TRAUMATISMES FERMÉS DES VAISSEAUX DU COU

Transcription

1 TRAUMATISMES FERMÉS DES VAISSEAUX DU COU Journées en Traumatologie 07/10/2010 Dr HAUTIN Etienne

2 Introduction Pathologie rare (0,1 %) Mortalité (40 %) et morbidité importantes (80 %) Phase initiale : en g al asymptomatique Intervalle libre ++++ Angio-TDM = examen de référence chez le polytraumatisé Biffl, J Trauma 2006 Recommandations dépistage systématique pronostic Biffl, Ann Surg 1998 Mutze, Radiology 2005

3 Biffl, J Trauma 1999 Classification Grade 1 : Irrégularité du vaisseau, dissection avec sténose < 25 % de la lumière Grade 2 : Thrombus intra-luminal, dissection ou hématome intramural avec sténose> 25 % Grade 3 : Pseudo-anévrisme Grade 4 : Occlusion complète Grade 5 : Transsection ou extravasation de produit de contraste

4 Morbi-mortalité Biffl, J Trauma 1999 Mortalité Morbidité GRADE 1 GRADE 2 GRADE3 GRADE 4

5 Recommandations

6 MECANISMES SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES

7 Mécanismes Polytraumatisé haute cinétique Traumatisme intra-oral avec lésion du palais mou Strangulation ou pendaison Traumatisme cervical direct Hyperextension/flexion cervicale = décélération violente et/ou Airbag Biffl, Ann Surg 1998

8 Mécanismes : Carotide 1- Mouvements d hyperextension et rotation de la tête : déchirure Carotide int. sur transverses de C2 et C3 2- Mouvements d hyperflexion du rachis cervical : compression étirement Carotide int. entre mandibule et rachis

9 Mécanismes: Vertébrale

10 Signes cliniques Glasgow Coma Score < 9 Déficits focaux, amaurose, mydriase, anisocorie Convulsions Triade : cervicalgies, CBH, ischémie hémisphérique Contusion de la face antérieure cou Hématome cervical expansif Souffle cervical chez un patient < 50 ans Épistaxis massive, traumatisme crânio-facial Diabète insipide sans mort encéphalique Biffl, Ann Surg 1998

11 Signes radiologiques Ischémie sur TDM sans injection Lésions axonales diffuses Examen neurologique non compatible avec le TDM initial Fracture LEFORT 2 ou 3 ou complexe de la mandibule Fractures de la base du crâne Asymétrie des mesures du doppler transcrânien Fracture ou subluxation du rachis cervical Biffl, Ann Surg 1998

12 Mécanisme + FDR Clinique et/ou Radiologique ANGIO-TDM TSA Dans les 24H suivant le traumatisme

13 EXAMENS PARACLINIQUES

14 Angio-Tomodensitométrie EXAMEN DE REFERENCE +++ Disponible Rapidité d acquisition Intérêt chez le polytraumatisé

15 Angio -Tomodensitométrie 4 Barrettes vs Artériographie : sens 47% spé 53% 16 Barrettes vs Artériographie : sens 100% spé 94%

16 Angiographie des 4 axes Ancien Gold Standard Examen invasif Technique +++ Coût Temps Complications : 2% hématomes pseudo-anévrisme produits de contraste iodé AVC Une seule indication : Patient symptomatique avec TDM normal

17 Angiographie des 4 axes Biffl, J Trauma 1999

18 Angio- IRM Non recommandée en 1ère intention Disponibilité de l examen durée Contre-indications Peu d études Sensibilité CI / V (95% / 60%) Spécificité (99% / 98 %) Levy, Radiology 1994 Intérêt pour le suivi

19 Échographie et doppler transcrânien NON RECOMMANDEE +++ Examen avec faible sensibilité (40%) Cogbilll, J Trauma 1994 Asymétrie des Vs (>20 cm/s) et de l IP = Alerte+++

20 EVOLUTION ET PRONOSTIC

21 Évolution et pronostic Processus dynamique pouvant évoluer jusqu à 6 mois +++ Grade 1 = Grade 3 dans 4-8% Grade 2 = Grade 3 dans 70% Grade 3 = ne regresse pas pas de rupture extracranienne Grade 4 = pas de reperméabilisation précoce Grade 5 = DC

