AUDIT DE PRATIQUES PREPARATION CUTANEE DE L'OPERE RESULTATS

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1 AUDIT DE PRATIQUES PREPARATION CUTANEE DE L'OPERE RESULTATS Novembre 2009

2 GROUPES DE TRAVAIL ELABORATION DE LA METHODOLOGIE ET DE L OUTIL NATIONAL DU GREPHH Michèle AGGOUNE (C.CLIN Paris-Nord), Dr. Claude BERNET (C.CLIN Sud-Est), Anne BETTINGER (C.CLIN Est), Dr. France BORGEY (C.CLIN Ouest), Marie-Claire CARPENTIER (C.CLIN Sud-Est), Marie-Alix ERTZSCHEID (C.CLIN-Ouest) coordonnateur, Dr. Christophe GAUTIER (C.CLIN Sud-Ouest), Elisabeth GALY (C.CLIN Sud-Ouest), Dr. Zoher KADI (C.CLIN Paris-Nord), Pr. Benoist LEJEUNE (C.CLIN Ouest), Chantal MOURENS (C.CLIN Ouest), Isabelle RACLOT (C.CLIN Est), Dr. Pascal THIBON (C.CLIN Ouest) PLAN D ANALYSE NATIONAL Michèle AGGOUNE (C.CLIN Paris-Nord), Dr. Claude BERNET (C.CLIN Sud-Est), Dr. France BORGEY (C.CLIN Ouest), Fabien DANIEL (C.CLIN Paris-Nord), Marie- Alix ERTZSCHEID (C.CLIN-Ouest), Dr. Christophe GAUTIER (C.CLIN Sud-Ouest), Nadine GARREAU (C.CLIN Ouest), Dr. Zoher KADI (C.CLIN Paris- Nord), Pr. Benoist LEJEUNE (C.CLIN Ouest), Chantal MOURENS (C.CLIN Ouest), Muriel PEFAU (C.CLIN Sud-Ouest), Olivier HOFF (C.CLIN Est), Dr. Aba MAHAMAT (C.CLIN Sud-Ouest), Dr. Pascal THIBON (C.CLIN Ouest), Benoît TRESSIERES (C.CLIN Sud-Est), Dr. Hubert TRONEL (C.CLIN Est) EXPLOITATION DES RESULTATS DE L INTERREGION EST Sylvain ANSELME REDACTION DU RAPPORT INTERREGIONAL Dr Loïc SIMON 2

3 RESUME En 2007, les établissements de santé (ES) réalisant des actes de chirurgie ont été sollicités à l échelon national afin d effectuer un audit portant sur la préparation cutanée et muqueuse du patient opéré. Les structures qui le désiraient ont pu réaliser cette évaluation sur la base d une méthodologie commune reposant sur un référentiel de mars 2004 : la conférence de consensus «Gestion pré-opératoire du risque infectieux». Dans l inter-région Est, 303 services de chirurgie dans 95 établissements ont participé à l audit soit 62 % des ES effectuant de la chirurgie. Cette participation élevée, malgré une méthodologie contraignante, traduit l implication forte des équipes chirurgicales et des équipes opérationnelles d hygiène hospitalière (EOHH) dans cette démarche d évaluation des pratiques professionnelles. Les résultats de cet audit témoignent d une adhésion importante des professionnels aux principales recommandations de la conférence de consensus de Plus de 99% des services ont un protocole de préparation de l opéré qui est validé dans 299 cas sur 301. Ce protocole est conforme aux recommandations dans plus de 82% des cas. Près de neuf patients sur dix bénéficient d une information préalable concernant l étape d hygiène corporelle ; cette information est plus souvent réalisée si le service dispose d un protocole (90,1% vs 77,1%). En conséquence, la douche pré-opératoire est réalisée par 96,8 % des patients et est considérée comme conforme (par la réalisation d'une douche ou toilette pré-opératoire cheveux compris avec une solution moussante antiseptique) dans 70% des cas. Dans deux tiers des cas, les pilosités sont traitées et quand elles sont traitées, sont conformes aux bonnes pratiques (essentiellement pas de rasage) pour 86% des situations. La conformité globale du traitement des pilosités (absence de dépilation ou dépilation par un procédé conforme) est de 90,8%. L étape de détersion est réalisée dans 88,1% des cas alors que l étape de rinçage à l eau stérile est conforme dans 95,0% des situations. La conformité globale de la détersion (c est à dire réalisée au bloc opératoire, avec une solution moussante antiseptique, suivie d'un rinçage à l'eau stérile ou au sérum physiologique, puis d'un séchage par tamponnement avec un champ ou des compresses stériles) concerne plus des trois quarts des patients. La réalisation des différentes étapes de traçabilité est hétérogène car si elle n est faite que dans un tiers des cas pour l information donnée aux patients, elle est réalisée dans plus de trois quarts des situations pour les opérations d hygiène préopératoire. Ces éléments concourent à une meilleure prise en charge du patient et contribuent à réduire le risque de survenue d une infection du site opératoire. Au-delà de ces résultats encourageants, il subsiste toujours un potentiel de progression important, qu il faut aussi parfois considérer en fonction du type de chirurgie pratiquée. Les principaux axes d amélioration identifiés au cours de cet audit concernent les modalités précises de prise en charge de la douche pré-opératoire (la réalisation systématique d un shampooing), la promotion plus large de la non dépilation, le respect impératif de l étape de détersion effectuée au plus près de l intervention, le respect du temps de séchage des produits antiseptiques lors de la désinfection, et sur le plan de la traçabilité, un enregistrement plus systématique des principales étapes de préparation du patient, ainsi que des informations qui lui sont transmises avant la réalisation de l acte chirurgical. 3

