Avr v il P of o. J.M. Criel e aa a r a d, d Dr D J.F. Ka K u a x

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1 Avril Prof. J.M. Crielaard, Dr J.F. Kaux de Liège Service de Médecine de l Appareil locomoteur Université et CHU de Liège

2 2 Lésions musculaires particulières LESION GRAND PECTORAL LESION ADDUCTEURS LESIONS ISCHIO-JAMBIERS LESIONS SPORTIF VETERAN

3 Grand pectoral 3

4 Grand pectoral : 4 Muscle large épais particularités anatomiques Fibres convergentes éventail 3 plans Tendon : 5 cm long 5 mm large lèvre antéro-externe coulisse bicipitale Actions variables dépendant localisation point fixe : - point fixe thorax : adducteur rotateur interne humérus - point fixe humérus (bras ABD) : élévation accessoire gril costal (inspiration forcée) Chef supérieur ou claviculaire : antépulsion et adduction horizontale Chef inférieur ou sternal : abaissement et adduction horizontale moignon Grimper lancer Innervation nerf grand et petit pectoral (C5-C6-C7-C8-D1)

5 Grand pectoral 5

6 Grand pectoral : classification de Tietjen (1980) 6 Type I : Contusion ou élongation Type II : Rupture partielle Type III : Rupture complète Type IIIa : origine du muscle Type IIIb : corps musculaire Type IIIc : jonction myotendineuse Type IIId : insertion tendineuse Type IIIe : arrachement osseux (adolescent)

7 Grand pectoral : 7 étiologies lésion type IIIc,d,e Pratique sportive traumatisme haute énergie Manœuvre amortissement chute Retenir objet lourd Sport : haltérophilie, powerlifting, sports combat (lutte, boxe) Développé couché : tension excessive couple muscle tendon contraction excentrique maximale activation maximale initiation (humérus extension) étirement maximal fibres inférieures charge ++ et phénomène imprévu (déséquilibre) Anabolisants et suppléments protidiques

8 Grand pectoral : 8 symptomatologie clinique lésions type IIIc,d,e PHASE AIGUE RUPTURE Bruit de déchirure («snap ou pops lesion») Douleur thoracique intense (brûlure décharge électrique) Impotence fonctionnelle ++ : limitation mouvements épaule (ABD) Gonflement axillaire et ensemble membre supérieur Ecchymose face antérieure thorax et face interne bras Rétraction corps musculaire : saillie médiale face antérieure thorax Palpation site rupture douloureuse ++ Absence défect musculo-tendineux : comblement hématome

9 Grand pectoral : 9 symptomatologie clinique lésions type IIIc,d,e PHASE TARDIVE RUPTURE (résorption hématome) Apparition sillon latéral / corps musculaire Modifications relief bord axillaire inférieur Aspect palmé paroi antérieure creux axillaire (ABD à 90 ) Testing musculaire : déficit force adduction rotation interne Gêne quotidienne minime (parfaite tolérance agénésie congénitale grand pectoral) Incompatibilité sports compétition : - haltérophilie - sports de combat - power-lifting

10 Grand pectoral : 10 Diagnostic différentiel lésions type IIIc,d,e Diagnostic posé avec retard (50 % plus d un mois après accident) Sous-estimation gravité lésionnelle (contusion, élongation, ) Rupture longue portion biceps Lésion tendon - muscle sous-scapulaire (luxation antérieure) Hématome ++ : risques : kyste infection Lésions associées : - rupture deltoïde - rupture petit pectoral - lésion coiffe rotateurs

11 Grand pectoral : 11 examens complémentaires : IRM! IRM = examen de choix Visualisation modifications intramusculaires Précise localisation déchirure orientation thérapeutique chirurgicale Ruptures aiguës ou subaiguës : coupes axiales pondérées en T 2 L IRM confirme le diagnostic de rupture totale et son siège à la jonction myotendineuse

12 Adducteurs 12 Muscles particulièrement sollicités en action concentrique (football) étirement (grand écart monopodal bipodal) Richesse anatomique fibreuse tendineuse Complexe musculaire : sous-estimation gravité lésionnelle Complication fréquente : nodule fibreux

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16 16 La lésion gauche du membre inférieur est une rupture du muscle demi-tendineux à la face postérieure de la cuisse. La lésion droite du membre inférieur est une rupture du muscle biceps de la cuisse. Rupture du muscle demimembraneux à la face postérieure de la cuisse. La lésion est ici mise en évidence, la majeure partie du muscle demitendineux et le muscle biceps de la cuisse n ayant pas été dessinés.

