Demande de levée de responsabilité solidaire

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1 Numéro national : Numéro du dossier : À rappeler dans toute correspondance Découvrez le point de contact le plus proche de chez vous via ucm.be Document à renvoyer par recommandé à l adresse : CAISSE D ASSURANCES SOCIALES UCM Chaussée de Marche Namur-Wierde Demande de levée de responsabilité solidaire Je soussigné(e), Date de naissance : _ Nom et prénom du conjoint : Localité : Téléphone : N T.V.A. (si société) N National (si personne physique) Agissant en qualité de personne aidée, ou mandataire (1), ou ayant-droit (1) Nom de la société Sollicite par la présente : La levée de la responsabilité solidaire pour les cotisations dues par : affilié(e) à votre Caisse d Assurances Sociales sous le numéro : Son numéro national est le : Je souhaite être entendu(e) par la Commission des Dispenses : OUI - NON (*) Fait à..., le.../.../... Signature : ATTENTION : INFORMATIONS IMPORTANTES AU VERSO (*) biffer la mention inutile Cadre réservé au service : Demande enregistrée le Décision précédente : N CDC : C Recevabilité : Cotisation réclamées : Date(s) de réclamation : LRSS 16A Caisse d assurances sociales UCM ASBL Ch. de Marche, Namur (Wierde) Tél. : 081/ Fax : 081/ asbl n agréée par arrêté royal du 27 décembre 1967 cas@ucm.be ucm.be

2 REMARQUES IMPORTANTES A PROPOS DE L'INTRODUCTION D'UNE DEMANDE DE LEVEE DE RESPONSABILITE SOLIDAIRE. L'introduction d'une demande de dispense ou de levée de responsabilité solidaire ne suspend pas l application des majorations de 3% par trimestre sur toute cotisation (ou partie de celle-ci) restée impayée à la fin du trimestre auquel elle se rapporte, et des majorations supplémentaires (7% par année) sur toute cotisation ou solde de cotisation impayée et réclamée au cours de l année précédente. Pour être déclarée recevable, une demande de levée de responsabilité solidaire doit être introduite dans un délai d'1 an à dater du jour où la caisse a réclamé à la personne solidairement responsable le paiement des cotisations dues par son affilié(e). En cas de décès de l affilié(e), les ayants droit qui se trouvent dans une situation de besoin, peuvent introduire une demande de dispense pour autant que le décès soit survenu dans une période où une demande introduite par le défunt aurait été déclarée recevable. Ils bénéficient, dans ce cas, d'un délai de 6 mois à dater du 1er jour du trimestre qui suit celui au cours duquel ils ont été invités à payer en lieu et place de l'affilié défunt. Le formulaire de renseignements adressé directement par la caisse d'assurances sociales, doit lui être renvoyé dans les 30 jours. Passé ce délai, le demandeur sera censé renoncer à sa demande. Tout demandeur sera avisé PERSONNELLEMENT et DIRECTEMENT par la Commission des Dispenses de la décision qu'elle prendra. DEPUIS LE 1ER JANVIER 1993, LES DECISIONS RENDUES PAR LA COMMISSION NE SONT PLUS SUSCEPTIBLES DE REVISION.

3 Formulaire de renseignement A À RENVOYER PAR VOIE RECOMMANDÉE À LA CAISSE D ASSURANCES SOCIALES DANS LE CADRE D UNE DEMANDE DE LEVÉE DE RESPONSABILITÉ SOLIDAIRE INTRODUITE PAR UNE SOCIÉTÉ CONCERNANT LES COTISATIONS SOCIALES D UN DE SES MANDATAIRES OU ASSOCIÉS Veuillez apporter une réponse à chaque question/rubrique. Si une question ne s'applique pas à votre situation indiquez «néant» ou «0» lorsque la réponse est un chiffre. En cas de réponse manquante à des questions reprises dans les parties 1 à 4, votre demande sera réputée n'avoir pas été introduite et ne sera pas transmise à la Commission des dispenses de cotisations. PARTIE 1 DONNÉES CONCERNANT LA SOCIÉTÉ Dénomination : Forme juridique : Numéro d entreprise : Siège social : Code postal Localité Pays : Tél. : / Fax : / PARTIE 2 DONNÉES CONCERNANT LE SIGNATAIRE DE LA DEMANDE Numéro national : / / Domicile : Code postal Localité Pays : Tél. professionnel : / GSM : / Fonction au sein de la société : Depuis le _ Jusqu au _ Toujours en fonction