4 SOMMAIRE Page INTRODUCTION...5 METHODOLOGIE...6 I Type d audit...6 II Services volontaires, toutes interventions confondues...6 III Patients concernés...6 IV Principaux critères d évaluation retenus pour l audit...6 DONNEES GENERALES...7 I Participation...7 II Protocole...7 III Répartition des observations...8 HYGIENE CORPORELLE...12 I Information du patient sur la toilette pré-opératoire...12 II Douche ou toilette pré-opératoire...14 TRAITEMENT DES PILOSITES...18 I Pratiques de traitement des pilosités...18 II Procédés de dépilation...19 III Conformité globale du traitement des pilosités...22 DETERSION ET DESINFECTION...24 I Détersion du site opératoire...24 II Désinfection du site opératoire...27 III Conformité détersion-désinfection...31 TRAÇABILITE...34 I Traçabilité de l'information délivrée au patient...34 II Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire...36 III Traçabilité de la désinfection du site opératoire...38 DISCUSSION...41 ANNEXES Annexe 1 : Grilles d audit...45 Annexe 2 : Thésaurus des interventions...48 Annexe 3 : Liste des établissements participants

5 INTRODUCTION CONTEXTE - La préparation cutanée et muqueuse du patient en vue d un acte chirurgical regroupe l ensemble des soins corporels locaux et généraux réalisés en période préopératoire : avant l hospitalisation, en unité d hospitalisation et au bloc opératoire. Elle a pour objectif de limiter la contamination du site opératoire et contribue ainsi plus généralement à la prévention des infections du site opératoire (ISO). - Le 5 mars 2004, sous l égide de la HAS, la SFHH a coordonné une conférence de consensus «Gestion pré-opératoire du risque infectieux» en partenariat avec d autres sociétés savantes (AFC, AFU, SCV, SFAR, SFCD, SFNC, SFNEP, SFO, SFORL, SOFCOT, SIIHHF, SPILF, UNAIBODE). - En 2006, sous l égide du GREPHH un groupe de travail est constitué afin d élaborer un outil d évaluation de la préparation cutanée et muqueuse du patient. En 2007, cette thématique est retenue par le GROUPILIN pour un audit national. La circulaire ministérielle n 109 du 23 mars 2007 a co nforté ce choix et incité les établissements de santé effectuant de la chirurgie à participer à cette évaluation nationale. OBJECTIFS - Évaluer les étapes et pratiques de préparation cutanée pour tout acte chirurgical et de radiologie interventionnelle dans les établissements de santé. - Mesurer l écart avec les recommandations de la conférence de consensus de la SFHH et définir des thèmes ou axes d amélioration pour lesquels des actions pourront être menées. 5

6 METHODOLOGIE I - TYPE D AUDIT Par observation directe des pratiques des professionnels et par interview du patient ou du personnel II - SERVICES VOLONTAIRES, TOUTES INTERVENTIONS CONFONDUES - Choix et répartition des observations (> 30) à partir du programme opératoire de la semaine à venir - Pour les urgences chirurgicales : identifiées par l auditeur directement au niveau du bloc opératoire III - PATIENTS CONCERNES - Les patients devant subir une intervention chirurgicale programmée ou non (actes décrits dans la CCAM*) ou un acte de radiologie interventionnelle. Sont exclus de l étude : - les patients qui ne peuvent pas répondre, - les mineurs, - les patients sous tutelle, - pour les actes non inclus dans la nomenclature des actes chirurgicaux : fistules artério-veineuses, pose de Pacemaker, pose de sites implantés IV - PRINCIPAUX CRITERES D EVALUATION RETENUS POUR L AUDIT Les résultats de conformité présentés à l issue de l audit sont exprimés au regard des recommandations libellées dans la conférence de consensus «Gestion préopératoire du risque infectieux» Ces recommandations ou critères choisis dans la conférence de 2004 constituent des objectifs de qualité et sont assortis de niveaux de preuves plus ou moins élevés. Il convient de prendre en compte ces différents niveaux dans l interprétation des résultats. Dans la somme des recommandations émises dans la conférence de consensus, les critères suivants paraissent incontournables : - Informer le patient (A - Réglementaire), - Pratiquer au moins une douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique (A1), - Privilégier la non dépilation (B1), o Si les conditions locales le justifient : privilégier la tonte ou la dépilation chimique (B1) - Pratiquer une détersion à l aide d une solution moussante antiseptique suivie d une désinfection large du site opératoire (A1), o Privilégier un antiseptique alcoolique (B3) - Traçabilité dans le dossier patient (A - Réglementaire) 6

7 DONNEES GENERALES I - PARTICIPATION Au total, 95 établissements de l inter-région Est ont participé à l audit et renvoyé leurs données (cf. annexe 3). La répartition des établissements participants est présentée dans les tableaux 1 à 3. TABLEAU 1 : Répartition des établissements participants selon leur type Type d'établissement N % CHU Centre hospitalier Cliniques MCO Militaire Centre de lutte contre le cancer Autres Total TABLEAU 2: Répartition des établissements participants selon leur statut Statut N % Public Privé PSPH Total TABLEAU 3: Répartition des établissements participants selon la région Région N % Alsace Bourgogne Champagne Ardenne Franche Comté Lorraine Total

