Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique

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1 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique J.-M. Chevallier, R. Arienzo Traitement efficace de lutte contre l obésité-maladie, la chirurgie bariatrique fait dorénavant partie de la chirurgie digestive. Plus une technique est efficace, plus elle peut conduire à des complications. Les complications après la pose d un anneau gastrique sont rares, mais le taux de réinterventions peut atteindre 10 % : les migrations intragastriques d anneau (1 %) peuvent imposer une gastrotomie, un anneau mal surveillé peut entraîner une nécrose qui requiert une gastrectomie large. La fistule digestive haute reste la complication la plus redoutable. Après un bypass gastrique, la fistule se situe le plus souvent sur l anastomose gastrojéjunale. Après une sleeve gastrectomy (SG), elle touche le sommet de l agrafage. Après une dérivation biliopancréatique, c est une fistule duodéno-iléale avec péritonite biliaire. La surveillance postopératoire doit être rigoureuse car le diagnostic des complications est difficile sur un tableau clinique peu clair ; c est la tachycardie (supérieure à 120 battements/min) qui doit faire rechercher une fistule et conduire à une cœlioscopie urgente. Tout retard pris est préjudiciable sur ces patients obèses difficiles à soigner en unité de soins intensifs. Diagnostiquée tôt, la fistule peut être suturée ; plus tard, la prise en charge est plus longue et difficile, avec une fistulisation dirigée, voire une gastrectomie large. À distance il faut rester vigilant devant l apparition tardive d une douleur abdominale après bypass. Elle peut parfois imposer une cœlioscopie pour traiter une hernie interne en fermant les brèches mésentériques Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Obésité ; Chirurgie bariatrique ; Fistule digestive ; Occlusion Plan Introduction Introduction 1 Mortalité et morbidité globales de la chirurgie bariatrique 2 Complications de l anneau gastrique 2 Morbidité de l anneau gastrique 2 Complications peropératoires 2 Complications postopératoires précoces 3 Complications tardives 3 Complications des bypass gastriques 5 Mortalité après bypass gastrique 5 Incidents peropératoires 6 Complications chirurgicales après bypass gastrique 6 Traitement des complications de la «sleeve gastrectomy» 10 Complications peropératoires de la «sleeve gastrectomy» 11 Complications postopératoires précoces 11 Complications postopératoires tardives 13 Complications chirurgicales après dérivation biliopancréatique 14 Conclusion 14 La chirurgie de l obésité fait maintenant partie de la chirurgie digestive. Elle est en effet reconnue comme le traitement efficace lorsque l obésité atteint le stade de la maladie et qu elle diminue l espérance de vie [1] par les complications qu elle peut induire (cardiovasculaires, métaboliques, respiratoires et articulaires en particulier). La pose d un anneau gastrique par laparoscopie (laparoscopic adjustable gastric banding [LAGB]) est une technique efficace et sûre : lorsqu elle est proposée à des patients sélectionnés [2], préparés et surveillés, elle conduit à une perte d excès de poids (PEP) de 40 à 50 %, avec une mortalité de 0,1 % [3] et une faible morbidité, un taux de réinterventions de 10 % et d échecs de 10 à 20 %. Le bypass gastrique (BPG) conduit à une PEP de 60 à 70 % à deux ans, avec une mortalité de 0,5 % [3] et un risque de complications de 20 % dont certaines graves. La sleeve gastrectomy (SG) est une autre technique de restriction gastrique, proposée par certains seulement comme premier temps à un bypass chez les superobèses (indice de masse corporelle [IMC] supérieur à 60) [4], pour d autres à tous les obèses malades [5]. La mortalité en est faible (0,15 % [3] ), mais cette technique irréversible, imposant un agrafage long sur l estomac, est exposée à des risques de complications potentiellement graves. Elle permet 1 Volume 8 > n 1 > février

2 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique une PEP de 50 à 60 % à deux ans, mais qui semble diminuer à long terme. La dérivation biliopancréatique (DBP) est la technique la plus efficace (PEP de 70 à 80 %) mais avec une mortalité (0,8 % [2] ) et une morbidité plus élevées [6]. Les complications de ces différentes interventions sont de deux types : certaines sont systémiques, favorisées par l obésité du patient (l embolie pulmonaire par exemple), les autres sont des complications de l acte chirurgical. Après avoir analysé l incidence de ces complications chirurgicales dans la mortalité et la morbidité des différentes opérations, nous envisagerons successivement chaque technique en commençant par les deux plus classiques (l anneau gastrique et la BPG), puis la SG plus récente et enfin la DBP, moins fréquemment réalisée en raison de ses risques. Certaines complications, comme la fistule gastrique, peuvent survenir après BPG, SG ou DBP. Elles doivent être étudiées séparément pour chaque technique car leur prise en charge est différente. Mortalité et morbidité globales de la chirurgie bariatrique La mortalité globale de la chirurgie bariatrique est de 0,28 % dans les 30 premiers jours et de 0,35 % entre 30 jours et deux ans [3] ; 70 % des décès après chirurgie de l obésité auraient une cause systémique [7] : la plus fréquente est l embolie pulmonaire (38,2 %), puis viennent l insuffisance cardiaque (17,6 %) et l insuffisance respiratoire (11,8 %). Environ 30 % des décès sont donc dus à une complication chirurgicale, surtout par fistule digestive (17,6 %). Ce sont les procédures imposant des sutures ou des agrafages qui conduisent aux complications les plus graves. En réalité, il est probable que certaines embolies pulmonaires mortelles cachent des complications chirurgicales méconnues, en particulier des péritonites par fistule. Lorsqu un patient va mal après une opération bariatrique, la priorité absolue est d éliminer une complication de la chirurgie. Complications de l anneau gastrique La gastroplastie par pose d anneau gastrique (AG) est une technique dont le principal avantage est sa sécurité : autant qu on peut en juger sur les revues publiées, la mortalité a été très faible. Buchwald [3] sur 361 études publiées entre 1990 et 2006 retrouve une mortalité à moins de 30 jours de 0,07 %. Sur le registre italien [7], les six décès postopératoires après 5922 poses d AG entre 1996 et 2006 (0,1 %) sont tous de cause systémique (deux embolies pulmonaires, deux détresses respiratoires, deux décompensations cardiaques). M. Gagner [8] rapporte un chiffre plus élevé : sur 9682 patients venant de 24 articles différents, il retrouve 48 décès (0,51 %) dont 28 précoces (11 embolies pulmonaires et six infarctus, mais aussi neuf décès directement liés à la mise en place de l anneau, soit 18,7 % : six perforations gastriques, deux hémorragies, une nécrose gastrique). Il évoque ainsi le fait que certaines complications graves après pose d AG peuvent se révéler après la sortie de l hôpital et être diagnostiquées et traitées avec retard. Morbidité de l anneau gastrique La pose d AG donne lieu à peu de complications précoces. Cependant, certains travaux ont rapporté récemment un fort taux de complications tardives : pour Suter [9], en 2006, 33,1 % de complications tardives, 21,7 % de réinterventions et 3 ou 4 % de complications supplémentaires chaque année ; pour Himpens [10] sur ses 151 premiers anneaux posés 12 ans auparavant, 50 % d ablation d anneau et 60 % de réinterventions abdominales. Mais il s agissait pour chacun d eux d un début d expérience avec des anneaux de première génération (certains à haute pression), selon une technique obsolète («technique périgastrique») et, à l époque, aucune préparation, ni aucune sélection des patients n étaient recommandées. Parler de morbidité globale n a donc pas beaucoup de sens étant donné les progrès qui ont été faits dans la prise en charge et l accompagnement de ces patients. Le taux exhaustif de complications parmi nos 1000 premiers patients suivis pendant huit ans [11] était de 19,2 %. Si, avec l expérience, le taux de complications précoces après gastroplastie par AG a diminué, le taux élevé des complications tardives a conduit à de nombreuses ablations d anneaux. C est ainsi qu en France, en 2011, selon le programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI), si 7647 AG ont été posés, 6814 ont été