structuré, non partagé, complexe, incomplet Complexité du logiciel de prescription, dispensation, administration 17

18 4. Branche «Médicament et DM associé» : 13,5 % (171 / 1263) 1 ère cause Informations 2 ème cause Inexactes, confuses, incohérentes, obsolètes, dépassées Données omises, non disponibles, non transmises Conditionnement = source de confusion 3 ème cause Symbole, logo et couleurs déroutants Similitude de présentation avec un même produit de dosage différent Similitude de présentation avec un produit différent Absence de conditionnement unitaire 4 ème : Existence d une gamme présentant plusieurs dosages 18

19 5. Branche «Méthode» : 20,7 % (261 / 1263) 1 ère cause ( majorité des réponses) Absence de contrôle avant administration 2 ème cause Protocoles Absents, obsolètes, inconnus, non expliqués 3 ème cause Antagoniste d un autre protocole Prescription Orale, non écrite, non horodatée, a postériori 4 ème cause Prescripteur non identifié Délivrance erronée, absente, retardée 19

20 1 ère cause, quasi-totalité des réponses Qualité des échanges entre professionnels 2 ème cause Absence de communication : absence de transmission de la prescription, Absence de coordination, de concertation Transmissions non opérationnelles Résultats biologiques, données cliniques, lettre de sortie Retard dans la prise de RDV pour le suivi du patient Retard de prise en charge du patient Espace physique inadapté 6. Branche «Milieu» : 5,7 % (72 / 1263) Superficie, accessibilité 20

21 7. Branche «Moyens humains» : 26,6 % (336 / 1263) 1 ère cause Méconnaissance du médicament 2 ème cause Voie d administration, débits, doses Indications, formes galéniques Non respect des bonnes pratiques 3 ème cause Connaissance insuffisante du patient 4 ème cause Identification, caractéristiques physiopathologiques Distraction, interruption des tâches 5 ème cause Charge de travail trop élevée 21

22 Les 10 causes les plus énoncées: Absence de contrôle avant administration 76 Mauvaise qualité des échanges entre les professionnels 59 Non respect des bonnes pratiques professionnelles 52 Protocoles absents, obsolètes, inconnus 35 Défaut de connaissance (médicament) 32 Problèmes de coordination au sein ou entre les services 29 Absence ou défaillance dans la gestion des ressources humaines 27 Absence de culture du double contrôle dans la sécurité thérapeutique 26 Prescription non-conforme 24 Délivrance erronée, absente, retardée 22 22

23 Solutions proposées 23

24 Pour chaque EM, les ES devaient proposer 4 mesures d amélioration avec : Plan d action Mesures d amélioration Indicateurs de suivi, et / ou de mesure d impact Résultats : 475 actions amélioration pour l ensemble des ES 193 propositions d indicateurs de suivi 24

25 Mesures d amélioration 25

26 26

27 27

28 Avis des membres de l unité de coordination Déficit de pertinence des actions et des indicateurs proposés Perspectives Évaluation de la pertinence des actions proposées par les ES Bretons (GCS CAPPS) Restitution des résultats aux ES Bretons avec promotion des mesures barrières considérées comme pertinentes Réitération de l expérience en mai 2014 à la demande de l ARS 28

29 Conclusion 29

30 Conclusion Cette démarche est s inscrit dans le cadre du programme régional de la qualité et de la sécurité de la PECM En 2012 : accompagner les ES Bretons dans le développement d un politique de prévention des événements indésirables liés aux médicaments (structuration d un système formalisé de déclaration des erreurs médicamenteuses) En 2014 : évaluer la pertinence des mesures d amélioration proposées par les ES Bretons sur les pratiques Résultats dans un deuxième temps 30