8 II - PROTOCOLE Sur les 303 services ayant participé à l audit, 301 disposent d'un protocole, soit 99,3% des services. Parmi les 301 services disposant d'un protocole : ont un protocole validé par le CLIN, soit 99,3% des services ayant un protocole, ont un protocole conforme à la Conférence de consensus, soit 82,3%. III - REPARTITION DES OBSERVATIONS Les 303 services des 95 établissements participants ont effectué plus de 7400 observations (soit en moyenne plus de 77 observations par établissement). TABLEAU 4 : Répartition des observations selon le type d'établissement Type d établissements N % CHU CH Clinique MCO Militaire Centre de lutte contre le cancer Autre Total Les répartitions de ces observations selon le mode d hospitalisation, et le mode de chirurgie sont présentées dans les tableaux 5 et 6. TABLEAU 5: Répartition des observations selon le mode d'hospitalisation Mode d hospitalisation N % classique ambulatoire inconnu Total

9 TABLEAU 6 : Répartition des observations selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie N % programmée urgence inconnu Total Sur les 7432 observations, les interventions les plus représentées sont celles d orthopédie, de digestif, et de gynécologie (tableau 7). TABLEAU 7 : Répartition des observations selon la spécialité (SPEC) Spécialités N % ORT DIG GYN RAD URO OPH VAS PLA ORL NEU OBS THO STO Total Rq : le thésaurus des spécialités est disponible en annexe 2. 9

10 Le mode d hospitalisation des patients opérés est majoritairement classique sauf pour plus d un patient sur deux en ophtalmologie qui bénéficie d une chirurgie ambulatoire (tableau 8). TABLEAU 8 : Répartition des observations selon la spécialité et le mode d'hospitalisation Spécialité Mode d'hospitalisation classique ambulatoire N % N % DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total

11 En dehors de l obstétrique, plus de 90% des interventions sont programmées (tableau 9). TABLEAU 9 : Répartition des observations selon la spécialité et le mode de chirurgie Spécialité Mode de chirurgie programmée urgence N % N % DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total

12 HYGIENE CORPORELLE I - INFORMATION SUR LA DOUCHE OU TOILETTE PRE-OPERATOIRE Sur l ensemble des observations, 86,5% des patients ont bénéficié d une information concernant la réalisation de la douche/toilette pré-opératoire (tableau 10). La proportion de patients informés sur cette étape de la préparation cutanée de l opéré varie en fonction de la spécialité chirurgicale concernée (tableau 11). TABLEAU 10 : Information du patient sur la douche ou toilette pré-opératoire Information aux patients N % Oui Non NA Inconnu Total TABLEAU 11 : Information du patient sur la toilette pré-opératoire selon la spécialité Spécialité Information sur la toilette pré-opératoire Oui Non Total N % N % N % DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total

13 Les cliniques MCO réalisent mieux l information sur la toilette pré-opératoire que les établissements publics. TABLEAU 12 : Information du patient sur la toilette pré-opératoire selon le type d établissement Type d'établissement Information sur la toilette pré-opératoire Oui Non Total N % N % N % CHU CH Clinique MCO Militaire Centre de lutte contre le cancer Autre Total Les patients hospitalisés sont mieux informés que les patients en ambulatoire (tableau 13) ainsi que ceux qui bénéficient d une chirurgie programmée par rapport à ceux opérés en urgence (tableau 14). TABLEAU 13 : Information du patient sur la toilette pré-opératoire selon le mode d hospitalisation Mode d'hospitalisation Information sur la toilette pré-opératoire Oui Non Total N % N % N % classique ambulatoire inconnu Total

14 TABLEAU 14 : Information du patient sur la toilette pré-opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Information sur la toilette préopératoire Oui Non Total N % N % N % programmée urgence inconnu Total II - DOUCHE OU TOILETTE PRE-OPERATOIRE Pour 95,7% des observations, une douche ou une toilette pré-opératoire était réalisée avant une intervention chirurgicale ou un acte de radiologie interventionnelle (tableau 15). Cette douche ou toilette pré-opératoire est faite cheveux compris dans 74,2% des cas (5518 / 7432). En l absence d information préalable, cette proportion est de 46,9% (tableau 19). TABLEAU 15 : Douche ou toilette pré-opératoire Douche ou toilette pré-opératoire N % Oui, cheveux compris Oui, cheveux non compris Non NA Inconnu Total

15 En hospitalisation classique, la douche est effectuée dans 97,6% des cas, alors que la pratique est de 92,8% en ambulatoire (tableau 16). TABLEAU 16 : Douche ou toilette pré-opératoire selon le mode d'hospitalisation Douche ou toilette pré-opératoire Mode d'hospitalisation classique ambulatoire Total N % N % N % Oui, cheveux compris Oui, cheveux non compris Non Total En chirurgie programmée, la douche est également effectuée dans 97,7% des cas, alors que la pratique n est que de 82,6% lors d une prise en charge en urgence (tableau 17). TABLEAU 17 : Douche ou toilette pré-opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Douche ou toilette pré-opératoire programmée urgence Total N % N % N % Oui, cheveux compris Oui, cheveux non compris Non Total