enlevés ou repositionnés (ablation d AG et repositionnement d AG sont enregistrés avec le même code MLAM). Les équipes chirurgicales ont des attitudes différentes vis-à-vis des complications d AG : si certains, comme nous, ont une attitude conservatrice [12] (par exemple en cas de dilatation de poche), d autres sont plus enclins à enlever l AG et à proposer une autre intervention. Sur une analyse statistique nationale nous avons publié avec la Caisse primaire d assurance-maladie (CNAM), en 2006, les facteurs prédictifs de succès de l AG [2]. Depuis cette date, tous les patients auxquels nous avons posé un AG (à basse pression, de nouvelle génération) dans notre département ont été sélectionnés selon ces critères (387 patients jusqu à maintenant) ce qui a permis de diminuer le taux de complications de 19,2 à 9 %, le taux de réinterventions abdominales de 15 à 5 % et le taux d ablation d AG de 10 à 3 % [13]. Cela illustre clairement, outre les progrès liés à la technique chirurgicale et au matériel, la nécessité absolue de sélectionner, de préparer et d accompagner les patients opérés dans le cadre d une équipe multidisciplinaire respectant les recommandations actuelles de prise en charge de l obésité-maladie [2, 12 14]. Complications peropératoires Elles sont devenues rares (1,5 %). Plaie de l estomac Autrefois, le tunnel rétrogastrique était réalisé au contact de la musculeuse gastrique avec un risque de perforation non négligeable, surtout chez l homme ou le super-obèse où une graisse épaisse recouvre toute la musculeuse gastrique, et en cas de volumineuse hernie hiatale où la dissection est difficile lorsque la hernie remonte devant le pilier gauche du diaphragme. Il n est donc pas souhaitable de poser un AG en cas de hernie hiatale de plus de 5 cm. C est une des raisons qui a fait changer de technique de pose de l AG depuis la voie «périgastrique» pour la voie dite des piliers plus éloignée de l estomac [15] (effondrement de la pars flaccida du petit épiploon et dissection le long du V des piliers). Une perforation peut toutefois se produire lors de la tentative de dissection rétrogastrique, même selon la technique dite de la pars flaccida, le dissecteur étant introduit en arrière du cardia du côté de la petite courbure pour sortir dans l angle de His en avant du pilier gauche du diaphragme. On distingue trois types de plaie : perforation postérieure côté petite courbure, perforation postérieure côté fundus et association des deux précédentes. Les plaies côté fundique peuvent être méconnues pendant l intervention. Concernant la perforation côté petite courbure, si le chirurgien n arrive pas à passer aisément en arrière de l estomac avec un dissecteur atraumatique, il est probable qu il soit trop près de la musculeuse. Il faut, au moindre doute, réaliser une épreuve au bleu de méthylène par la sonde gastrique. Si la perforation est reconnue, il faut faire une suture et ne pas mettre en place l anneau, en raison du risque majeur de migration intragastrique à long terme. Si la perforation est souvent reconnue et suturée, les difficultés d exposition peuvent compliquer la réalisation de la suture. La conversion en laparotomie n est pas forcément plus simple dans ces régions hiatales profondes chez le patient obèse, et il est plutôt conseillé de laisser un drainage au contact de la perforation et de ne pas réalimenter le patient avant une opacification digestive radiologique par transit œsogastrique aux hydrosolubles. La perforation postérieure peut se produire côté grosse tubérosité. Elle est alors souvent méconnue, l opérateur croyant avoir fait un faux trajet sans conséquence et la perforation est masquée dans le manchonnage qui entoure l anneau. Enfin, il peut y avoir l association des deux précédents, l anneau gastrique étant 2

3 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique passé en trans-œso-gastrique par un trajet dont l orifice d entrée est sous-cardial côté petite courbure, et l orifice de sortie gastrique postérieur. Une perforation passée inaperçue en salle d opération ne donne pas en général de signes de péritonite francs (pas de défense abdominale, parfois même pas de douleur, ni fièvre). Le signe le plus évocateur en postopératoire est une tachycardie supérieure à 120/min sans raison particulière, parfois une tachypnée. Ces deux signes doivent faire éliminer une perforation. Un contrôle radiologique par transit aux hydrosolubles ou une tomodensitométrie (TDM) s impose avant toute réalimentation. Si le diagnostic a été tardif et si le patient est réopéré au stade de la péritonite localisée (fausses membranes), il ne faut pas suturer. Il est préférable de faire une fistulisation dirigée en plaçant un drain de type Kehr ou Pezzer dans la perforation, selon sa taille. On place une sonde nasogastrique et un drain au contact. Le drain intubant la fistule doit être laissé en place quatre à six semaines. L étanchéité est vérifiée avant l ablation du drain sur un transit ou un scanner. Plaie du foie Chez l homme, et surtout en cas de stéatose hépatique, le foie gauche est augmenté de volume et fragile : l écarteur peut devenir traumatique et créer une plaie ou une fracture du foie hémorragique. Si le foie est très fragile et très volumineux, l importance et la profondeur des plaies hépatiques peuvent amener à surseoir à la pose de l anneau. La plupart du temps, l hémorragie est contrôlée par fulguration et, parfois, par compresses hémostatiques. Dans notre expérience il n a jamais été nécessaire de convertir pour faire l hémostase d une plaie hépatique. Pour prévenir ce risque traumatique, on propose de réaliser en préopératoire une échographie hépatique avec mesure de la flèche hépatique entre processus xiphoïde et bord inférieur du foie gauche sur la ligne médiane. Si cette flèche dépasse 25 cm, nous ne faisons pas l intervention sans que le patient ait passé un mois dans un centre diététique avec un régime protéiné qui fait diminuer la taille du foie [15]. Complications postopératoires précoces Morbidité précoce globale Lorsque la morbidité précoce globale est citée dans les études, elle est d environ 5 %. Dans notre étude sur 1000 patients [11] elle concerne 22 cas (2,2 %). Complications postopératoires de l anneau Dilatation aiguë et glissement précoce À l époque où l anneau était placé à travers l arrière-cavité des épiploons (ACE), il n était pas fixé en arrière et la paroi gastrique postérieure pouvait glisser dès le lendemain de l intervention à travers l anneau. Si le patient est en intolérance alimentaire à j1, il faut faire un contrôle radiologique par transit aux hydrosolubles : si celui-ci montre une absence de passage du produit de contraste sur un anneau déplacé on vérifie que l anneau est totalement desserré. S il n y a aucun passage sur un anneau desserré, il faut réopérer par cœlioscopie et enlever l anneau ou l ouvrir. Avec la technique par la «pars flaccida» cet accident précoce est devenu exceptionnel. Fièvre La survenue d une fièvre après LAGB doit conduire d abord à éliminer une perforation méconnue par un contrôle radiographique systématique, à vérifier les orifices de trocarts, puis à faire un scanner qui étudie les bases pulmonaires à la recherche d une atélectasie et la région hiatale à la recherche d un abcès. Les atélectasies se traduisent par une fièvre à 39 C le lendemain de l intervention, elles sont confirmées par tomodensitométrie et imposent antibiothérapie, kinésithérapie respiratoire et parfois une fibroscopie bronchique. Comme pour toute chirurgie bariatrique, la prévention d une complication thromboembolique doit être soigneuse : compression pneumatique peropératoire, bas de contention, mobilisation le jour même et anticoagulants à dose isocoagulante pendant dix jours. Complication sur les orifices de trocarts Le risque d hématome est plus important dans la graisse souscutanée des obèses et à l endroit de fixation du boîtier. Il faut donc vérifier les orifices au moment de l ablation des trocarts et les contrôler à j8 car l hématome peut être le point de départ d une infection du boîtier. Complications tardives Les complications tardives ne sont pas rares après mise en place d un AG. Trois d entre elles au moins peuvent conduire à une réintervention abdominale : la dilatation de la poche, la migration intragastrique et la dilatation œsophagienne. Les autres concernent le boîtier ou l anneau. Dilatation et/ou glissement tardif