Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux Urgences? SEMINAIRES IRIS

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1 Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux Urgences? D. Van Gansbeke Clinique d Imagerie Abdominale Service de Radiologie Hôpital Erasme - Université Libre de Bruxelles

2 Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux urgences? Quel est le rôle actualisé de l échographie aux Urgences et en Belgique? De nouveaux créneaux peuvent-ils se développer dans ce domaine? Quelles implications organisationnelles et économiques?

3 Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux urgences? Radiologie et Urgences Couple échographie et radiologie standard? CT scanner?

4 Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux urgences? Radiologie et Urgences Le CT scanner a remplacé l échographie comme technique de première ligne dans la mise au point d un grand nombre de pathologies urgentes. Il persiste des indications propres de l échographie.

5 Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux urgences? Indications (résiduelles) reconnues de l échographie FAST (Focussed assessement with sonography for trauma) Vésicule biliaire Pathologie gynécologique (par voie endovaginale) Appendicite (patient jeune et mince) Pathologie pédiatrique Doppler veineux des membres

6 Traumatisme abdominal FAST (Focussed Assessement with Sonography for Trauma) Recherche liquide intrapéritonéal Quadrant supérieur droit (péri-hépatique et poche de Morisson) Quadrant supérieur gauche (péri-splénique) Gouttière pariéto-colique droite et gauche Pelvis (vessie pleine)

7 Traumatisme abdominal FAST (Focussed Assessement with Sonography for Trauma) Recherche de lésions des parenchymes Foie Rate Reins -Pancréas

8 Traumatisme abdominal FAST avec contraste ultrasonore Recherche liquide intrapéritonéal Quadrant supérieur droit (péri-hépatique et poche de Morisson) Quadrant supérieur gauche (péri-splénique) Gouttière pariéto-colique droite et gauche Pelvis (vessie pleine) Recherche de lésions des parenchymes Foie Rate Reins -Pancréas Contraste ultrasonore (microbulles)???

9 Traumatisme abdominal FAST Hypotensive Patients with Blunt Abdominal Trauma: Performance of Screening US N. Farahmand, C. Sirlin, C. Brown, MD, G. Shragg, M. Fortlage, D. Hoyt, G. Casola Radiology 2005;235: ) CONCLUSION: In patients who are hypotensive after blunt abdominal trauma and not hemodynamically stable enough to undergo diagnostic CT, negative US findings virtually exclude surgical injury, while positive US findings indicate surgical injury in 64% of cases.

10 Traumatisme abdominal FAST Risque élevé: hématuria, # 6-12 ème côte, # vertèbre, #pelvis Hypotensive Patients with Blunt Abdominal Trauma: Performance of Screening US. N. Farahmand et al Radiology 2005;235: )

11 Traumatisme abdominal FAST (Focussed Assessement with Sonography for Trauma) Qui? Quel matériel? Intensiviste Chirurgien traumatologue entraîné (expérience d au moins 30 cas) Radiologue (général ou en formation) (???) D astreinte sur place Matériel disponible en continu en salle de réanimation Appareil portable Où? Salle de réanimation

12 Traumatisme abdominal FAST Hypotensive Patients with Blunt Abdominal Trauma: Performance of Screening US N. Farahmand, C. Sirlin, C. Brown, MD, G. Shragg, M. Fortlage, D. Hoyt, G. Casola Materials and methods US Examinations Radiology 2005;235: ) Initially, US was available 24 hours a day. Later, because of a shortage in sonographers, US availability was curtailed to 17 hours (on weekdays) or 9 hours (on weekends) a day. Patients who presented at times when US was not available underwent CT.

13 Traumatisme abdominal FAST (Focussed Assessement with Sonography for Trauma) Quand? Quel patient? 5 minutes pendant prise en charge du patient Patient instable (pression < 90 mmhg)

14 Traumatisme abdominal FAST Que faire d un test positif? Laparotomie si patient instable CT si patient stable Que faire d un test négatif? En théorie Surveillance CT scan si patient à risque Hématurie # cotes ou vertèbres ou pelvis

15 Radiologie du polytraumatisé Traumatisme abdominal fermé Paradoxes Les développements techniques du CT scanner hélicoïdal au cours des 5 dernières années permettent une investigation de tous les segments suspects (crâne, colonne cervicale, thorax, abdomen et pelvis) en quelques minutes de temps d acquisition des images. L échographie n a pas connu de développements techniques pendant la même période. Les limites de l échographie sont connues La disponibilité d échographiste expert en FAST est limitée