16 La pratique varie en fonction de la spécialité chirurgicale concernée (tableau 18). TABLEAU 18 : Douche ou toilette pré-opératoire selon la spécialité Spécialité Douche ou toilette pré-opératoire Oui, cheveux compris Oui, cheveux non compris Non Total N % N % N % N DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total TABLEAU 19 : Douche ou toilette pré-opératoire selon l'information du patient Information du patient Douche ou toilette pré-opératoire Oui, cheveux compris Oui, cheveux non compris Non Total N % N % N % N Oui Non Total

17 TABLEAU 20 : Douche ou toilette pré-opératoire selon l'existence d'un protocole Protocole Douche ou toilette pré-opératoire Oui, cheveux compris Oui, cheveux non compris Non Total N % N % N % N Oui Non Total Une solution moussante antiseptique est utilisée pour la réalisation de la douche ou de la toilette pré-opératoire (cheveux compris) dans 92,8 % des cas. TABLEAU 21 : Produit utilisé pour la douche ou toilette pré-opératoire Produit Douche ou toilette préopératoire Oui, cheveux compris N % Solution moussante de PVPI Solution moussante de Chlorhexidine Savon doux liquide Autre Total La conformité globale* de la douche ou toilette pré-opératoire est de 69,7 % toutes spécialités confondues. Les meilleurs résultats sont obtenus pour la chirurgie ORL, la neurochirurgie et la chirurgie digestive (respectivement 85,8 %, 78,5 % et 76,1 % de conformité globale). TABLEAU 22 : Conformité de la douche ou toilette pré-opératoire* CONFORMITE Fréquence Pourcentage Fréquence cumulée Pourcent. cumulé conforme non conforme *La conformité s'entend par la réalisation d'une douche ou toilette pré-opératoire cheveux compris avec une solution moussante antiseptique. 17

18 TRAITEMENT DES PILOSITES I - PRATIQUES DE TRAITEMENT DES PILOSITES La dépilation reste un geste encore couramment réalisé : dans le cadre de l audit, près de 70 % des patients ont bénéficié d une dépilation (tableau 23). Cette dépilation est principalement réalisée dans le service d hospitalisation (4570/4975 soit 91,8 %). TABLEAU 23 : Répartition des observations concernant les pratiques de traitement des pilosités Traitement des pilosités Dans le service Au bloc opératoire N % N % Oui Non NA Inconnu Total L absence de dépilation est plus marquée lors d une prise en charge en ambulatoire (64%) et en urgence (43%). L absence de dépilation est à rapporter au type de chirurgie pratiquée (tableaux 24 à 26). La chirurgie thoracique, l obstétrique et la chirurgie vasculaire sont les disciplines où la dépilation est encore la plus fréquente. TABLEAU 24 : Traitement des pilosités, dans le service ou au bloc, selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Traitement des pilosités Oui Non N % N % classique ambulatoire Total

19 TABLEAU 25 : Traitement des pilosités, dans le service ou au bloc, selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Traitement des pilosités Oui Non N % N % programmée urgence Total TABLEAU 26 : Traitement des pilosités, dans le service ou au bloc, selon la spécialité Traitement des pilosités Spécialité Oui Non N % N % DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total II - PROCEDES DE DEPILATION Le procédé de dépilation est jugé conforme s'il est réalisé par tonte, par produit chimique ou par ébarbage avec des ciseaux. Ainsi, le procédé est conforme pour 85,7% des dépilations réalisées dans le service de chirurgie et pour 74,8% des dépilations réalisées au bloc opératoire. L usage du rasoir (procédé autre) est plus fréquent au bloc opératoire qu en service (24,9% vs 14,2%), en ambulatoire qu en 19

20 chirurgie classique (17,1% vs 13,8%), mais peu différent en urgence et en chirurgie programmée (14,3% vs 14,2%). La conformité du procédé de dépilation est moins élevée pour certaines spécialités chirurgicales : chirurgie obstétrique, neurochirurgie, chirurgie plastique et gynécologie. TABLEAU 27 : Répartition des procédés de dépilation Dans le service Au bloc opératoire Procédés de dépilation N % N % Tonte Dépilation chimique Ciseaux Autre NA Total TABLEAU 28 : Conformité du procédé de dépilation, dans le service ou au bloc, selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Conformité du procédé de dépilation conforme non conforme Total N % N % N classique ambulatoire Total

21 TABLEAU 29 : Conformité du procédé de dépilation, dans le service ou au bloc, selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Conformité du procédé de dépilation conforme non conforme Total N % N % N programmée urgence Total TABLEAU 30 : Conformité du procédé de dépilation, dans le service ou au bloc, selon la spécialité Spécialité Conformité du procédé de dépilation conforme non conforme Total N % N % N DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total

22 III - CONFORMITE GLOBALE DU TRAITEMENT DES PILOSITES Le traitement des pilosités est jugé conforme quand il y a absence de dépilation ou dépilation par un procédé conforme (tonte, procédé chimique ou ciseaux). Le traitement des pilosités est conforme pour près de 91% des observations. Les non conformités sont plus fréquentes en chirurgie classique, lors de la chirurgie programmée et pour certaines spécialités (chirurgie digestive, chirurgie vasculaire, et chirurgie obstétrique). TABLEAU 31 : Conformité du traitement des pilosités Conformité globale du traitement des pilosités N % conforme non conforme Total TABLEAU 32 : Conformité du traitement des pilosités selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Conformité globale du traitement des pilosités conforme non conforme Total N % N % N classique ambulatoire Total TABLEAU 33 : Conformité du traitement des pilosités selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Conformité globale du traitement des pilosités conforme non conforme Total N % N % N programmée urgence Total