17 17 Désinsertion haute totale ischio-jambiers Circonstances accident aigu : Mise en tension maximale brutale inopinée Manque échauffement Manque total de vigilance Effet surprise : inhibition réaction défense Grands écarts : bipodaux (ski nautique, danse) monopodaux (tennis) Chutes avant avec flexion brutale tronc / bassin genou en extension

18 18 Désinsertion haute totale ischio-jambiers Symptomatologie subjective : Douleur +++ vive loge postérieure cuisse Douleur syncopale Impotence fonctionnelle majeure (déplacement impossible) Position assise : douloureuse et paresthésies membre inférieur Essai mise extension genou ou flexion hanche : douleur ++

19 19 Désinsertion haute totale ischio-jambiers Symptomatologie objective : Examen clinique difficile : blessé redoute mobilisation membre Refus essai contraction / résistance ischio-jambiers Tension douloureuse ++ face postérieure cuisse Sensation éventuelle fluctuations Augmentation volume cuisse partie proximale Ecchymose 48 h post-accident Atteinte musculaire isolée (sans atteinte nerf sciatique) Examen neurologique normal

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22 22 IRM, coupe coronale T2, rupture 3 tendons, visualisation nerf sciatique dans hématome

23 23 c d

24 Désinsertion ancienne ischio-jambiers 24 Symptomatologie subjective : Position assise : inconfortable, douloureuse, paresthésies Marche : «boule flottante» mi-cuisse pose incertaine pied contrôle marche à tout moment impression jambe trainante impression jambe qui part trop loin (phase oscillante) Douleurs diffuses loge antéro-externe jambe Signe du paillasson : impossibilité essuyer pied côté atteint Course : majoration des signes accélération impossible

25 Désinsertion ancienne ischio-jambiers 25 Symptomatologie objective : Voussure partie moyenne face postérieure cuisse surmontée Accentuation pli fessier (dépression) Palpation moignon tendineux Absence tension tendineuse essai contraction résistée flexion genou Décubitus ventral : flexion active genou impossible aide examinateur pour effectuer démarrage état déficitaire musculaire Décubitus dorsal : très nette augmentation amplitude flexion MI / bassin

26 Désinsertion ancienne ischio-jambiers 26 Traitement Aucune adaptation fonctionnelle compensatrice possible Intervention chirurgicale obligatoire et délicate Réinsertion ischio-jambiers (rétractés sur l ischio) Stratégie chirurgicale : Neurolyse sciatique et branches (fibrose +++) Dissection large moignon et corps musculaire IJ Parfaite mobilisation musculaire pour réinsertion sans traction ++ Avivement tubérosité ischiatique Forage tunnels transosseux : réinsertion tendon commun Fixation avec genou en flexion à 90 Suites opératoires inconfortables (genou en flexion hanche en extension) Attelle plâtrée antérieure (maintien genou flexion) : 6 semaines Récupération progressive extension genou Reprise sportive : 10 mois!

27 Désinsertion partielle et proximale 27 ischio-jambiers (demi-tendineux ou demi-membraneux) Circonstances accident tableau clinique Grand écart monopodal (football : tackle, vélocité ++, amplitude ++) Douleur immédiate violente Impotence fonctionnelle totale Sensation «boule» face postérieure cuisse Elévation membre inférieur atteint genou extension : quasi impossible Examen clinique : lésion stade III?! Echographie IRM

