HEMORRAGIES DE T3 DE LA GROSSESSE ET DU TRAVAIL

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1 N.I HEMORRAGIES DE T3 DE LA GROSSESSE ET DU TRAVAIL Introduction Principale cause de mortalité et de morbidité maternelle et périnatale. Principales étiologies: placenta prævia, hématome rétro placentaire et la rupture utérine. Nécessité d un diagnostic et d une prise en charge précoce et adéquate. Prévention possible pour le placenta prævia et rupture utérine, HRP reste un accident imprévisible. Collaboration entre obstétricien réanimateur et pédiatre. Le placenta praevia I/ Définition: Insertion du placenta sur toute ou une partie du segment inférieur. Risque majeur : hémorragie en cours de grossesse ou lors du travail. II/ Epidémiologie: A/ Fréquence: 5%: 3ème trimestre de la Grossesse 45% PP à l échographie entre 15 et 25 SA 0,5% PP symptomatique B/ Facteurs favorisants 1) Age 2) Parité 3) ATCDS: curetages, PP 4) Grossesses multiples

2 III/ Classification anatomique A/ Placenta latéral: Distance entre le bord inf du placenta et l orifice interne du col peuvent être mesurées. B/ Placenta marginal: Le bord placentaire affleure l orifice interne du col C/ Placenta recouvrant: partiel ou total IV/ Physiopathologie: Décollement du placenta + sa caduque Ouverture des sinus veineux de la caduque * PP marginal ou latéral: Membranes insuffisamment souples +CU.tiraillement sur le bord placentaire.décollement prématuré d un bord P * PP recouvrant : Formation du segment inf tensions sur la surface déciduale du placenta qui ne peut pas suivre l extension. origine de l hémorragie: sang maternel issu du sinus veineux da la décidua voire des artérioles spiralées. sang fœtal rare: si l espace inter villeux décollé a déchiré quelques artérioles d origine F. anémie F voire de SF

3 V/ Diagnostic A/ Circonstances de découverte: Echographie: 20 et 24SA Hémorragie: Contractions Etat de choc La nuit Survenue brutale Sans douleur Sang rouge liquide avec caillots Répétitifs Pas de toucher vaginal +++ B/ examen physique: Retentissement de l hémorragie sur L état hémodynamique. Examen obstétrical NB : si QE veuillez SVP développer les données de l examen clinique (les signes à faire sortir dans une observation habituelle en gynécologie) en ajoutant les particularités de chaque pathologie (ceci est valable pour tous les cours du ) C/ Echographie: +++ Examen clé Diagnostic topographique du placenta Vitalité et biométrie fœtale Liquide amniotique NB : il existe plusieurs classifications (à ne pas retenir pour le moment) *

4 D/ Bilan: 1) Maternel: o groupage ABO Rhésus, Agglutinines irrégulières (si Rh négative) o NFS + Plaquettes o tests de coagulation o ionogramme sanguin (avec glycémie et fonction rénale) 2) Fœtal: o ERCF : enregistrement du rythme cardiaque fœtal

5 VI/ Complications: Mortalité maternelle: 25% Mortalité fœtale: 90% Procidence du cordon Placenta accreta: due à l absence de caduque basale Prématurité Hypotrophie VII/ Conduite à tenir A/ < 36 SA: o Repos o Tocolyse: o Maturation pulmonaire fœtale o Si hémorragie persistante: césarienne pour sauvetage maternel B/ >= 36SA: 1) PP recouvrant: o Repos ou hospitalisation o césarienne programmée à SA 2) PP marginal ou latéral: Bishop favorable + saignement: o RAM +perfusion ocytocique (déclenchement du travail). o Col fermé, pas de dilatation: césarienne Informations: Technique de césarienne Hémorragie VIII/ Conclusion: PP: + part asymptomatiques PP recouvrant = césarienne Autres cas : information de la patiente