23 TABLEAU 34 : Conformité du traitement des pilosités selon la spécialité Spécialité Conformité globale du traitement des pilosités conforme non conforme Total N % N % N DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total

24 DETERSION ET DESINFECTION I - DETERSION DU SITE OPERATOIRE Une détersion de la peau est réalisée pour 85,9% des interventions. Dans 98,3% des cas, cette détersion est réalisée au bloc opératoire. La détersion est plus fréquemment réalisée quand le mode d hospitalisation est classique plutôt qu ambulatoire (89,2% vs 81,5%), quand la chirurgie est programmée plutôt que non programmée (88,3 % vs 85,5%). TABLEAU 35 : Détersion du site opératoire Détersion du site opératoire N % Oui Non NA Total TABLEAU 36 : Répartition des détersions selon le lieu Lieu de la détersion N % Bloc opératoire ou Radiologie Service d'hospitalisation Total TABLEAU 37 : Détersion du site opératoire selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Détersion du site opératoire Oui Non Total N % N % N classique ambulatoire Total

25 TABLEAU 38 : Détersion du site opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Détersion du site opératoire Oui Non Total N % N % N programmée urgence Total L ophtalmologie, l ORL et la stomatologie sont les trois spécialités où les taux de détersion sont les moins élevés. TABLEAU 39 : Réalisation d'une détersion selon la spécialité Spécialité Détersion du site opératoire Oui Non Total N % N % N DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total

26 La détersion est réalisée dans 97,7% des cas avec une solution moussante antiseptique. Le rinçage de ce produit est effectué à 95% avec une eau de qualité stérile. Le séchage est effectué avec une compresse stérile pour 93,7% des observations. TABLEAU 40 : Répartition des détersions selon le produit utilisé Produit N % Solution moussante de PVPI Solution moussante de Chlorhexidine Savon doux liquide Autre Total TABLEAU 41: Répartition des détersions selon le rinçage à l'eau stérile Rinçage à l'eau stérile N % Oui Non Total TABLEAU 42: Répartition des détersions selon le séchage avec compresses stériles Séchage avec compresses stériles N % Oui Non Total La conformité de la détersion correspond aux détersions : - réalisées au bloc opératoire, - avec une solution moussante antiseptique, - suivies d'un rinçage à l'eau stérile (ou au sérum physiologique), - puis d'un séchage par tamponnement avec un champ ou des compresses stériles. L'ensemble de ces étapes a été respecté pour 4895 des 6385 patients ayant eu une détersion, soit 76,7%. La chirurgie thoracique et la chirurgie vasculaire sont les spécialités pour lesquelles la détersion est la mieux réalisée. 26

27 TABLEAU 43 : Conformité de la réalisation de la détersion selon la spécialité Spécialité Conformité de la détersion conforme non conforme ou NA Total N % N % N DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total II - DESINFECTION DU SITE OPERATOIRE Une désinfection du site opératoire est réalisée pour près de 98,5% des interventions auditées. Cette désinfection est réalisée dans 98,6% des cas lors des hospitalisations classiques et 98,1 % des cas lors des interventions non programmées. Les taux de désinfection du site opératoire sont supérieurs à 95% pour toutes les spécialités, hormis la neurochirurgie (94,7%). TABLEAU 44 : Désinfection du site opératoire Désinfection du site opératoire N % Oui Non Total

28 TABLEAU 45 : Désinfection du site opératoire selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Désinfection du site opératoire Oui Non Total N % N % N classique ambulatoire Total TABLEAU 46: Désinfection du site opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Désinfection du site opératoire Oui Non Total N % N % N programmée urgence Total

29 TABLEAU 47 : Répartition des désinfections du site opératoire selon la spécialité Spécialité Désinfection du site opératoire Oui Non Total N % N % N DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total Lors de cet audit, un antiseptique alcoolique a été utilisé dans 41,3 % des désinfections du site opératoire. Les chirurgies thoracique, vasculaire et la neurochirurgie sont les spécialités pour lesquelles l usage d un antiseptique alcoolique est le plus fréquent (soit respectivement 52,8%, 48,5% et 46,5%). L attente du séchage spontané du produit est respectée à 69,3%. TABLEAU 48 : Répartition des désinfections du site opératoire selon le produit utilisé Produit N % PVPI aqueuse PVPI alcoolique Chlorhexidine alcoolique Dérivé chloré Autre Total

30 SPEC TABLEAU 49 : Répartition des désinfections du site opératoire selon le produit utilisé et la spécialité PVPI aqueuse PVPI alcoolique Produit Chlorhexidine alcoolique Dérivé chloré Autre Total N % N % N % N % N % N DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total TABLEAU 50 : Répartition des désinfections du site opératoire selon le séchage spontané Attente du séchage spontané N % Oui Non Total