La complication tardive la plus fréquente après AG est la dilatation de la poche proximale avec ou sans glissement de l anneau. Pour que cette intervention de restriction gastrique soit efficace, il faut que le premier compartiment reste petit et inextensible afin que sa réplétion procure une sensation de satiété précoce. Si les patients mangent trop, le premier compartiment se dilate, la sensation de satiété devient plus tardive, ce qui aggrave la dilatation de la poche : la paroi gastrique glisse à travers l anneau, ce qui conduit à un arrêt de la perte de poids, à un pyrosis ou au pire à une intolérance alimentaire totale. Le transit opaque œsogastrique montre d abord une simple dilatation de la poche puis un glissement avec anneau horizontal. En l absence de diagnostic précoce, le glissement de l anneau peut étrangler l estomac et conduire à une nécrose gastrique. Les modifications techniques ont considérablement réduit la fréquence de survenue de cette complication [2, 11 17]. Lorsqu il était posé à travers l ACE, l anneau glissait dans plus de 20 % des cas au-dessus de l ACE, mais par une dissection périgastrique il glissait dans plus de 10 % des cas ; depuis qu il est placé par la voie «des piliers», le taux de glissement est devenu acceptable (2 %). On évoque une dilatation du premier compartiment gastrique lors des consultations de surveillance : si la perte de poids est stoppée, si des brûlures sont apparues et si la sensation de faim réapparaît. Il ne faut jamais négliger l apparition progressive ou brutale d une douleur épigastrique. Toute douleur impose la réalisation d un transit œsogastrique qui seule permet d affirmer dilatation et/ou glissement de l anneau. Lorsqu il existe une dilatation de la poche proximale, la première chose à faire est de dégonfler l anneau. On fait alors un contrôle radiologique : si le produit passe de façon satisfaisante à travers un anneau dégonflé et correctement placé, il s agit d une dilatation sans glissement : il faut alors laisser l anneau dégonflé pendant trois mois, puis le resserrer prudemment. Si, malgré le dégonflage complet, le produit opaque ne franchit pas le rétrécissement de l anneau, il faut réopérer : certains anneaux peuvent être laissés en place et «désencliquetés» pendant une période de trois mois, sinon il faut enlever l anneau qui risque d étrangler l estomac. Migration intragastrique de l anneau La migration progressive de l anneau à travers la paroi gastrique est de cause mal connue : le fait que la migration survienne en moyenne trois ans après la pose ne permet pas de retenir seulement un problème technique. L incidence de la migration gastrique est estimée inférieure à 1 % par la littérature, probablement sous-évaluée [17]. Différents mécanismes ont été évoqués [18] : serrage excessif de l anneau créant une ulcération ou une ischémie de la paroi gastrique, en particulier si l anneau est placé trop haut à la jonction œsogastrique [19], infection latente. Dans notre expérience, à chaque fois que la pose d un anneau a conduit à une perforation gastrique que le chirurgien a suturée et qu il a malgré cela posé l anneau, celui-ci a migré dans l estomac environ trois ans plus tard. En général peu symptomatique, il faut suspecter cette érosion sur un arrêt de la PEP brutal. Mais c est aussi l apparition soudaine et inexpliquée d une infection au niveau du boîtier qui doit faire suspecter une migration. Si la perte de poids s arrête ou si la sensation de faim réapparaît, il faut avoir 3

4 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique Figure 1. Migration intragastrique : début de pénétration. Figure 2. Migration : ablation transgastrique de l anneau. la vigilance de demander un transit opaque et une fibroscopie. La radiographie permet parfois de visualiser le trajet transpariétal, mais c est surtout la fibroscopie qui découvre une partie de l anneau dans la lumière gastrique et qui oriente la stratégie d ablation. Il est probable que ce taux ait été sous-estimé si la fibroscopie n est pas réalisée systématiquement [20]. Ainsi, parmi les 151 premiers patients de J. Himpens [10] ayant bénéficié d une pose d anneau il y a 12 ans, 28 % (23 patients) ont subi une migration en moyenne quatre ans après la pose. Nous n avons plus cette expérience depuis que nous sélectionnons les obèses auxquels nous proposons une pose d AG [2] : depuis janvier 2005, seules deux migrations sur 389 cas ont été observées jusqu à présent [13]. La migration intragastrique est une complication tardive sévère [21] car elle conduit à l ablation du dispositif et donc à une reprise de poids. La plupart du temps, elle n est pas dangereuse car le risque d évolution vers la péritonite est exceptionnel. Il n est pas nécessaire d attendre que l anneau ait migré totalement dans l estomac pour le sortir par endoscopie gastrique, en particulier à l aide du band-cutter endoscopique [22]. Cette situation a été rare dans notre expérience. Le plus souvent la boucle d encliquetage de l anneau crée une fibrose intense dans la paroi gastrique qui empêche l ablation par endoscopie et des douleurs épigastriques conduisent à réopérer. La réintervention peut être menée par cœlioscopie : on commence par enlever le boîtier et sectionner la tubulure. En suivant cette tubulure, le chirurgien constate la pénétration de l anneau, en particulier là où l anneau prend une couleur noire. Le plus souvent, la boucle de l anneau est encore extragastrique, l anneau peut être libéré et enlevé en dehors de l estomac (Fig. 1). Ailleurs, l anneau est disposé entièrement dans la paroi de l estomac et une gastrotomie s impose. Il faut alors ouvrir l estomac verticalement à la partie moyenne du corps gastrique (Fig. 2). Le repérage de l anneau est souvent difficile car une partie est encore sous-muqueuse et doit être extirpée en douceur de la paroi. Il est conseillé de laisser en place une sonde gastrique, de refermer la gastrotomie soit par un surjet, soit par un agrafage. Il reste les orifices de pénétration qui sont difficiles à fermer car les tissus sont fragiles (Fig. 3). La suture n est alors pas toujours très solide, un drainage doit être laissé au contact de la suture et le patient doit donc rester à jeun sous aspiration gastrique et antibiothérapie parentérale pendant quelques jours. Dilatation œsophagienne En 2001, DeMaria [23] rapportait 71 % de dilatation (18/25), conduisant au retrait de l anneau dans près des deux tiers des cas. Il s agissait là d une décision trop rapide prise sur des anneaux trop serrés posés chez des patients mal préparés. Si un anneau est trop serré, la poche proximale se dilate et l accumulation du bol alimentaire en amont de l anneau conduit à dilater l œsophage. Mais si, après le desserrage de l anneau, l anatomie redevient normale, il ne s agit pas d une vraie dilatation œsophagienne. La véritable dilatation œsophagienne est une dilatation progressive de l œsophage conduisant à un arrêt de la perte de poids car le patient n a plus la sensation de satiété précoce qu il ressentait au début. Elle ne s accompagne pas toujours d une dilatation de la poche gastrique proximale. Ce risque d accumulation d aliments ou de salive dans l œsophage peut parfois conduire à des accidents d inhalation lors d anesthésies ou à des pneumopathies ou des abcès de gravité variable [24]. La fréquence de cet incident est difficile à apprécier ; Dargent propose de classer ces dilatations de l œsophage en quatre stades évolutifs [25] : stade 1 : dilatation modérée par serrage excessif ou trop prolongé ; stade 2 : dilatation «tonique» avec un certain degré d achalasie, mais une motilité œsophagienne préservée ; stade 3 : dilatation œsophagienne avec glissement de l anneau (donc dilatation de la poche gastrique proximale). Elle est rare (0,5 %) ; stade 4 : dilatation «atone» par achalasie complète et irréversible. Ce problème pose la question de la fréquence des troubles de la motilité œsophagienne qui pourraient être révélés par la mise en place d un anneau. L anneau se comporte comme un sphincter inférieur de l œsophage qui ne se relâche pas. La dilatation œsophagienne est plus fréquente lorsque l anneau est placé haut, à la jonction œsogastrique [19] que lorsqu il est placé autour de l estomac. Devant une dilatation œsophagienne, il faut desserrer l anneau pendant une durée de trois mois environ, puis tenter un resserrage prudent. Aux stades 1 et 2, l anneau redevient efficace ; au stade 4, il ne sera plus efficace et doit être remplacé par un court-circuit 4

