transluminale (Artérites des membres inférieurs)

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1 ! Angioplastie transluminale (Artérites des membres inférieurs) D. Bonnel* Les artérites des membres inférieurs constituent un problème de santé publique avec l apparition de nouveaux cas par an aux États-Unis. La cause habituelle en est l artériosclérose. Les symptômes sont liés à l ischémie et classés en quatre stades : stade I : claudication intermittente modérée ne gênant pas le patient dans son activité ; stade II : claudication intermittente invalidante gênant le patient dans son activité ; stade III : douleurs de décubitus ; stade IV : gangrène. La topographie des lésions artérielles a une répartition qui est fonction de l âge : avant 70 ans, les lésions sont proximales, aortoiliaques ; après 70 ans, les lésions sont plus distales, fémoro-poplitées et jambières. Chez les diabétiques, les lésions surviennent dix ans plus tôt et sont préférentiellement de topographie distale. Le traitement des artériopathies des membres inférieurs a été révolutionné ces dernières années par le développement des techniques percutanées endovasculaires. En effet, à côté du contrôle des facteurs de risque de l artériosclérose, le traitement des artérites est uniquement symptomatique, visant à faire disparaître les manifestations liées à l ischémie. Lorsque les seules possibilités de revascularisation étaient chirurgicales, on préférait le plus souvent le traitement conservateur à ces techniques lourdes, car les patients présentant une artérite des membres inférieurs sont souvent fragiles. Actuellement, on peut envisager un traitement de revascularisation dès le stade II, car les techniques endovasculaires sont beaucoup moins lourdes que la chirurgie et peuvent être réalisées en ambulatoire sous anesthésie locale. La première étape du traitement endovasculaire est toujours un bilan précis de la topographie et * Radiologue, clinique de l Alma, Paris. 51

2 dossier de la morphologie des lésions. Ce dernier est réalisé actuellement grâce à l écho-doppler couleur et à l artériographie diagnostique qui précède toujours le geste endoluminal. Sont ainsi importants à préciser de chaque côté : la topographie proximale ou distale, le nombre de lésions oblitérantes, l aspect des lésions (sténose dont on précise le degré, la longueur, l aspect régulier ou au contraire ulcéré ; oblitération dont on précise la longueur). Ces éléments ont une importance pratique considérable car d eux vont dépendre les résultats du traitement : les sténoses ont un meilleur pronostic que les oblitérations, les lésions localisées ont un meilleur pronostic que les lésions diffuses et les lésions proximales en ont un meilleur que les lésions distales. Ainsi, l indication de choix est la sténose iliaque courte et serrée alors que l abstention est la règle dans les oblitérations distales. ARTÉRIOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE Elle constitue le premier temps du traitement endovasculaire. L examen est réalisé sous anesthésie locale ou neuroleptanalgésie après vérification des paramètres de l hémostase. Seuls les troubles majeurs de l hémostase constituent une contre-indication de l examen lorsqu il est réalisé par ponction fémorale en utilisant des cathéters de petit calibre (inférieur ou égal à 5 F, c est-à-dire 1,5 mm). L installation de radiologie est au mieux une table numérisée. Pour les séries centrées sur les membres inférieurs, on utilise encore souvent des grandes cassettes chargées de films conventionnels ayant l avantage de visualiser les artères des deux membres inférieurs en entier sur un seul cliché. Cependant, de plus en plus souvent actuellement, les tables étant exclusivement numérisées, les séries centrées sur les membres inférieurs doivent être réalisées en utilisant la technique du travelling qui permet une visualisation complète et jointive des artères des membres inférieurs, mais sur plusieurs clichés. La voie d abord est habituellement la voie fémorale, du côté opposé au membre symptomatique. En cas d impossibilité du fait d une thrombose artérielle complète, on aura recours à la ponction d une artère axillaire ou encore, plus exceptionnellement, à la ponction directe de l aorte par voie translombaire. Dans cette éventualité, il est indispensable que le malade ait une hémostase normale car aucune compression n est possible à l ablation du cathéter. Les cathéters utilisés sont actuellement des cathéters de fin calibre, inférieur ou égal à 5 F, de forme queue-de-cochon multiperforés permettant l injection de produit de contraste à un fort débit pour les séries globales. Les produits de contraste iodé iso-osmolaires actuellement utilisés offrent un excellent contraste et sont indolores lors de l injection, ce qui permet d effectuer éventuellement l examen sous anesthésie locale. Les séries pratiquées comprennent systématiquement une étude de l aorte abdominale de face et de profil et une étude des artères des membres inférieurs dans leur ensemble, de la bifurcation aortique aux orteils. À la demande, on pourra réaliser, afin de préciser une lésion, des séries centrées avec injections sélectives et des séries en oblique. À l issue de cette étape diagnostique, on aura ainsi précisé le type de lésion (sténose ou thrombose), leur nombre et leur siège. On aura aussi précisé l état vasculaire du membre controlatéral, l existence d anévrisme artériel associé et l état du lit d aval homolatéral. TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Si le malade et le médecin référent sont prévenus et d accord, il peut être réalisé au cours de la même séance et dans la foulée de l artériographie diagnostique. Les techniques endovasculaires comprennent essentiellement l angioplastie au ballonnet, l insertion d endoprothèses métalliques et les techniques de recanalisation vasculaire. Angioplastie transluminale Le principe de l intervention consiste à écraser progressivement la plaque d athérome à l aide d un ballonnet gonflé à l intérieur de la sténose pour redonner à la lumière vasculaire un calibre normal. Les embolies distales provoquées par la fragmentation de la plaque lors de son écrasement, redoutées au début de l utilisation de cette technique, ne constituent en fait pas un problème pratique car elles n ont, si elles surviennent, aucune traduction clinique. Les cathéters à ballonnet utilisés actuellement ont un calibre inférieur à 8 F. Le ballonnet dégonflé ne fait aucune saillie visible sur le cathéter por- 52