16 Radiologie du polytraumatisé Traumatisme abdominal fermé FAST - Limites 8 % d examens non contributifs 38/359 patients présentent un hémopéritoine (10,6%) 16/22 détectés par FAST (sens: 42,1 % ) 22/335 faux positifs (spec: 97,5 %) VPP: 67% / VPN: 93% Discordance significative entre FAST et CT scan (p<0,001) Not so FAST Miller MT J Trauma 2003;54:52-59

17 Radiologie du polytraumatisé Traumatisme abdominal fermé FAST - Limites 6 patients (1,7%) avec FAST négatif ont nécessité une laparotomie 313/359 patients (87,1 %) sans hémopéritoine au FAST 19 patients (6.1%) des lésions parenchymateuses (CT scan) 11 patients (3,5%) avec des lésions rétro-péritonéales (CT scan) Not so FAST Miller MT J Trauma 2003;54:52-59

18 Radiologie du polytraumatisé Traumatisme abdominal fermé FAST - Limites Que faire d une échographie normale? Seuls 22 % des traumatismes abdominaux avec FAST normale (pas de lésion majeure) ont des tests biologiques [SGOT WBC et Hématocrite] normaux Seuls 12% des traumatismes abdominaux ont une échographie normale, un score de Glasgow N et une biologie sanguine N Blunt Abdominal Trauma Patient: can injury be excluded without performing computed tomography Poletti PA J Trauma 2004;57:

19 Radiologie du polytraumatisé Traumatisme abdominal fermé FAST - Limites Que faire d une échographie normale? 78 échecs de traitement conservateur de traumatisme splénique 44 % des patients stables hémodynamiquement 42 % de faux négatifs de FAST (11/26) % des patients mal sélectionnés en raison d une instabilité hémodynamique et d une mauvaise interprétation des tests diagnostiques 12,8 % de décès Failure of observation of blunt splenic injury in adults: variability in practice and adverse consequences Peitzman AB J Am Coll Surg 2005;201:

20 Radiologie du polytraumatisé Traumatisme abdominal fermé FAST - Limites Une échographie normale évite-t-elle la réalisation d un CT scanner?

21 Traumatisme abdominal Limites de l échographie Lésions des viscères creux Hématome hépatique et contusion colique sans hémopéritoine

22 Traumatisme abdominal Limites de l échographie Lésions des viscères creux Pneumopéritoine traumatique

23 Traumatisme abdominal Limites de l échographie Organes extra- et rétro-péritonéaux

24 Traumatisme abdominal Limites de l échographie Lésions des viscères creux Brèche mésentérique

25 Traumatisme abdominal Limites de l échographie Saignements actifs

26 Traumatisme abdominal Limites de l échographie Saignements actifs

27 Traumatisme thoraco abdominal Limites de la prise en charge échographique

28 Radiologie du polytraumatisé Limites de la prise en charge échographique

29 Radiologie du polytraumatisé Traumatisme abdominal fermé Le FAST implique des règles d exécution précises Disponibilité d un appareillage échographique en salle de réanimation Opérateur expérimenté (expérience d au moins FAST) Le FAST a une utilité chez le patient instable (triage) Le rôle du FAST chez le patient stable est controversé

30 Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux urgences? En dehors du polytraumatisé instable, existe-t-il un créneau pour l échographie par l Urgentiste?

31 Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux urgences? Points de réflexion Augmentation prévisible du rôle du CT scanner dans l urgence suite à L amélioration des caractéristiques techniques (réduction de l irradiation) Recours croissant à la téléradiologie

32 Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux urgences? Points de réflexion Contraintes d amortissement du matériel sur base des seules indications reconnues Risque de «dérapage» vers une utilisation croissante de l échographie dans les urgences «organisationnelles»

33 Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux urgences? Points de réflexion Accès hétérogène à la nomenclature échographique Code «échographie abdominale complète» Radiologue, gastroentérologue, gériatre, pédiatre et interniste

34 Le temps est-il venu d acquérir une nouvelle expertise aux urgences? Points de réflexion Redistribution possible des rôles entre l urgentiste («échographiste d astreinte») Le radiologue (interprétation à distance des CT scanner via la téléradiologie)