5 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique Figure 3. Migration intragastrique d anneau. A. Les deux orifices séreux et muqueux sont séparés par un long trajet pariétal. B. L orifice séreux de pénétration de l anneau est un tissu fragile souvent difficile à fermer. ou une dérivation. La question reste ouverte pour le stade 3 où certains prennent la décision de faire une dérivation alors que d autres resserrent l anneau. Accidents de boîtier et de tubulure [15] L anneau est un corps étranger composé de deux parties : l anneau et la tubulure dans la cavité abdominale et le boîtier fixé en surface. Le taux global de complications de boîtier était de 5 %, probablement moins depuis les améliorations faites par les fabricants, qui ont permis de diminuer les accidents de rotation et de déconnexion. Infection du boîtier Elle débute par une inflammation en regard de l orifice de trocart qui conduit à un écoulement purulent. Si le boîtier est infecté, il faut l enlever et placer la tubulure dans la cavité péritonéale. Quand les soins locaux ont permis de cicatriser la paroi, il faut, par une simple cœlioscopie, reconnecter la tubulure à un nouveau boîtier. En cas de suppuration chronique en regard de l orifice cutané persistant malgré le retrait du boîtier infecté, il faut craindre une infection de l anneau et l enlever avant que ne survienne une complication plus grave (hémorragie, péritonite ou migration intragastrique). Fuite ou déconnexion de la tubulure La plicature de la tubulure peut, à hauteur de la connexion métallique, conduire à une fuite. C est là encore un arrêt de la PEP qui conduit à une radio : la ponction du boîtier retrouve un ballon non gonflé, alors qu il devrait l être, et l opacification de la tubulure par le boîtier montre la fuite du produit de contraste. Ces fuites sont beaucoup plus rares depuis que les connexions ont été placées à distance de la traversée musculaire, soit dans l abdomen, soit au ras du boîtier. La fuite peut conduire à une déconnexion. La tubulure tombe habituellement dans le pelvis et provoque souvent des douleurs que la patiente décrit comme des douleurs «de règles», qui peuvent faire errer le diagnostic. Ces douleurs accompagnées d un arrêt de la PEP doivent conduire à un contrôle radio : sur le cliché sans préparation, la déconnexion est évidente si l on prend soin de suivre le montage depuis le boîtier jusqu à l anneau. Rotation Afin de réaliser le serrage de l anneau aisément, il faut que le boîtier soit perpendiculaire à la peau et stable. Une fixation insuffisante peut rendre impossible la ponction de la membrane du boîtier, si aucune incidence ne permet de la dégager. Il faut alors le repositionner sous anesthésie locale. Complications des bypass gastriques Mortalité après bypass gastrique La mortalité postopératoire moyenne des BPG laparoscopiques est de 0,4 % (23 décès sur 5379 patients) [3], essentiellement dans les suites d une fistule anastomotique. Les embolies pulmonaires, qui représentaient 45 % des causes de mortalité au décours des BPG réalisés à ventre ouvert, n en concernent plus que 19 % après les BPG par laparoscopie. Cette différence s explique aussi par la sélection des patients, du moins en début d expérience, les BPG à ventre ouvert étant réservés aux patients atteints d une super-obésité et aux cas les plus difficiles. Après BPG, les facteurs de risque de mortalité sont : l âge supérieur à 55 ans, le sexe masculin, et un poids préopératoire de plus de 160 kg [26]. L âge n est pas en soi un facteur de risque de morbidité, mais en cas de complications celles-ci sont moins bien tolérées d où un risque de mortalité qui est trois fois plus élevé au-delà de 55 ans [27]. Dans le registre national italien [7], la mortalité précoce (inférieure à 60 jours) globale après BPG était de 34 (0,25 %) : 24 pour des causes générales (70,6 %) dont surtout l embolie pulmonaire (n = 13) et dix pour des causes techniques (29,4 %) dont surtout la fistule (n = 6). Cinq facteurs ont influencé la mortalité : le type de procédure : six décès sur 1106 BPG (0,5 %), intermédiaire entre la mortalité après anneau (0,1 %) et la mortalité après dérivation biliopancréatique (DBP, 0,8 %). Après BPG, 5

6 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique trois décès sont d origine systémique (deux détresses respiratoires, une insuffisance cardiaque) et trois ont fait suite à une cause technique prouvée (deux fistules, une hernie interne) ; la voie d abord : la cœlioscopie a diminué la mortalité (p < 0,001), surtout par embolie pulmonaire. Une conversion augmente la mortalité de cause systémique (p < 0,001), mais aussi de cause technique (p < 0,01) ; la durée opératoire a été significativement plus grande chez les patients décédés, que chez les patients en vie (p < 0,05) ; les comorbidités préopératoires : surtout l HTA pour les BPG ; le volume d activité de l équipe : deux décès sont survenus parmi les 225 patients opérés dans des équipes qui font moins de 100 procédures bariatriques par an (0,89 %) et quatre parmi les 881 patients opérés dans des équipes ayant un volume d activité supérieur à 100 par an (0,45 %). Incidents peropératoires Deux incidents peropératoires sont spécifiques au BPG. Agrafage de la sonde gastrique Il faut penser à retirer la sonde avant d agrafer l estomac. Une façon simple consiste à demander à l anesthésiste de ressortir les quatre repères de la sonde de Salem plus 10 cm, ce qui permet d être sûr qu elle n est plus dans l estomac. Il ne faut bien sûr pas descendre plusieurs sondes ensemble, comme une sonde thermique œsophagienne qui peut conduire à une confusion. Si malheureusement la sonde est agrafée, il faut patiemment la désincarcérer, puis recouper de chaque côté. Du côté de la poche gastrique, il est alors prudent de poursuivre la section gastrique par agrafage sur une sonde de calibration 32 Fr afin d éviter une sténose. Plaie de l hypopharynx Cela se produit en cas d agrafage circulaire, lors du passage transoral de l enclume, d où la réticence de certains à utiliser cette technique. La perforation est toujours le résultat de manœuvre aveugle pour tenter de «pousser» l enclume, ce qui est un geste dangereux. Au contraire, l enclume doit être orientée vers l arrière et «tirée» par l extrémité de son axe et, si elle bloque, il vaut mieux alors renoncer et choisir une autre technique d anastomose gastrojéjunale [28]. Complications chirurgicales après bypass gastrique Fistules anastomotiques Les fistules anastomotiques sont l une des complications les plus graves du BPG et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Fréquence Leur fréquence varie entre 0 et 5,6 % (incidence moyenne 2,1 %) [29]. Elles sont dues avant tout à une erreur technique : un agrafage ou une suture défectueux (sous tension ou ischémique), mais aussi rarement à des patients non compliants, ce qui explique que leur fréquence diminue avec l expérience. Il est obligatoire d informer les patients et de ne pas les réalimenter trop tôt (nous attendons le matin de j2 sur un examen clinique normal et une biologie ne montrant ni hyperleucocytose, ni élévation de la CRP). La fistule peut siéger au niveau de la gastrojéjunostomie dans 70 % des cas et de la jéjuno-jéjunostomie dans 15 % des cas. Les autres fistules sont des désunions du tube gastrique proximal (6 %) ou de la poche gastrique exclue (9 %). Diagnostic Les fistules gastrojéjunales sont parfois asymptomatiques lorsqu elles sont contenues par un drainage au contact [30], mais peuvent conduire à une péritonite dont l évolution est fatale en l absence d un diagnostic et d une réintervention précoce. La plupart surviennent dans les suites postopératoires immédiates, en règle avant le dixième jour. Le diagnostic est difficile car les signes sont trompeurs. La fièvre et les signes péritonéaux sont pratiquement toujours absents et les premiers symptômes se résument souvent à une angoisse ou parfois à une douleur à l épaule difficile à interpréter après une laparoscopie. En revanche, les deux signes les plus fréquents sont une tachycardie supérieure à 120/min et une polypnée progressive. D une grande valeur prédictive, ces signes doivent faire suspecter une fistule anastomotique jusqu à preuve du contraire [31]. Il ne faut alors pas rester sur l hypothèse d une embolie pulmonaire et faire