3 Figure 1. Ballonnet d angioplastie. Dégonflé, son calibre n excède pas 8 F ; gonflé, il adopte une forme cylindrique. teur, il peut être ainsi facilement glissé à travers n importe quelle sténose, même très serrée. Lors du gonflage, les ballonnets d angioplastie adoptent une forme cylindrique dont la longueur est choisie en fonction de la longueur de la sténose à dilater. Les nouveaux matériaux permettent un gonflage sous très forte pression sans risque d éclatement du ballonnet (figure 1). L angioplastie peut être réalisée sous anesthésie locale mais toujours sous la surveillance d un anesthésiste, car la dilatation des sténoses est parfois douloureuse, nécessitant alors une neuroleptanalgésie (figure 2). Figure 2. Angioplastie iliaque bilatérale. a. Sténose bilatérale plus serrée à gauche. c. Les deux ballonnets sont gonflés simultanément. b. Deux ballonnets sont introduits simultanément. d. Résultat après angioplastie. Les sténoses iliaques sont habituellement abordées par voie fémorale homolatérale, les sténoses fémoro-poplitées sont, si possible, abordées par ponction antérograde de la fémorale commune homolatérale, ou par voie axillaire en cas d impossibilité. La sténose à dilater est ensuite cathétérisée puis franchie à l aide d un guide métallique. Le cathéter d angioplastie est ensuite introduit dans l artère sur le guide, habituellement à travers un désilet, et positionné au niveau de la sténose. Avant le gonflage du ballonnet, 50 mg d héparine sont injectés par voie intra-artérielle ou intraveineuse afin d éviter une thrombose artérielle provoquée par l interruption du flux. Le ballonnet est ensuite gonflé progressivement à l aide de produit de contraste dilué ; une empreinte s imprime alors sur le ballonnet à l endroit de la sténose. En augmentant progressivement la pression, l empreinte va céder, ce qui témoigne du caractère effectif de la dilatation : le ballonnet est alors enlevé. Auparavant, il est très important de le dégonfler complètement afin d éviter toute friction entre la membrane du ballonnet et la paroi de l artère fraîchement dilatée. En effet, toute friction sur cette paroi fragilisée par l angioplastie peut provoquer une dissection. Après retrait du ballonnet, une artériographie de contrôle est réalisée, habituellement en injectant du produit de contraste dans le désilet, afin de juger du résultat immédiat de la dilatation. Si la sténose a cédé et la lumière vasculaire repris un calibre normal, même en cas d irrégularités pariétales, le résultat est considéré comme satisfaisant : le désilet est alors retiré et le point de ponction artériel comprimé quelques minutes afin d éviter la survenue d un hématome. Si la sténose n a pas complètement cédé, une nouvelle dilatation est immédiatement pratiquée, suivie d une artériographie de contrôle. Lorsque la sténose se reforme immédiatement au dégonflage du ballonnet (sténose élastique) et s il existe, après dilatation, des irrégularités pariétales importantes ou une dissection, la mise en place d une prothèse endovasculaire peut être indiquée. Dans tous les cas, le traitement anticoagulant peropératoire est relayé immédiatement par un traitement antiagrégant plaquettaire qui sera prolongé à vie. Lorsque l angioplastie a été simple, avec un bon résultat immédiat, et si le 53