28 Désinsertion partielle et proximale 28 ischio-jambiers (demi-tendineux ou demi-membraneux) Pronostic traitement forme chronique Traitement médical et conservateur Reprise sportive quelques semaines (suppléance tendons proximaux) Fibrose cicatricielle pathologique : gêne position assise prolongée Accélération et démarrage impossibles Isométrie possible mais douloureuse Aucune différence amplitude élévation membre inférieur / bassin IRM : fibrose locale Intervention chirurgicale : Neurolyse nerf sciatique Dissection tendon et muscle désinsérés Exérèse fibrose environnante très dense Réinsertion in situ muscle libéré / autres muscles sains Pas réinsertion au niveau ischion Rééducation progressive 2 ème 3 ème semaines Reprise sportive : 3 ème mois

29 29 Coupe US axiale du tiers moyen de la loge postérieure de la cuisse : désinsertion myo-aponévrotique périphérique du semitendineux

30 PROCESSUS BIOLOGIQUE VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE (Sarcopénie) 30 Processus biologique vieillissement (sarcopénie) Co-morbidité : Médicaments toxiques / muscle Hygiène de vie Négligences relatives activités physiques Activités professionnelles Particularités lésionnelles

31 Amyotrophie Altérations qualitatives Capacités oxydatives 31 Nombre fibres Sarcopénie Hormones Altérations du recrutement central Inactivité physique Nutrition Représentation schématique facteurs multiples origine sarcopénie

32 PROCESSUS BIOLOGIQUE VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE (Sarcopénie) 32 Amyotrophie et perturbation métabolisme protéines Réduction taux synthèse globale protéines (myofibrillaires) Altération contrôle transcription gênes codant isoformes myosine Réduction masse musculaire - taille unités motrices Fibres rapides de type II : réduction % calibre Réduction nombre fibres musculaires Réduction 50 % entre 20 et 80 ans Cellules satellites Réduction importante pool cellules satellites avec âge

33 PROCESSUS BIOLOGIQUE VIEILLISSEMENT MUSCULAIRE (Comorbidité) 33 Médicaments toxiques / muscle Fibrates et statines Psychotropes, sédatifs Anti-thyroïdiens synthèse Chloroquine Corticoïdes, surtout fluorés Causes métaboliques : hypokaliémie Myopathies acquises endocriniennes : dysthyroïdie Affections ostéo-articulaires Défauts hygiène vie : tabagisme, alternance brutale sédentarité / activités physiques Négligences relatives activités physiques : échauffement, étirements, hydratation, régularité entraînement

34 ATTEINTES MUSCULAIRES PARTICULIERES SPORTIF VIEILLISSANT 34 Myalgie crampes effort Syndrome loge effort DOMS Désinsertion muscle gastrocnémien médial (tennis leg)

35 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 35 Biomécanique Muscles polyarticulaires Insertion en «U» lame tendineuse soléaire Disposition pennée des fibres Conflit : chef musculaire monoarticulaire soléaire chef musculaire polyarticulaire jumeau interne Zone haut risque (lame tendineuse soléaire)

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37 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 37 Circonstances accident aigu Mécanisme indirect endogène Asynchronisme articulaire - Contraction maximale - Elongation Sports à risque Fréquence masculine ++ Sportifs > 40 ans ++

38 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE ET 38 ACTIVITÉS SPORTIVES

39 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 39 Facteurs favorisants Morphotype bréviligne hypermusclé Tendon Achille court Pied creux varus valgus Non respect règles hygiéno-diététiques Mauvaise planification entraînement Chaussures non adaptées au sport et aux pieds Sol dur ou élastique

40 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 40 Tableaux cliniques A. Accidents récents - élongation - déchirure ou rupture partielle - rupture désinsertion totale B. Formes vieillies et chroniques - cicatrice fibreuse - complications - hématome enkysté - myosite ossifiante

41 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 41 Elongation Accident bénin Douleur vive d effort Impotence transitoire et rapidement modérée Contracture globale Terrain veineux local favorisant Absence ecchymose Evolution simple et favorable Interruption sportive 10 à 20 jours

42 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 42 Déchirure ou rupture partielle Douleur violente syncopale Impotence majeure Appui impossible Démarche caractéristique Mollet : tuméfié, tendu, douloureux Hématome : drainage gouttière latéro-achilléenne persistance espace soléaire jumeau Vérification intégrité tendon Achille pouls périphérique réseau veineux Contraction isométrique hyperalgique