pratiquer en urgence un transit aux hydrosolubles ou un scanner. Le transit aux hydrosolubles peut confirmer une fistule gastrojéjunale, mais il ne peut visualiser ni l estomac exclu ni l anastomose jéjunale. De plus, même en cas de fistule de la poche gastrique proximale ou de la gastrojéjunostomie il est faussement négatif dans 25 à 50 % des cas [31, 32]. Un scanner peut être proposé si le patient n est pas trop gros pour entrer dans l appareil mais le taux de faux négatif est de plus de 35 % [33]. En revanche il peut montrer un abcès le plus souvent localisé dans la région sous phrénique gauche et un drainage percutané dans ce cas permet parfois d éviter une réintervention [34]. Conduite à tenir En pratique, parce qu un diagnostic trop tardif est souvent fatal, une cœlioscopie exploratrice doit être faite au moindre doute, même si le transit opaque et le scanner sont négatifs, surtout si l état clinique se détériore rapidement. Si la réintervention a été précoce, si la fistule apparaît spontanément ou à l épreuve au bleu, s il n y a pas de fausse membrane au contact il est possible de compléter simplement la suture (Fig. 4). Il faut alors faire un lavage abondant et un drainage au contact, en laissant une sonde nasogastrique. Malheureusement, le plus souvent il existe déjà une inflammation ou une péritonite au contact qui n autorise pas une simple suture. Il faut alors décider une fistulisation dirigée. Celle-ci peut, la plupart du temps, être effectuée par cœlioscopie. La décision de convertir en laparotomie dépend du degré d extension de la péritonite et donc de la toilette péritonéale qu il va falloir faire. Après avoir apprécié la taille de la solution de continuité, on introduit soit un drain de Kehr, soit une sonde de Pezzer, et on laisse au contact un ou deux modules de drainage (Fig. 5). La cicatrisation de seconde intention se fait en quatre à six semaines : pendant les trois premières semaines, les drains au contact produisent, témoignant du manque d étanchéité, puis, au fur et à mesure, c est le drain endoluminal qui donne le liquide salivaire, confirmant la cicatrisation en cours et autorisant leur ablation à six semaines environ. La longue durée de prise en charge de ces péritonites exige une alimentation entérale au mieux réalisée par une jéjunostomie à la Witzel, plus confortable qu une sonde nasale descendue en site jéjunal. Une fistule survenue sur l entéroentérostomie, opérée au stade de la péritonite biliaire, n autorise pas de suture. Il faut alors faire une double stomie en extériorisant en canon de fusil l anse biliaire et l anse alimentaire, associée bien sûr à une toilette et à un drainage au contact (Fig. 6). Chez un patient obèse avec une grande épaisseur de tissu graisseux souscutané la montée de l anse biliaire à travers la paroi peut être difficile. Il faut avoir prévu ce risque en mesurant une anse biliaire de plus de 80 cm dans l éventualité de devoir la monter en stomie (Fig. 6B). Hémorragies postopératoires précoces La plupart des hémorragies surviennent dans les suites immédiates de l intervention et sont le plus souvent dues à un saignement intra- ou extraluminal au niveau d une ligne d agrafes. Leur fréquence (de 1 à 4 %) dans les suites des BPG par abord laparoscopique [35] s explique par l utilisation des pinces à suture mécanique et par la transsection gastrique (Fig. 7). Les hémorragies intrapéritonéales sont pratiquement toujours le fait d un saignement au niveau d une tranche de section gastrique. Le diagnostic est évident lorsque du sang s extériorise par un système de drainage mais en cas de doute diagnostique ou d hémodynamique instable le plus sûr est de réopérer par cœlioscopie. Elle peut retrouver un ou plusieurs vaisseaux saignant sur la tranche gastrique, dont l hémostase est complétée par des points en X. Souvent le saignement n est plus actif, mais la réintervention permet d évacuer l hémopéritoine et de prévenir ainsi le risque infectieux. 6

7 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique Figure 4. Fistule gastrojéjunale après bypass : réintervention rapide permettant suture, toilette et drainage. Figure 5. Fistule gastrojéjunale après bypass : réintervention tardive imposant une fistulisation dirigée. Les hémorragies intraluminales peuvent provenir de plusieurs sites : la poche gastrique proximale, la gastrojéjunostomie, l anastomose jéjunale et l estomac exclu. La présentation clinique peut orienter vers le site de l hémorragie s il s agit d une hématémèse, mais tous les sites peuvent être en cause quand il s agit d un méléna. C est la justification essentielle de la sonde nasogastrique que nous laissons en place systématiquement jusqu à j2 après l opération. Une fibroscopie peut être proposée pour tenter de faire l hémostase par une injection sclérosante quand l origine du saignement est la poche gastrique proximale et/ou la gastrojéjunostomie mais le risque de perforation ou de désunion de l anastomose à ce stade est élevé. En pratique, si la fibroscopie gastrique ne stoppe pas l hémorragie, la cœlioscopie s impose car elle découvre parfois une désunion provoquée par la distension de la poche gastrique exclue ou de l anse de Roux-en-Y par le sang et les caillots. De plus, les sites hémorragiques peuvent être multiples chez un même patient [36] et l estomac exclu n est pas accessible à l endoscope. Pour en réduire l incidence, l hémostase doit être minutieuse au niveau des lignes d agrafes et les agrafes utilisées doivent être de faible hauteur (3,5 mm pour l estomac et 2,5 mm pour le grêle). Il faut savoir adapter la taille des agrafes à la région gastrique : la région antrale de l estomac est plus épaisse car la couche musculeuse y est plus dense. Il faut à ce niveau avoir recours à des agrafes plus hautes et, de ce fait, le risque de saignement augmente. On peut faire des points en X, en particulier aux jonctions d agrafes ou utiliser des bandes de tissu synthétique ou biologique pour renforcer la ligne d agrafes (Seamgard ou Peri-strips dry ). Une dernière solution est de transfixier ou d enfouir la ligne d agrafes et de faire l anastomose gastrojéjunale par un surjet manuel. Des progrès techniques prochains devraient permettre d obtenir un bon compromis entre la nécessité d une bonne étanchéité et l impératif d une bonne hémostase des rangées d agrafes. Occlusions après bypass gastrique Les occlusions précoces sont rares. Elles tiennent surtout à la technique utilisée pour terminer la confection de la jéjunojéjunostomie. Obstruction de l anastomose du pied de l anse C est la plus fréquente (60 % des cas) soit du fait d une sténose de la jéjuno-jéjunostomie soit du fait, mais plus rarement, d une torsion de l anse afférente (anse biliaire) juste en amont de l anastomose. Il en résulte une distension progressive de l estomac exclu qui peut conduire à une rupture de l agrafage gastrique. Les vomissements sont peu fréquents et les symptômes révélateurs sont une sensation de ballonnement avec souvent un hoquet et une douleur scapulaire, voir plus tard un écoulement biliaire par le drain. Un cliché d abdomen sans préparation peut montrer une distension gastrique avec souvent un niveau liquide et 7