4 Désirez-vous être convoqué afin d'être entendu par la Commission? (*) Non Oui, je comparaîtrai personnellement (éventuellement assisté d une autre personne) Oui, je serai représenté par le mandataire suivant : Code postal Localité Pays : PARTIE 3 OBJET DE LA DEMANDE 1. La caisse d'assurances sociales réclame à la société le paiement des cotisations d'un de ses associés ou mandataires. La société demande à en être dispensée (demande de levée de responsabilité solidaire). Veuillez fournir ci-dessous les renseignements concernant cet associé ou ce mandataire. Numéro national : / / Domicile : Code postal Localité Pays : Date de début du mandat ou de la détention de la participation dans la société : _ Date de fin du mandat ou de la détention de la participation dans la société (si applicable) : _ (*) Marquer d'une croix la case appropriée. Dans tous les cas, remplir de manière détaillée l'ensemble du formulaire.

5 2. La société demande la levée de sa responsabilité solidaire : Indiquez dans le tableau ci-dessous les cotisations de cet associé ou mandataire pour lesquelles la société demande la levée de sa responsabilité solidaire. Indiquer les années et cocher les trimestres. La Commission ne statuera pas sur les trimestres échus au moment de la demande que vous n'avez pas cochés. Les cotisations dues sont indiquées sur le dernier décompte envoyé par la caisse. Cotisations provisoires et définitives Années 1er 2ème Trimestres 3ème 4ème Cotisations de régularisation Années 1er 2ème Trimestres 3ème 4ème PARTIE 4 JUSTIFICATION Décrivez les difficultés financières de la société et leurs causes. Les éléments que vous décrivez ciaprès ne pourront pas être pris en considération s'ils ne sont pas accompagnés de pièces justificatives.

6 PARTIE 5 ANNEXES Veuillez joindre au formulaire: une copie des statuts de la société; une copie des deux derniers comptes annuels de la société ; si ce n'est pas en vertu des statuts, une copie de l'acte en vertu duquel vous avez le pouvoir d'introduire la présente demande au nom et pour le compte de la société ; une copie de tout document justifiant les difficultés financières de la société. Nombre total d'annexes : PARTIE 6 ACTUALISATION DE LA DEMANDE N'oubliez pas d'envoyer ce formulaire dans les délais à la caisse d assurances sociales et d'en conserver une copie complétée pour vous-même. Veuillez communiquer tout changement d adresse, toute évolution de la situation financière de la société et tout élément nouveau utile à l'appréciation de la demande de levée qui se produirait au cours de la procédure, à la caisse d'assurances sociales. Si vous n'avez pas demandé à être convoqué, ces informations complémentaires doivent être transmises par écrit le plus rapidement possible et, en toute hypothèse, dans un délai qui permet à la caisse de les transmettre au greffe avant l'audience. Si vous avez demandé à être convoqué, ces informations complémentaires doivent être transmises au plus tard au moment de l'audience. Tout élément nouveau communiqué hors de ces délais ne sera pas pris en considération. PARTIE 7 DECLARATION Je soussigné, (nom et prénom, qualité) déclare sur l'honneur que les données de ce formulaire sont véritables et complètes. Fait à..., le.../.../... Signature : * (gérant, administrateur, mandataire de la société,...) La loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel est applicable au traitement des données obtenues par la CDC. Conformément à l'article 10 de la loi précitée, vous pouvez, à votre demande, prendre connaissance des données qui vous concernent dans notre fichier et obtenir la correction d'éventuelles erreurs. Les données figurant dans le fichier sont uniquement utilisées dans le cadre du traitement de votre demande de dispense de cotisations et pour la récolte de données statistiques à caractère anonyme.