43 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 43 Rupture désinsertion totale Douleur violente syncopale Impotence totale Appui et marche impossibles Mollet : inexaminable Hématome +++ (image en «battant de cloche») Cicatrisation longue Pronostic incertain Risque de complications

44 Echographie sagittale du mollet réalisée 10 jours après une désinsertion distale du gastrocnémien médial : cloisonnement de l hématome et apparition d une organisation fibreuse 44

45 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 45 Cicatrice fibreuse Aspect évolutif fréquent Valeur fonctionnelle altérée Douleur palpation Douleur mobilisation Contracture et induration locale Rétraction musculaire Amyotrophie du mollet Encoche visible Reprise sportive non possible ou récidive ++

46 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 46 Hématome enkysté Gêne fonctionnelle persistante Déroulement du pas difficile voire impossible Mollet douloureux tuméfié et tendu Tuméfaction fluctuante (persistance hématome) Echographie ++ Aspect anéchogène et fin liseré hyperéchogène

47 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 47 Ostéome ou myosite ossifiante Complications graves ++ Thérapeutiques intempestives : massage thermothérapie infiltrations Douleur persistante (nocturne) Contracture ++ Perte ballottement mollet Dorsiflexion forcée cheville impossible Scintigraphie ++

48 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 48 Pièges diagnostiques Rupture tendon d Achille Phlébite et/ou rupture varice profonde Entorse cheville Syndrome aigu loge soléaire Pathologie tumorale

49 49 Diagnostic différentiel désinsertion jumeau interne / rupture tendon Achille Marche Désinsertion jumeau interne Pointe pied genou fléchi Tendon Achille Valeur sémiologique +++ Talonnante Talonnante 0 Dorsi-flexion passive Symétrique Augmentée +++ Verticalisation pied Absente Présente +++ Manœuvre Thomson Réponse symétrique Absence réponse +++++

50 50 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE Traitement codifié URGENCE (J0) URGENCE RETARDEE (J1 J3) REPARATION (J4 J10) REGENERATION - CICATRISATION (J10 J21) RECUPERATION (> J21) ATHLETISATION (> 4-6 semaines)

51 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 51 Traitement urgence (J0) * Limiter épanchement * Réduire œdème interstitiel Cryothérapie répétée Bandage compressif Surélévation membre Repos obligatoire

52 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 52 Urgence retardée (J1-J3) * Favoriser écoulement sanguin * Eviter organisation Cryothérapie Anti-oedémateux - phlébotonique Electrothérapie (ionisations gel anti-oedémateux) Repos relatif

53 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 53 Réparation (J4-J10) * Evacuer hématome * Accélérer phagocytose (débris nécrotiques) AINS J5 Ponction hématome (J5 J10) Contractions isométriques sous-maximales Contractions concentriques sous-maximales Thermothérapie superficielle (IR > J8) EMS groupes musculaires sains avoisinants

54 Coupe US longitudinale du mollet : importante collection liquidienne du mollet disséquant la loge postérieure, secondaire à une désinsertion du gastrocnémien médial 54

55 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE Régénération (J10 J21) Cicatrisation tissu conjonctif 55 * Amélioration vascularisation * Eviter cicatrisation fibreuse ++ anarchique Massage léger effleurage Thermothérapie (IR US) Ionisation (KI) Contractions : isométrique ++ concentrique ++ Sollicitations proprioceptives progressives Reprise lente progressive : marche - footing

56 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE Récupération (> J21) 56 * Améliorer élasticité cicatrice * Renforcement fibres musculaires saines * Amélioration neuromusculaire Massage global et MTP Cyriax cicatrice Ultrasons et ionisation KI Intensification exercices dynamiques Etirements progressifs Introduction travail excentrique analytique Coordination musculaire agonistes / antagonistes Amélioration processus aérobie (footing ++)

57 DÉSINSERTION JUMEAU INTERNE 57 Athlétisation (> 4 6 sem.) * Reprise progressive entraînement Travail aérobie : - Footing cyclo MCPG Travail excentrique ++ Travail anaérobie ++ Reprogrammation neuromusculaire spécifique - Saut shoot départ

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