8 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique Figure 6. Fistule de l entéroentérostomie après bypass, extériorisation en double stomie. en cas de doute un scanner peut confirmer le diagnostic. Il faut réopérer avant le stade de la perforation gastrique ; le diagnostic est fait par la cœlioscopie qui montre un estomac très distendu. Le plus souvent, il est alors nécessaire de convertir en laparotomie médiane car le volume de l estomac ne permet pas de continuer par cœlioscopie. Le traitement consiste alors à effectuer une gastrostomie pour décomprimer l estomac et parfois une dérivation pour court-circuiter la sténose de l anastomose [37] (Fig. 8). La plupart des cas de sténose jéjunojéjunale rapportés sont le fait d une anastomose effectuée en utilisant la technique du double agrafage perpendiculaire : l un pour l anastomose elle-même et l autre pour la fermeture de l entérotomie restante. Il y a peu de cas rapportés quand l entérotomie restante a été fermée manuellement. Les torsions de l anse afférente peuvent être prévenues par un adossement en amont de l anastomose [38]. Incarcération du grêle C est une autre cause d occlusion précoce : l incarcération du grêle dans une hernie ombilicale ou dans un orifice de trocart dans les suites de l intervention, d autant que la pression intrapéritonéale chez ces patients est élevée (Fig. 9). Les orifices de trocarts de 12 mm et plus doivent être réparés en fin d intervention. Le problème de la hernie ombilicale est plus complexe. La hernie ombilicale est très fréquente chez les grands obèses. Avant de faire le bypass, il faut libérer la hernie dans laquelle on trouve le plus souvent un épais grand omentum, mais aussi parfois une anse grêle. Il reste alors un defect souvent profond qu il ne faut surtout pas laisser tel quel car l anse qui risque de s y incarcérer en postopératoire est l anse alimentaire. La réfection pariétale ne peut pas utiliser de plaque en raison du risque infectieux lié à la proximité de l anastomose digestive. Il est préférable de faire, en fin d intervention, une réparation par suture directe par une courte incision médiane, quitte à réopérer le patient plus tard pour traiter l éventration avec une prothèse. Il peut aussi s agir d une incarcération du grêle dans l un des espaces créés par la construction de l anse de Roux-en-Y ; la fenêtre mésentérique au niveau de l anastomose jéjunale au pied de l anse, la fenêtre mésocolique lorsque l anse est rétrocolique et l espace de Petersen. L orifice de Petersen est l espace situé en arrière de l anse en Y, en dessous du mésocôlon transverse (Fig. 10). Cette complication est en fait relativement rare dans les suites opératoires précoces. Elle s observe beaucoup plus souvent à distance de l intervention quand, du fait de l amaigrissement, les mésos se sont affinés, d où un grêle beaucoup plus mobile et l agrandissement des espaces où le grêle peut s incarcérer [38]. Étranglement de l anse en Y L occlusion précoce peut enfin être due à un étranglement de l anse en Y par une sclérose rétractile au niveau du mésocôlon transverse lorsque l anse est rétrocolique. Révélée par des vomissements ou une intolérance aux solides cette complication survient habituellement dans les cinq premières semaines au décours de l intervention. Le transit opaque retrouve une sténose proximale de l anse en Y de 10 à 20 cm plus bas que l anastomose gastrojéjunale. Le traitement est la résection de la sténose mésocolique qui peut être réalisée par cœlioscopie. 8

9 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique Surveillance clinique postopératoire du bypass Pouls < 120/min Pouls 120/min Bilan biologique Cœlioscopie urgente Normal CRP GB Surveillance TDM Normal Collection Péritonite Drainage guidé Figure 7. Arbre décisionnel. Diagnostic et prise en charge d une fistule gastrique après bypass. Son diagnostic est parfois difficile car le tableau clinique n est pas évocateur : ni fièvre ni défense abdominale. Seules la tachycardie et la polypnée doivent conduire à faire un diagnostic rapide. Les examens complémentaires (tomodensimétrie) n ont pas une sensibilité excellente : il ne faut donc pas hésiter à proposer une cœlioscopie exploratrice à un patient tachycarde. La fistule gastrojéjunale traitée tôt peut être suturée. Plus tard, la chirurgie impose une fistulisation dirigée, un lavage avec drainage de la cavité péritonéale et les suites seront plus difficiles. En effet, la péritonite chez le patient obèse est d autant plus grave que le traitement a été retardé, qu il a fallu recourir à une conversion en laparotomie, à une jéjunostomie ou à une stomie digestive difficile à réaliser et à appareiller. CRP : C reactive protein ; GB : globule blanc ; TDM : tomodensitométrie. Occlusions tardives D une fréquence moyenne de 2,8 %, les occlusions tardives sont deux fois sur trois dues à des hernies internes, les autres causes étant les adhérences, les éventrations. Dans l étude de Higa [39], 44 des 66 occlusions (67 %) se situaient dans l orifice transmésocolique, 14 sur 66 (21 %) au pied de l anse et cinq sur 66 (7 %) dans l espace de Petersen. Le diagnostic de ces hernies est difficile : elles se manifestent deux ou trois ans après le bypass par des épisodes de douleurs postprandiales intenses. En dehors des crises, les examens sont strictement normaux. Le scanner fait pendant une crise peut montrer un groupe d anses dilatées ou des signes d engorgement vasculaire du mésentère [34]. Mais le taux de faux négatifs est supérieur à 20 %, ce qui conduit à conseiller une cœlioscopie exploratrice en cas de crise douloureuse persistante ou récidivante [39]. Enfin, l occlusion la plus grave est celle qui porte sur l anse biliaire, elle est peu symptomatique et peut conduire à une perforation fatale. C est une des raisons qui nous fait désormais préférer le bypass en oméga qui ne comporte plus d anastomose au pied de l anse et supprime ces risques de hernie interne [28]. Fistules gastrogastriques La désunion de la ligne d agrafes était une complication fréquente autrefois quand la poche gastrique était créée par un agrafage sans section. La transsection de l estomac diminue le risque de survenue des fistules gastrogastriques, mais elle ne l élimine pas. Dans les séries de BPG où la poche gastrique est créée par une transsection complète, le taux de fistule gastrogas- Figure 8. Occlusion de l anse biliaire, dilatation de l estomac exclu, puis perforation imposant une gastrostomie. trique est de 0 à 3 %. Plus fréquente après les réinterventions pour échec d une autre opération bariatrique (AG par exemple), cette complication est le fait d une fistule postopératoire qui est passée inaperçue ou d un agrafage incomplet. Cette complication est une des causes de reprise de poids après BPG, le transit opaque ne l affirme pas toujours et c est parfois la réintervention qui la retrouve et implique une recoupe de la poche proximale avec résection de la fistule. Ulcères anastomotiques Quand la partition est une transsection gastrique l incidence rapportée varie de 0,4 à 5 %. Révélés par des vomissements, des douleurs rétrosternales, et plus rarement un saignement, les ulcères anastomotiques surviennent habituellement au cours des deux premiers mois. Ils cicatrisent habituellement sous inhibiteurs de la pompe à neutrons (IPP), mais peuvent conduire à une sténose de l anastomose. Ils sont plus fréquents lorsque la poche gastrique est de gros volume. Sténoses anastomotiques Les sténoses de l anastomose gastrojéjunale surviennent le plus souvent dans les deux premiers mois. Elles sont révélées par des vomissements ou une intolérance alimentaire. Le diagnostic est confirmé par l endoscopie qui permet le traitement par dilatation pneumatique. La persistance des vomissements peut conduire à une carence vitaminique, notamment en vitamine B1 avec un risque de polyneuropathies ou de syndrome de Gayet- Wernicke [40]. Estomac exclu Un des inconvénients du bypass réside dans le fait que l estomac exclu n est plus explorable par endoscopie. Heureusement, les 9

10 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique Figure 10. Hernie interne avec étranglement du grêle dans l espace de Petersen. Figure 9. Incarcération de l anse alimentaire dans une hernie ombilicale. risques d ulcère sont rares (0,3 %). Il reste le problème du devenir à long terme de l estomac exclu : siège de métaplasie muqueuse dans 9 % des cas, mais sans risque accru de cancer. À notre connaissance cinq cas de cancer ont été rapportés sur l estomac exclu de patients qui n avaient pas eu d endoscopie préopératoire [41]. Ils sont survenus entre 1 an et 22 ans après le bypass. L endoscopie retrouve 30 à 60 % d anomalies muqueuses et 30 à 40 % d Helicobacter pylori [42] dont on connaît maintenant le rôle carcinogène. Le dépistage et l éradication de l H. Pylori sont donc des préalables indispensables à tout BPG. Lithiase biliaire Il est démontré chez l obèse que la perte de poids rapide favorise la survenue d une lithiase vésiculaire [43]. Un traitement prophylactique par l acide ursodésoxycholique (600 mg/j pendant six mois) prévient la lithiase biliaire au décours d un BPG. En cas de lithiase symptomatique, une cholécystectomie doit être réalisée avec le BPG. Quand la lithiase n est pas symptomatique, les avis divergent car la cholécystectomie allonge le temps opératoire, mais il existe alors un risque de migration du calcul dans les voies biliaires qui ne sont plus explorables par cholangiographie rétrograde endoscopique et imposent dans ce cas une chirurgie difficile. Figure 11. Fistule après sleeve gastrectomy : pose d une endoprothèse. Traitement des complications de la «sleeve gastrectomy» La SG ou gastrectomie en manchon est une intervention de plus en plus pratiquée ces dernières années [44]. Proposée d abord comme premier temps chez les patients superobèses, elle est 10