22 TRAITEMENT

23 TRAITEMENT 1- ANTICOAGULATION 2- ANTI- AGGREGANTS PLAQUETTAIRES 3- EN PRATIQUE 4- RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 5- CHIRUGIE

24 1 - ANTICOAGULATION TRAITEMENT TTT de REFERENCE +++ Pas d études randomisées Améliore le pronostic neurologique et diminue la mortalité : Fabian, Annals of surgery 1996

25 1- ANTICOAGULATION Edwards Ann surg Edwards J Am Coll Surg. 2007

26 2- TTT ANTI-PLAQUETTAIRE Pas de différence significative entre le traitement anticoagulant /AAP Wendy J Trauma 2002 Edwards J Am Coll Surg. 2007

27 3- EN PRATIQUE TRAITEMENT EN PRATIQUE ANTICOAGULATION en 1ère intention Pas de bolus TCA = 40-50s Durée? A la phase aiguë Relais à distance par AAP ANTI-AGGREGANT PLAQUETTAIRE : si CI ou Relais AC Aspirine mg/j Pas de bithérapie (augmentation mortalité AVC) Hermosillo, Ann Pharmocother 2008

28 4- RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Lésions de grade III = Pseudo anévrisme Pas d études randomisées Expérience équipe / complications : 45% occlusion - 23% position - dissection Cothren, Arch of surg 2005

29 4- RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE A distance du traumatisme (J7-J10)+++ Peu de complications - Pas de thrombose Évolution favorable Matériel et équipe entraînée Edwards, J Am coll surg 2007

30 5- CHIRURGIE TRAITEMENT PAS (ou PEU ) d indication Grade V si accessible Xie sinon stent Pas de bénéfice si troubles neurologiques importants revascularisation n améliore pas le pronostic Richardson, surgery 1988 Comparaison ligature vs réparation (evolution favorable 14 % - 34 %) Unger, Surgery 1980 Ramadan, J Vasc Surg 1995 Études rétrospectives

31 Ce qu il faut retenir Être systématique = Protocole A l admission Facteurs de risque TFVC Angio-TDM TSA dans un délai de 24H Algorithme +++:

32

33 Signes cliniques/ radiologiques Facteurs de risque Si TDM N + forte suspicion Discuter Artériographie ANGIO-TDM 16 slices N STOP H24 Grade I-IV Grade V Xie ou Stent HEPARINE TCA= 40-50s ANGIO-TDM J7 J10 AC - AAP Grade III Stent? IRM 3 mois ± 6mois

34 A LYON

35 A LYON G réanimation : 1er juillet 2006 au 30 septembre patients avec FdR/ 689 admissions Angio-TDM n=122 Lésions n=11 (9%) Transferts n=46 Carotide n=7 Vertébrale n=4 Non - inclus Non réalisé n=69 (36 %) n=1 DCD n=22

36 A LYON Caractéristiques de la population : FDR n=122 Lésions n=11 Valeur p Age médian 32 [22-49] 40 [27-47]] 0,34 Sexe ratio H/F 1,6 1,75 0,38 ISS médian 27 [20-41] 48 [35-71] 0,018 IGS 2 médian 29 [19-43] 40 [23-66]] 0,35

37 A LYON Carotide n=7 grade 2 grade 3 grade 4 grade 5 n=3 n=1 n=1 n=2 Anticoagulation n=2 Artériographie ballons + coils Artériographie Mort encéphalique Artériographie Mort encéphalique Décès précoce n=1 Décès précoce

38 A LYON Vertébrale n=4 Grade 1 n=1 Grade 2 n=2 Grade 4 n=1 Antiagrégant plaquettaire (CI Anticoagulant) Abstention thérapeutique Abstention thérapeutique Antiagrégant plaquettaire + Anticoagulation

39 QUAND? PAS de suspicion d hémorragie multisite : ANGIO-TDM TSA au déchocage 1 Suspicion d hémorragie : ANGIO-TDM TSA à J1 Privilégier la recherche d 1 Blush artériel +++ 2

40 CONCLUSION Pathologie rare mais non exceptionnelle : 10 % Application des recommandations / protocole/ pronostic Amélioration de la qualité des soins avec une prise en charge multidisciplinaire Tout patient présentant une lésion des vaisseaux du cou est systématiquement revu en consultation à 3 mois (avec son IRM) par un chirurgien vasculaire Secrétariat Pr FEUGIER :

41 MERCI