31 TABLEAU 51 : Attente du séchage spontané selon la spécialité Attente du séchage Spécialité Oui Non N % N % DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total III - CONFORMITE DETERSION-DESINFECTION La conformité globale de la détersion-désinfection correspond à la succession des étapes suivantes : - une détersion réalisée au bloc opératoire avec une solution moussante antiseptique, suivie d'un rinçage à l'eau stérile (ou au sérum physiologique), et d'un séchage par tamponnement avec un champ ou des compresses stériles, - une désinfection avec un antiseptique de même gamme que celui utilisé pour la détersion. Pour cet audit, la conformité de la détersion-désinfection est de 62,6%. Cette conformité est significativement plus importante quand le mode d hospitalisation est classique plutôt qu ambulatoire (63,9% vs 55,1%), quand la chirurgie est non programmée plutôt que programmée (64,7% vs 62,5%). 31

32 TABLEAU 52 : Conformité "détersion puis désinfection" Conformité 'détersion puis désinfection' N % Oui Non Total TABLEAU 53: Conformité "détersion puis désinfection" selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Conformité 'détersion puis désinfection Oui Non N % N % classique ambulatoire Total TABLEAU 54: Conformité "détersion puis désinfection" selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Conformité 'détersion puis désinfection Oui Non N % N % programmée urgence Total

33 La conformité détersion-désinfection est supérieure à 50% pour toutes les spécialités sauf l ophtalmologie et l ORL. TABLEAU 55 : Conformité "détersion puis désinfection" selon la spécialité Spécialité Conformité 'détersion puis désinfection Oui Non N % N % DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total

34 TRAÇABILITE I - TRAÇABILITE DE L'INFORMATION DELIVREE AU PATIENT L information délivrée au patient concernant l hygiène pré-opératoire est tracée dans 33,7% des cas. Cette traçabilité varie significativement en fonction du type d établissement et de la spécialité chirurgicale. TABLEAU 56 : Traçabilité de l'information au patient Traçabilité de l'information au patient N % Oui Non Total TABLEAU 57: Traçabilité de l'information au patient selon le type d'établissement Type d'établissement Traçabilité de l'information au patient Oui Non N % N % CHU CH Clinique MCO Militaire Centre de lutte contre le cancer Autre Total

35 TABLEAU 58: Traçabilité de l'information au patient selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Traçabilité de l'information au patient Oui Non N % N % classique ambulatoire Total TABLEAU 59 : Traçabilité de l'information au patient selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Traçabilité de l'information au patient Oui Non N % N % programmée urgence Total

36 TABLEAU 60: Traçabilité de l'information au patient selon la spécialité Traçabilité de l'information au patient Spécialité Oui Non N % N % DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total II - TRAÇABILITE DE L'HYGIENE PRE-OPERATOIRE L hygiène préopératoire du patient est tracée pour 78,8% des interventions. Cette traçabilité est d autant plus effective que la chirurgie est ambulatoire et urgente. La radiologie interventionnelle, la chirurgie thoracique et l urologie sont les disciplines pour lesquelles l hygiène pré-opératoire est la mieux tracée. TABLEAU 61 : Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire N % Oui Non Total

37 TABLEAU 62 : Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire selon le type d'établissement Type d'établissement Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire Oui Non N % N % CHU CH Clinique MCO Militaire Centre de lutte contre le cancer Autre Total TABLEAU 63 : Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire Oui Non N % N % classique ambulatoire Total TABLEAU 64 : Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire Oui Non N % N % programmée urgence Total

38 TABLEAU 65 : Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire selon la spécialité Spécialité Traçabilité de l'hygiène pré-opératoire Oui Non N % N % DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total III - TRAÇABILITE DE LA DESINFECTION DU SITE OPERATOIRE La désinfection est tracée pour plus de 77% des interventions. Cette traçabilité est plus importante dans certaines disciplines : neurochirurgie, ophtalmologie et chirurgie plastique. TABLEAU 66 : Traçabilité de la désinfection du site opératoire Traçabilité de la désinfection N % Oui Non Total

39 TABLEAU 67 : Traçabilité de la désinfection du site opératoire selon le type d'établissement Type d'établissement Traçabilité de la désinfection Oui Non N % N % CHU CH Clinique MCO Militaire Centre de lutte contre le cancer Autre Total TABLEAU 68 : Traçabilité de la désinfection du site opératoire selon le mode d'hospitalisation Mode d'hospitalisation Traçabilité de la désinfection Oui Non N % N % classique ambulatoire Total TABLEAU 69 : Traçabilité de la désinfection du site opératoire selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Oui Traçabilité de la désinfection Non N % N % programmée urgence Total

40 TABLEAU 70 : Traçabilité de la désinfection du site opératoire selon la spécialité Traçabilité de la désinfection Spécialité Oui Non N % N % DIG GYN NEU OBS OPH ORL ORT PLA RAD STO THO URO VAS Total