11 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique La difficulté spécifique après une SG vient du risque secondaire de sténose après ce réagrafage sur un tube déjà étroit. S il faut recouper le tube gastrique, il est essentiel de le faire le long d une sonde de calibration ; si un réagrafage risque de conduire à une sténose, il vaut mieux fermer manuellement. Pour prévenir cet incident peropératoire, deux règles sont essentielles au moment de l agrafage : faire descendre par l anesthésiste une sonde de calibration (de 32 à 36 Fr) maintenue le long de la petite courbure gastrique et toujours vérifier que cette sonde est mobile en demandant à l anesthésiste de faire un va-et-vient avant chaque agrafage-section. Désunion des agrafes Lorsque la paroi gastrique est trop épaisse, surtout à hauteur de l antre, la désunion des agrafes est une complication qu il faut toujours dépister par une inspection attentive de la ligne de section. Une suture par points séparés ou par surjet s impose si l on observe un défaut de la suture mécanique. Figure 12. Fistule après sleeve gastrectomy : suture, toilette et drainage au contact. également réalisée comme seule procédure bariatrique en raison de ses bons résultats sur la diminution de l IMC et l amélioration des pathologies associées à l obésité [45 47]. En effet, cette technique chirurgicale apparaît plus simple que certaines autres interventions chirurgicales bariatriques (BPG) [47]. Les complications chirurgicales, en revanche, semblent plus fréquentes qu après BPG : la morbidité précoce est estimée à 5,1 % [48] (de 1,4 à 15 %) et conduisent à des hospitalisations prolongées qui constituent actuellement un réel problème. Les complications chirurgicales de la SG peuvent être peropératoires, postopératoires précoces (dans les 30 jours) ou tardives. Complications peropératoires de la «sleeve gastrectomy» Hémorragies Au cours de l opération, l hémorragie survient le plus souvent sur la longue section gastrique, surtout lorsque l estomac est très épais ou du fait d une lésion de la rate ou du foie. Dans le premier cas, l hémostase doit être réalisée à l aide de légères électrocoagulations à la pince monopolaire ou par des points de suture hémostatiques. Certains auteurs suggèrent de ne pas utiliser l électrocoagulation ; ils considèrent qu elle peut être responsable de lésions ischémiques avec un possible risque de fistules [49]. La lésion de la rate, au contraire, peut amener le chirurgien à une conversion rapide en laparotomie lorsque l hémorragie est importante et non contrôlable par cœlioscopie, pouvant conduire à une splénectomie. Toutefois, sur l analyse de 17 séries de la littérature, les lésions de la rate ne représentent que 0,1 % des complications après une SG [44]. Agrafage de la sonde gastrique L agrafage de la sonde gastrique ou d une sonde de calibration est une complication grave après SG car le principe de cette intervention est de confectionner un tube étroit. Lorsque la sonde gastrique a été prise dans un agrafage, il faut ouvrir la ligne d agrafes pour libérer la sonde et refermer l estomac par une suture soit à points séparés, soit par surjet de chaque côté. Section complète de l estomac Accident heureusement exceptionnel, la section complète de l estomac jusqu à la petite courbure oblige à réaliser un bypass en Y à partir de la collerette gastrique laissée en place en amont. La poche gastrique d amont est alors petite, voire inexistante, et il est alors utile de faire une anastomose gastrojéjunale (ou œsojéjunale) circulaire en descendant l enclume par voie transorale [28]. Pour prévenir cette complication grave, il faut encore insister sur l absolue nécessité de faire descendre une sonde de calibration le long de la petite courbure et de sectionner l estomac progressivement après un va-et-vient s assurant de la mobilité de la sonde avant chaque agrafage-section. Complications postopératoires précoces Parmi les complications précoces, la fistule gastrique et l hémorragie de la ligne d agrafes sont les complications chirurgicales les plus fréquentes après une SG. Si pour l hémorragie de la ligne d agrafes le traitement est assez clair, la prise en charge de la fistule gastrique est controversée et souvent longue et difficile. Hémorragie de la ligne d agrafes gastriques L incidence de l hémorragie de la ligne d agrafes, après une SG, est variable. L utilisation de membrane de polymère (Seamguard ) lors de la section gastrique réduit la survenue d hémorragie postopératoire [50]. Le plus souvent, l hémorragie s arrête chez un patient présentant un tableau hémodynamique stable avec un drainage, mais elle peut, parfois, conduire à une réintervention en urgence. Dans la plupart des cas, la reprise chirurgicale peut se faire par cœlioscopie et consiste, après repérage de l origine du saignement, en une suture hémostatique et en un lavage méticuleux de la cavité péritonéale avec drainage. Fistule gastrique après une «sleeve gastrectomy» L incidence de la fistule gastrique après une SG est variable et comprise selon 16 séries de la littérature entre 0,7 et 7 % [49 52]. La fistule gastrique est une complication grave, potentiellement mortelle, et peut impliquer une longue période de soins requérant la collaboration de plusieurs spécialistes (chirurgien, réanimateur, radiologue et endoscopiste). L ischémie ainsi que la pression intragastrique élevée dans un tube étroit au-dessus d un sphincter pylorique en place ont été évoquées comme responsables des fistules après SG, mais aucune étude n a pu démontrer leur cause précise [52]. La fistule gastrique après SG siège dans plus de 85 % des cas en regard de la jonction gastro-œsophagienne et du tiers proximal de la ligne de section gastrique [49]. La plupart des auteurs distinguent les types de fistules en fonction du délai de leur diagnostic après l opération, pouvant amener les chirurgiens à différentes attitudes. 11

12 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique Figure 13. A. Fistule chronique après sleeve gastrectomy se drainant par une fistule gastropleurale. B. Mise en place d une anse en Y ventousée sur la fistule. Fistule gastrique précoce Une fistule précoce est définie quand elle apparaît dans les sept premiers jours postopératoires [53]. Il s agit d une fistule qui peut avoir un débit élevé et requiert le plus souvent un traitement chirurgical immédiat [49, 53]. Traitement conservateur. Lorsqu il n y a pas de tachycardie et si la situation hémodynamique est stable, on peut proposer une prise en charge non chirurgicale. Ce traitement conservateur impose de pouvoir disposer d un plateau technique invasif (avec endoscopiste et radiologue interventionnels) et une unité de soins intensifs. Ce traitement consiste classiquement en un drainage scanoguidé de la fistule et de l abcès associé, la mise en place d une nutrition entérale ou parentérale, l utilisation d antibiotiques à large spectre et d inhibiteurs de la pompe à proton à dose curative. Depuis peu, certains ont préconisé l utilisation de prothèses couvertes expansives métalliques posées par voie endoscopique en complément [53 55] (Fig. 11). À ce propos les résultats de la littérature ne sont pas concordants car la mauvaise tolérance par migration de la prothèse semble assez fréquente (plus d un tiers de cas [56] ). Marquez et al. supposent que ces fréquentes migrations étaient dues à l utilisation d un matériel non adapté car initialement prévu pour le traitement des sténoses œsophagiennes [49]. À ce jour les endoscopistes sont favorables à la pose rapide de nouvelles prothèses métalliques expansibles plus adaptées au traitement d une fistule précoce après SG. D autres «outils» endoscopiques comme les clips Ovesco semblent bien obturer certaines fistules précoces de petite taille. Traitement chirurgical. Devant un état septique, une hémodynamique instable, une tachycardie, ou s il n est pas possible de drainer l abcès, un traitement chirurgical en urgence s impose. La reprise chirurgicale peut être effectuée soit par cœlioscopie, soit par laparotomie, la décision dépend essentiellement du degré de péritonite et de l extension de la toilette péritonéale à faire. Là encore, trois options