4 dossier Figure 3. Prothèses métalliques autoexpansibles non couvertes et couvertes. b. Après largage, les prothèses adoptent leur forme définitive. point de ponction n excède pas 8 F, le malade peut retourner à son domicile après 4 heures de repos. Cette angioplastie ambulatoire n est envisageable qu à condition d une surveillance familiale le soir de l intervention et d un repos strict au domicile pendant cinq jours. À distance, le malade sera surveillé régulièrement par son médecin et le traitement de fond de la maladie athéromateuse sera entrepris. L angioplastie est ainsi un traitement simple et efficace des sténoses artérielles qui peut, sous certaines conditions, être réalisé en ambulatoire. Elle a l avantage de ne pas modifier l anatomie artérielle et ainsi de ne pas couper les ponts d un autre traitement instrumental (mise en place de prothèse, pontage artériel) et de pouvoir être éventuellement recommencée. Pour cette raison, nous préférons l angioplastie simple pour les sténoses artérielles de moins de 5 cm de longueur à la mise en place systématique de prothèses vasculaires. a. La prothèse est comprimée dans le cathéter d introduction. c. Prothèse métallique couverte de Dacron. Insertion d endoprothèses métalliques La mise au point des prothèses métalliques a révolutionné le traitement endovasculaire des artériopathies périphériques en permettant d élargir ses indications à toutes les lésions ne pouvant bénéficier d une angioplastie simple : les sténoses de plus de 5 cm de longueur, les mauvais résultats et les dissections après angioplastie, et les oblitérations vasculaires. Ces prothèses sont formées de mailles métalliques inoxydables plus ou moins larges. Elles sont comprimées lors de leur introduction dans l artère, leur calibre n excédant pas alors 8 F. Lors de son largage, la prothèse s ouvre et vient se plaquer sur les parois de l artère. Grâce à sa force radiale, elle maintient ouverte la lumière vasculaire en recouvrant les irrégularités de la paroi (figure 3). À plus long terme, les mailles métalliques se recouvrent d un nouvel endothélium formant une néoparoi vasculaire. Il existe actuellement une grande variété de modèles d endoprothèses métalliques disponibles. Notre choix, parmi les différents modèles, est guidé par les critères suivants : la force radiale, la simplicité et la fiabilité du système d introduction, la radio-opacité et la souplesse. Ces prothèses métalliques peuvent être couvertes de Dacron et utilisées pour traiter les anévrismes ou les fissurations vasculaires postangioplastie. La mise en place des prothèses métalliques dans les artères iliaques s effectue habituellement par voie fémorale homolatérale rétrograde. Pour les artères fémoro-poplitées, on utilise si possible la voie fémorale commune homolatérale antérograde ou, en cas d impossibilité, la voie axillaire. La mise en place de la prothèse métallique, lorsqu elle est indiquée, s effectue dans la foulée de l angioplastie en cas de sténose ou de la recanalisation vasculaire en cas d oblitération. La prothèse métallique est introduite par le désilet mis en place dans l artère pour la réalisation de l angioplastie. Elle est positionnée sous amplificateur de brillance de façon à recouvrir la totalité de la lésion. Un soin particulier est pris au positionnement de la prothèse lors de son largage car, une fois ouverte, cette dernière ne peut être déplacée. Pour les sténoses, on considère actuellement comme indications indiscutables de l intubation artérielle par endoprothèse les sténoses de plus de 5 cm de longueur, les mau- 54

5 Figure 4. Dissection post-angioplastie, traitement par mise en place d une prothèse métallique. vais résultats morphologiques après angioplastie (figure 4) et les irrégularités pariétales importantes (figure 5). Pour les oblitérations, la mise en place d une endoprothèse est indiquée dans tous les cas après recanalisation, car la rethrombose à court terme est inéluctable. a. Sténose iliaque gauche serrée. c. Dissection. b. Angioplastie. d. Agrandissement. Techniques de recanalisation vasculaire Dans le cas des oblitérations artérielles complètes anciennes, la recanalisation vasculaire est souvent techniquement possible, mais elle n a des chances raisonnables de perméabilité durable que pour les cas où la longueur de l obstruction est inférieure à 10 cm. Après ponction de l artère au-dessus ou au-dessous de l obstruction, la recanalisation est effectuée en utilisant des cathéters et des guides métalliques. Toute la difficulté de l intervention consiste à retrouver l ancienne lumière artérielle sans créer de fausse route. Une fois la zone d oblitération franchie, la recanalisation s effectue en gonflant un ballon d angioplastie sur toute la longueur du segment artériel oblitéré. Une endoprothèse est ensuite mise en place pour pérenniser la réouverture de la lumière artérielle (figure 6). Cette technique simple utilisant guide et cathéter permet de recanaliser la majorité des oblitérations ; dans les cas difficiles, on a proposé l utilisation de fraises rotatives ou du laser. Les techniques de thrombolyse et de thromboaspiration qui ne s adressent qu aux cas de thrombose récente sont surtout utiles pour traiter les cas de thrombose précoce après angioplastie ou recanalisation vasculaire et les embolies artérielles cruoriques récentes. e. Insertion d une prothèse métallique. f. Résultat. COMPLICATIONS DES TECHNIQUES ENDOVASCULAIRES Elles sont importantes à connaître car leur traitement immédiat permet de diminuer la morbidité du traitement endovasculaire. Leur fréquence est de 8 à 10 % des cas. Certaines de ces complications peuvent survenir au cours de l angioplastie. La dissection artérielle est dépistée sur le contrôle radiologique réalisé immédiatement après l angioplastie sous la forme d un dédou- 55