6 Hématome rétro placentaire I/ Introduction Hématome rétro placentaire ou HRP: décollement prématuré d un placenta normalement inséré (DPPNI) Met en jeu pronostic maternel, et fœtal Plusieurs progrès: o population à risque o sémiologie bien définie o Amélioration de la prise en charge des patientes et des nouveaux - nés Traitement préventif II/ Epidémiologie A/ Fréquence: 0,25 à 1 % B/ Facteurs de risque: Age: > 30 ans (multipare) Jeunes primipares Parité: avec parité HTAG: complique 2 à 5% des pré éclampsies et 10% des HTA chroniques ATCD HRP: risque récidive 10 à 15% Traumatique Autres: o mal formations congénitales fœtales (SNC) o amniocentèse ATCD MAP ou de menace de fausses couches Niveau socio- économique bas Carence en acide folique RPM Anomalies funiculaires Existence d un anticoagulant circulant ou d un anticardiolipide DDT (dépassement de terme)

7 III/ Physiopathologie Thrombose ou infarctus incomplet par interruption du flux vers la caduque Restauration temporaire parfois brutale de ce flux sanguin Fragilité vasculaire liée à la micro angiopathie Hématome au sein des tissus lésés IV/ Diagnostic A/ SF: Début: brutal Contraction utérines: 34% o Douleur abdominale intense en coup de poignard o Irradie vers les lombes et la région dorsale o Permanentes métrorragies:78% o Sang noirâtres o Peu abondantes o Associée: hyper- esthésie cutanée B/ SG: État de choc (détaillez les signes SVP!) C/ Examen: HTAG, TA normale voire hypotension Protéinurie massive brutale de la HU BCF: anormale ou négatifs (15%) hypertonie utérine: utérus de bois douloureux à la palpation TV: Hypertonie au niveau du segment inferieur et col Diagnostic d HRP est clinique

8 D. Echographie: Zone an écho gène ou finement écho gène au niveau de la plaque basale Zone écho gène voisine de celle de l utérus HRP sur grossesse de 30 SA V/ Anatomo- pathologie Lésion essentielle: hématome déciduale basale: présence sur la face maternelle du placenta d un caillot arrondi, noirâtre ± adhérent à la face maternelle des cotylédons centromarginaux Volume: qcq cm à 10 cm voire microscopique Dépression du placenta en regard du caillot: cupule avec infarctus sous jacent Apoplexie utérine (maladie de couvelaire) Lésions associées: foie, pancréas, ou les reins VI/ Complications A/ maternelles: 1) Mortalité 2) Choc hypo volémique 3) CIVD: 20 à 30% 4) Inertie utérine: 5) Insuffisance rénale: Due: svt nécrose tubulaire 6) Apoplexie utérine: extravasation importante du sang au niveau du myomètre, noir violacé

9 B/ Fœtales: Mortalité: 30 à 50% des HRP Morbidité: o prématurité o anoxie majeure myocardique.sfa au o RCF o Séquelles neurologiques VII/ classification A/ Page: ± o Stade 0: diagnostic an- path sans symptomatologie clinique o Stade 1: forme fruste avec enfant vivant o Stade 2: forme moyenne+ troubles de coagulations modérées o Stade3: forme grave+ trouble coagulation et mort fœtale Peu d intérêt B/ Sher: +++ o Grade 1: métrorragie apparemment isolées o Grade2: tableau clinique complet + EV o Grade3: o A: enfant mort sans trouble de crase o B: enfant mort + trouble de crase La meilleure classification serait anatomo - pathologique VIII/ Formes cliniques 1) Formes incomplètes: 3) MAP 4) SF inexpliquée 5) Formes biologiques: Uricémie, PDF, plaquettes 6) Formes associées: PP