sont possibles : la réparation primaire, la réalisation d une fistulisation dirigée, le lavage de la cavité péritonéale avec drainage au contact de la région inflammatoire. Réparation primaire (Fig. 12). La réparation par suture simple n est possible que lorsque l orifice fistuleux est retrouvé et a une taille limitée, seulement si les tissus de voisinage ne sont pas inflammatoires, en particulier en absence de fausses membranes [51]. Pour cela, il est évident qu il faut réopérer tôt et, à ce propos, pour certains, la réparation primaire pourrait être la meilleure option pour les fistules diagnostiquées et traitées dans les 48 premières heures postopératoires [49, 51]. Un drainage au contact de la réparation et la mise en place d une sonde nasogastrique s imposent également. La reprise de l alimentation n est autorisée qu après une opacification radiologique. Fistulisation dirigée. Cette option semble être adaptée lors d une reprise chirurgicale chez un patient présentant un large orifice fistuleux au milieu d une zone inflammatoire, avec fausses membranes empêchant une réparation primaire ou un drainage efficace au contact. Dans ce cas, il faut intuber la fistule au moyen d un drain adapté à la taille de la perte de substance (drain de Kehr, sonde de Pezzer ou drain spiralé) et y associer un drainage au contact [57]. Il est important que le trajet fistuleux soit le plus direct possible. La localisation souvent très proximale de la fistule, bien au-dessus du rebord costal, constitue un réel problème technique qui empêche la réalisation d un court trajet fistuleux. L alimentation, condition nécessaire pour une bonne cicatrisation, est assurée par la mise en place d une sonde nasojéjunale ou la réalisation d une jéjunostomie, car la nutrition entérale est toujours préférable à l alimentation parentérale. Là encore, le drainage évolue en deux phases : la phase inflammatoire pendant trois à quatre semaines, période pendant laquelle les drains placés au contact de la fistule produisent, puis la phase de cicatrisation où la fibrose cicatrice et les drains au contact ne donnent plus. L ablation de la sonde gastrique est effectuée environ un mois et demi plus tard, après un transit opaque négatif et après avoir vérifié une bonne tolérance à l alimentation orale liquide. 12

13 Traitement chirurgical des complications de la chirurgie bariatrique Lavage et drainage. Lorsque l identification de l orifice fistuleux est impossible, la seule option envisageable reste le lavage abondant de la cavité péritonéale associé à un drainage méticuleux au contact de la zone inflammatoire et la mise en place d une sonde nasogastrique en aspiration continue. La présence d une zone de forte adhérence entre le grand épiploon et l estomac permet de guider vers le siège de la fistule. Il ne semble alors pas indiqué de disséquer cette adhérence car il s agit d un moyen de réparation naturelle de la fistule [53]. Fistule gastrique tardive Il s agit d une fistule diagnostiquée au-delà du septième jour postopératoire, souvent avec un tableau clinique moins grave en raison d un débit fistuleux moins important [53]. La symptomatologie est alors pauvre, marquée parfois par des épisodes de douleur dorsale et des pics fébriles à 38 C sur une période pouvant atteindre plusieurs mois. Exception faite du patient présentant un état septique pouvant engager le pronostic vital, la plupart des auteurs conseillent un traitement conservateur. Tan et al., dans leur série de 14 patients présentant une fistule gastrique, ne décrivent aucune réintervention et une guérison qui survient dans 100 % des cas en six semaines chez les patients présentant une fistule tardive [53]. Il faut toutefois rester vigilant car dans notre expérience les fistules tardives peuvent persister et entraîner des complications graves. Persistance de la fistule Si la fistule gastrique dure plusieurs mois, elle peut conduire à une fistule gastrocutanée, une fistule gastropleurale ou bronchique, ou une pyléphlébite. La fistule gastrocutanée se révèle par un abcès tardif s ouvrant à la peau, le plus souvent sur un ancien trajet de drainage. Il faut mettre à plat l abcès, suspendre l alimentation avec pose d un cathéter central pour alimentation parentérale et faire le bilan de la fistule par scanner et endoscopie. Le scanner étudie le trajet fistuleux, l existence d une collection intermédiaire et peut s accompagner d une fistulographie associée. Le scanner peut guider un drainage. L endoscopie voit l orifice fistuleux, étudie la taille de la perte de substance et son inflammation. On peut alors proposer plusieurs solutions endoscopiques : endoprothèse, clip, colle ou drains «en queue de cochon». Les endoprothèses sur les fistules tardives sont souvent mal tolérées et peuvent glisser, les clips et la colle doivent être adaptés à l orifice, mais risquent de migrer, les drains sont placés dans l orifice pour irriguer le trajet fistuleux et faciliter sa fermeture. La fistule gastropleurale est une fistule haute après SG qui traverse le diaphragme et gagne soit la cavité pleurale gauche, soit une bronche (fistule gastrobronchique). La situation peut décompenser brutalement par une détresse respiratoire. Il faut alors en urgence tenter de placer une endoprothèse en pont. Celle-ci risque de migrer secondairement et de conduire à une intervention. Lorsqu elle s impose, la réintervention tardive s avère souvent difficile. Elle doit alors toujours être réalisée par laparotomie médiane. Le geste dépend du degré d inflammation locale en regard de la région hiatale. Même si le délai entre la SG et la réintervention est long, notre expérience nous a souvent conduits à une longue et laborieuse dissection : mise à plat du trajet fistuleux entre le tube gastrique et la face antérieure du pancréas, parfois jusqu au diaphragme. L orifice fistuleux est le plus souvent à hauteur du cardia. Plusieurs options peuvent se discuter : BPG, montée d une anse en Y ventousée sur la région fistuleuse ou gastrectomie totale. Le BPG n est réalisable que s il reste une poche gastrique proximale sur laquelle on peut monter une anse grêle, ce qui est rarement le cas après une fistule de SG. L anastomose gastrojéjunale est alors soit manuelle, soit circulaire par descente transorale de l enclume. Une autre technique consiste à monter une anse en Y que l on suture sur la fistule gastrique. Cette technique a donné de bons résultats car les tissus denses en raison de la fibrose sont alors propices à une suture solide [58]. Lorsque la solution de continuité est en regard du diaphragme, il faut se résoudre à une gastrectomie totale [59, 60]. L ensemble du tube de la SG doit être libéré avec ligature-section du seul pédicule vasculaire résiduel (vaisseaux gastriques gauches). L hiatus Figure 14. Fistule de l anastomose duodéno-iléale après dérivation biliopancréatique, double intubation par deux drains spiralés. œsophagien doit être disséqué : effondrement de la pars flaccida, puis condensa du petit omentum, dissection des piliers musculaires droit et gauche et libération des portions abdominale et médiastinale de l œsophage. La section porte ainsi sur l œsophage abdominal. Le rétablissement de la continuité digestive est une anse en Y : jéjuno-jéjunostomie au pied de l anse et anastomose œsojéjunale haute (Fig. 13). L anastomose œsojéjunale peut être réalisée manuellement ou mécaniquement par une pince circulaire dont l enclume est descendue par voie transorale. Complications postopératoires tardives Sténose gastrique La principale complication à long terme de la SG, c est-à-dire dans les mois qui suivent l opération, est la sténose de la plastie gastrique. Cette sténose se révèle par une intolérance avec des vomissements quotidiens et est confirmée par la réalisation d un transit œso-gastro-duodénal opaque. Une fibroscopie confirme le diagnostic et permet parfois une dilatation de la sténose. Si la sténose gastrique est longue, la dilatation n est pas possible et un traitement chirurgical s avère nécessaire [61]. Le plus souvent, cette longue sténose commence à proximité de la jonction œsogastrique., il faut avoir recours à une gastrectomie totale. Parfois la sténose concerne plutôt le corps de l estomac. C est lorsque, lors de la SG, la première rangée d agrafes a été placée trop près de l angle de la petite courbure. Deux options chirurgicales peuvent alors se discuter : BPG ou séromyotomie : 13