41 DISCUSSION Cet audit sur la préparation cutanée et muqueuse de l opéré a été effectué dans 95 établissements de santé (ES) de l inter région Est : 50 ES publics, 30 ES privés, 15 ES de type PSPH. Il a concerné près de 7432 patients. Bien que la participation des établissements ne soit pas exhaustive et ne reflète donc que partiellement les pratiques dans le domaine, la taille de l effectif audité permet toutefois d identifier les écarts de pratiques au regard des recommandations et de proposer des actions d amélioration dans l inter-région Est. Près de 70% des observations ont concerné les seules activités de chirurgies orthopédiques, digestives, gynécologiques et ophtalmologiques. La présence d un protocole relatif à la préparation cutanée de l opéré constitue désormais un acquis pour les services effectuant de la chirurgie : 99,3% d entre eux en disposent (n = 301). 82,4% de ces protocoles étaient en tous points conformes avec la conférence de consensus. Cet audit constitue donc aussi une opportunité pour remettre à jour ces documents conformément au référentiel existant. Dans la mesure où de nombreux patients sont pris en charge en ambulatoire (15,8% des observations lors de l audit), l information relative à l hygiène corporelle et la réalisation d une douche au domicile revêt un intérêt primordial. L information sur la toilette pré-opératoire est délivrée pour 89,9% des patients. De nombreux établissements formalisent donc désormais cette information et disposent de supports pédagogiques facilitant la diffusion des recommandations. La prescription du savon nécessaire à la douche pré-opératoire des patients ambulatoire est souvent associée à cette information. La réalisation de la douche et la qualité de la réalisation de celle-ci sont d ailleurs fortement dépendantes de l information préalable réalisée : en l absence d information préalable, l observance n est plus que de 76,9% (au lieu de 99,4%) et dans 30% des cas le shampooing n est alors pas réalisé. S il reste encore des cas où la douche préopératoire est rendue difficile ou irréalisable (urgence vitale, patient hyperalgique), pour la majorité des patients, la mise à jour des protocoles et des documents d informations pour les patients doit encore permettre d améliorer cette pratique en service et au domicile. Concernant le traitement des pilosités, il convient de constater que la recommandation de la conférence de consensus privilégiant la non dépilation est peu suivie : seuls 34,9% des patients observés n ont pas été dépilés. Dans certaines disciplines, la dépilation reste même une pratique ancrée : c est le cas en chirurgie vasculaire, en obstétrique et en thoracique. Les disparités observées entre spécialités doivent probablement être rapportées aux recommandations techniques propres à chacune de ces disciplines. Il faut noter que la non dépilation est significativement plus fréquente en chirurgie ambulatoire et lors d actes non programmés. En cas de dépilation, le procédé est conforme à 85,8%. L usage d une tondeuse est majoritaire, mais il subsiste toutefois un usage du rasoir notamment au sein du bloc opératoire. L usage du rasoir est plus fréquent en ambulatoire. 41

42 Il subsiste donc un potentiel de progression dans ce domaine tant au niveau du choix privilégié de la non-dépilation, que de l abandon total de l usage des rasoirs. La dernière étape de préparation de la peau du patient repose sur la réalisation des temps de détersion et de désinfection. La réalisation de la détersion est une phase primordiale et concerne 88,1 % des patients qui en bénéficient. La détersion est plus souvent effectuée lors des hospitalisations classiques et quand la chirurgie est programmée. De même, la réalisation de la détersion est variable selon la spécialité chirurgicale concernée : l ophtalmologie, la radiologie et l ORL sont les spécialités pour lesquelles la détersion est la moins observée. Ce constat reflète des difficultés de mise en œuvre des recommandations dans certaines spécialités. La détersion est en effet préférentiellement réalisée au bloc opératoire afin de limiter le délai entre les temps de détersion et de désinfection. Il faut noter que dans 11% des cas, les produits utilisés pour la douche opératoire et la détersion n appartiennent pas à la même gamme de produits. De manière surprenante, l évaluation révèle que l étape de désinfection n a pas été effectuée pour 112 interventions, soit 1,5% de l ensemble des observations. Par contre il apparaît que pour 3,9% des interventions concernant l ORL, il n y a pas eu de désinfection mais dans cette discipline les étapes de détersion et désinfection sont souvent réalisées en une seule étape. L absence totale de désinfection est plus problématique pour certaines spécialités (8 interventions en neurochirurgie et 33 en orthopédie) : un contexte d urgence vitale peut être un facteur explicatif. Des analyses complémentaires seraient utiles pour expliquer l absence de désinfection lors de certains actes de chirurgie. Concernant les produits utilisés au cours de ces étapes, on peut noter la part croissante des produits antiseptiques sous forme alcoolique (41,3%) notamment dans certaines disciplines (neurochirurgie, thoracique et vasculaire). Au final, une même gamme de produits pour douche, détersion et désinfection a été utilisée dans 72,7% des interventions chirurgicales (3440/4732). Un temps de séchage adapté des antiseptiques est n observé que dans 69% des utilisations : les modalités d utilisation de ces produits, notamment les antiseptiques alcooliques, devront encore faire l objet d informations auprès de quelques professionnels. La préparation du patient opéré, contrairement à d autres soins, comprend plusieurs temps de prises en charge et fait intervenir des professionnels différents. La traçabilité revêt alors une importance majeure et témoigne de la qualité de la prise en charge du patient avant l intervention. L information donnée au patient concernant l hygiène corporelle est tracée pour 33,7% des patients ayant été informés. Les traçabilités de l hygiène pré-opératoire et de la désinfection sont plus systématisées avec respectivement 78,8 % et 77,1% de conformité. Pour ces deux temps de la préparation du patient, la conformité est légèrement supérieure pour les interventions réalisées en urgence ou en ambulatoire. L amélioration des pratiques de suivi et d enregistrement de l information délivrée au patient et de la préparation du patient, repose le plus souvent sur la mise à jour des documents préétablis en intégrant des critères qui n étaient jusqu alors pas pris en compte. L informatisation de cette activité constituerait sans nul doute une aide 42