10 IX/ Conduite à tenir Hospitalisation Mise en condition:2 voies veineuses, sonde vésicale Bilan: groupage ABO Rhésus, NFS cmpléte + plaquettes, test de crase (TP, TCA, fibrinogène, PDF), transaminases, protéinurie, uricémie. RCF, échographie A/ Réanimation médicale Remplissage: solutés isotoniques culots globulaires TTT CIVD: plasma frais congelé culots plaquettaires Hypo fibrinogénémie: cryoprécipités B/ CAT obstétrical 1) Enfant mort: Voie basse est préférable: o RAM + ocytociques. o Péridurale: CI o DA+ RU o Prévenir l inertie utérine 2) HRP +EV = césarienne 3) Prise en charge du nouveau- né 4) Post partum * Risques: Infectieux Thrombo embolique Anémique * Contraception: EP non conseillée *Bilan rénal 3 mois plus tard X/ Prévention Aspirine: 80 mg / jour à partir de 16SA Renforcer le surveillance à la date anniversaire de l accident

11 XI/ conclusion * Accident imprévisible * Cause fréquente de métrorragie du3ème trimestrede la grossesse et du travail * Prise en charge multi disciplinaire: obstétriciens; réanimateurs, pédiatres. * Nette amélioration: pronostic fœtal et maternel Ruptures utérines I/ Introduction Complication grave de la grossesse et du travail: m.e.j pronostic foeto- maternel Rare dans les pays développés, encore fréquente sous nos cieux. Se définit: o Solution de continuité de toute l épaisseur de la paroi utérine. o Les déhiscences sur utérus cicatriciel. II/ Rappel anatomo pathologique A/ Utérus sain ou cicatriciel: les désunions de cicatrices: bon pronostic rupture d utérus intact: hémorragie grave B/ Siège: Segmentaire: + fréquentes Corpo réales C/ Rupture tardive et rupture précoce III/ Epidémiologie A/ Fréquence: o Pays développés: 1/ 1230 accouchements o Pays en voie de développement: 1/ 100 acchts o Utérus cicatriciel: 2/

12 B/ Facteurs de risque Age Parité Niveau socio- économique bas Cicatrice utérine Ocytociques Travail prolongé DFP Prostaglandines Placenta accreta Extraction instrumentale et manœuvres obstétricales Expressions utérines Sur distension utérine IV/ Diagnostic : 2 phases: A/ syndrome de pré- rupture: o stagnation de dilatation o œdème du col o DFP o hypertonie utérine o rétraction utérine : formation, du o classique anneau de bandl avec utérus en sablier o SFA. B/ tableau de rupture: + fréquent o état de choc o hémorragie: abondance variable, sang rouge o disparition des contractions utérines o BCF o fœtus sous la peau Diagnostic positif est clinique

13 V/ Formes cliniques: A/ Ruptures précoces: 2ème trimestre Iatrogènes Anomalies de développement de la grossesse: placenta accreta, nidation dans une corne rudimentaire, hypoplasies utérines Après réimplantation tubaire B/ rupture utérine sur utérus cicatriciel : Bon pronostic C/ rupture utérines asymptomatiques: diagnostic après l accouchement VI/ Traitement A/ Réanimation médicale Correction des troubles hémodynamiques et troubles de l hémostase B/ CAT obstétrical: Laparotomie d urgence devant toute suspicion de rupture utérine Gestes: o Sutures simple ± ligature des trompes o Hystérectomie sub totale o Traitement des lésions associées C/ traitement préventif: 1) consultation prénatale bien faite 2)Respect de certaines règles obstétricales: o Utérus cicatriciels (CI épreuve de cicatrice) o Ocytociques: régulariser les CU o Extraction instrumentale

14 Conclusion: RU, HRP, et PP: urgences obstétricales par excellence du 3ème trimestre de la grossesse et du travail. Pronostic dépend: rapidité du diagnostic transfert à temps et dans de bonnes conditions (médicalisé) rapidité du traitement avec équipe multi disciplinaire et compétente suivi de toute grossesse: échographie/ scanno pelvimétrie, bilan biologique. Pronostic Maternel: mortalité: 1,6 à 14% morbidité: Hémorragie: transfusions CIVD Plaies urologiques Infection Fertilité ultérieure et voie d accouchement Pc Fœtal: mortalité Souffrance fœtale avec séquelles neurologiques