6 dossier Figure 5. Plaque ulcérée traitée par la mise en place d une prothèse métallique. blement de la lumière vasculaire. Elle doit être traitée sans tarder car, sinon, elle aboutit rapidement à une occlusion artérielle. Le traitement est la mise en place immédiate d une prothèse métallique autoexpansible non couverte (figure 4). La rupture vasculaire est également une complication précoce de l angioplastie : elle est dépistée sur le contrôle radiologique réalisé à la suite l angioplastie sous la forme d une extravasation de produit de contraste autour de l artère, à l endroit de la dilatation. Non traitée, elle a pour conséquence la constitution d un hématome compressif entraînant immédiatement l occlusion artérielle. Le traitement repose sur la mise en place immédiate d une prothèse métallique autoexpansible couverte. Cette dernière couvre la déchirure vasculaire, empêchant la constitution de l hématome, et maintient perméable la lumière artérielle. La thrombose immédiate après angioplastie est prévenue par l administration d héparine au cours de la dilatation. Elle est souvent la conséquence d une dissection ou d une rupture vasculaire, mais elle peut survenir isolément, favorisée par la longueur de l intervention. Le traitement immédiat est la recanalisation au ballonnet d angioplastie, suivie de la mise en place d une prothèse métallique autoexpansible non couverte. La thrombose immédiate peut également survenir après la mise en place d une prothèse métallique autoexpansible couverte ou non couverte. Dans ces cas, le traitement est plus difficile et repose sur les techniques de thrombolyse et de thromboaspiration. Ainsi, 90 % environ des complications précoces de l angioplastie peuvent être traitées immédiatement grâce à l amélioration des techniques endovasculaires et, notamment, aux prothèses métalliques autoexpansibles. a. Plaque ulcérée. c. Insertion d une prothèse métallique. b. Agrandissement et soustraction. d. Résultat. RÉSULTATS DE L ANGIOPLASTIE Les résultats immédiats sont les meilleurs pour les sténoses courtes qui sont l indication de choix de l angioplastie. Lorsque l aspect postangioplastie n est pas satisfaisant et pour les lésions plus complexes, on aura recours à la mise en place de prothèses métalliques autoexpansibles. La survenue d une réobstruction à court terme est corrélée au débit traversant la zone dilatée. Plus la lésion traitée est distale et le lit d aval mauvais, plus le risque d obstruction précoce est élevé. Ainsi, la perméabilité à court terme est de 90 % à l étage iliaque, de 70 % à l étage fémoro-poplité et de 50 % à l étage jambier. À long terme, la perméabilité globale est de 70 % à 5 ans. Là aussi les résultats sont meilleurs à l étage iliaque (83 % à 5 ans) qu à l étage fémoro-poplité (50 % à 5 ans). La réob- 56

7 Figure 6. Thrombose iliaque gauche, recanalisation et mise en place d une prothèse métallique autoexpansible. struction tardive des endoprothèses métalliques est habituellement la conséquence d une hyperplasie intimale qui peut être traitée efficacement par une nouvelle angioplastie. À l étage jambier, les résultats à long terme de l angioplastie avec ou sans prothèse sont très mauvais, ce qui fait considérer cette technique dans cette indication comme un pis-aller à n utiliser qu en désespoir de cause dans les sauvetages de membre. a. Thrombose iliaque gauche. b. Recanalisation. SURVEILLANCE À LONG TERME APRÈS ANGIOPLASTIE Le contrôle des facteurs de risque, en particulier l arrêt total et définitif du tabac, est impératif, de même que l administration à vie d un traitement antiagrégant plaquettaire. La surveillance régulière des patients est essentiellement clinique, les explorations morphologiques artérielles (écho-doppler, IRM ou scanographe spiralé) n étant indiquées qu en cas de réapparition des signes d ischémie. c. Insertion d une prothèse métallique. d. Résultat. CONLUSION Le traitement endovasculaire est actuellement le traitement de première intention des obstructions artérielles des membres inférieurs. Si l angioplastie au ballonnet constitue la méthode de référence, la mise au point des prothèses métalliques autoexpansibles a permis d élargir considérablement les indications de ce traitement peu invasif. Vous pouvez consulter les images du dossier sur notre site : 57