43 précieuse pour les équipes chirurgicales qui sont déjà soumises à de nombreuses exigences en matière de traçabilité. En conclusion, la mobilisation interrégionale autour de cet audit démontre l implication importante des équipes chirurgicales et des EOHH dans la réalisation d une évaluation pourtant contraignante en termes de méthode. Les résultats témoignent d une adhésion importante des professionnels aux principales recommandations de la Conférence de consensus de L analyse par spécialité chirurgicale démontre que certaines procédures restent en marge de ces recommandations et nécessitera probablement une réflexion avec les sociétés savantes concernées à l échelon national. Les principaux axes d amélioration qui semblent se détacher au regard de cet audit concernent: - les modalités précises de réalisation de la douche préopératoire (cheveux compris) en service et en ambulatoire (qualité de l information délivrée au patient) - la non dépilation qui doit encore être promue, - le respect de l étape de détersion qui doit être effectuée au plus près de l intervention, - le respect du temps de séchage des antiseptiques lors de la désinfection, - la traçabilité des informations délivrées au patient et des différentes étapes de la prise en charge de celui-ci en service et au bloc opératoire. 43

44 ANNEXES ANNEXE 1 : Grilles d audit ANNEXE 2 : Thésaurus des interventions ANNEXE 3 : Liste des établissements participants 44

45 ANNEXE 1 : GRILLES D AUDIT 45

46 46

47 47

48 ANNEXE 2 : THESAURUS DES INTERVENTIONS 48

49 ANNEXE 3 : LISTE DES ETABLISSEMENTS PARTICIPANTS Liste des établissements Alsace Centre Hospitalier Hôpitaux Civils de Colmar GHCA Clinique Saint-François Centre Hospitalier Hôpital de Hasenrain Fondation Maison du Diaconat Centre Hospitalier Clinique des Trois Frontières Centre Hospitalier de Saverne SIHCUS-CMCO Centre Hospitalier Clinique de l'orangerie CLCC Paul Strauss Groupe Hospitalier Saint-Vincent Clinique Sainte-Odile HUS Clinique Adassa Clinique des Diaconesses Centre Hospitalier Saint-Jacques ALTKIRCH COLMAR COLMAR HAGUENAU HAGUENAU MULHOUSE MULHOUSE OBERNAI SAINT-LOUIS SAVERNE SCHILTIGHEIM SELESTAT STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG THANN Bourgogne Centre Hospitalier Hospices Civils Clinique Saint-Marie Centre Hospitalier William Morey Clinique de Chenove Centre Hospitalier Centre Hospitalier CHU Clinique Sainte-Marthe Centre Georges-François Leclerc Centre Orthopédique Médico-Chirurgical Clinique de Fontaine Fondation Hôtel Dieu Polyclinique du Val de Saône CHI Chatillon-Montbard Centre Hospitalier Centre Hospitalier Polyclinique du Val de Loire Centre Hospitalier "Les Charmes" Centre Hospitalier Centre Hospitalier Gaston Ramon Clinique Paul Piquet AUXERRE BEAUNE CHALON-SUR-SAONE CHALON-SUR-SAONE CHENOVE CLAMECY DECIZE DIJON DIJON DIJON DRACY-LE-FORT FONTAINE-LES-DIJON LE CREUSOT MACON MONTBARD MONTCEAU-LES-MINES NEVERS NEVERS PARAY-LE-MONIAL SEMUR-EN-AUXOIS SENS CEDEX SENS 49

50 Champagne Ardenne Franche Comté Centre Hospitalier Polyclinique Priollet Courlancy Polyclinique du Parc Centre Hospitalier Centre Hospitalier Clinique Saint-Vincent Centre Hospitalier Auban Moët Clinique de la Compassion Centre Hospitalier Institut Jean Godinot Polyclinique de Courlancy Groupe Saint-André CHU GHSA Centre Hospitalier Clinique François 1er Centre Hospitalier Centre Hospitalier Clinique de Champagne Centre Hospitalier Clinique de la Renaissance Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard Clinique Saint-Vincent Polyclinique de Franche-Comté CHU Centre Hospitalier Centre Hospitalier Louis Pasteur Polyclinique du Parc Centre Hospitalier Clinique Laennec CHI de la Haute Saône CHALONS-EN-CHAMPAGNE CHALONS-EN-CHAMPAGNE CHARLEVILLE-MEZIERES CHARLEVILLE-MEZIERES CHAUMONT EPERNAY EPERNAY LANGRES LANGRES REIMS REIMS REIMS REIMS RETHEL SAINT-DIZIER SAINT-DIZIER SEDAN TROYES TROYES VITRY-LE-FRANCOIS VITRY-LE-FRANCOIS BELFORT BESANCON BESANCON BESANCON CHAMPAGNOLE DOLE DOLE LONS-LE-SAUNIER MONTBELIARD VESOUL Lorraine SOGECLER La Ligne Bleue Clinique Louis Pasteur Centre Hospitalier Hôpital de Feryming-Merlebach Alpha Santé Hayange Clinique Jeanne d'arc HIA Legouest CHR Metz-Thionville Hôpital Sainte-Blandine Hôpital Belle-Isle SIH femme, mère, enfant Hôpital Saint-André Centre Hospitalier SINCAL CHU Centre Hospitalier Hospitalor EPINAL ESSEY-LES-NANCY FORBACH FREYMING-MERLEBACH HAYANGE LUNEVILLE METZ METZ METZ METZ METZ METZ MONT-SAINT-MARTIN NANCY NANCY REMIREMONT SAINT-AVOLD 50