Indications et contre-indications de la BR

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1 ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES en TRANSPLANTATION RÉNALE CLASSIFICATION DE BANFF Marion RABANT AHU Service d Anatomopathologie Hôpital NECKER CUEN-Décembre 2010 Indications et contre-indications de la BR INDICATIONS : Multiples Reprise retardée de fonction du greffon, Fonction suboptimale du transplant, Dysfonction aiguë du greffon, Protéinurie et/ou hématurie, Suspicion de récidive de la néphropathie initiale, Recherche d un rejet infraclinique Biopsies systématiques de dépistage CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES Hypertension artérielle sévère et non contrôlée Anomalies de l hémostase Pyélonéphrite du greffon Absence de consentement du patient RELATIVES Rejet suraigu avec greffon inflammatoire (augmentation importante de la taille du greffon) Greffon intra-péritonéal Présence de fistules artérioveineuses iatrogènes. 1

2 Causes des dysfonctions du transplant évaluées par la biopsie rénale Rejet humoral-cellulaire Aigu et chronique Nécrose tubulaire post-opératoire Conséquences de la réanimation et de la conservation Toxicité médicamenteuse Ciclosporine FK 506 Sirolimus Récidive de la maladie initiale Glomérulonéphrite de novo Infections virales Maladie lympho-proliférative Technique En Hôpital de jour ou Hospitalisation conventionnelle Au lit du malade, dans des conditions d aseptie Par un radiologue en cas de difficultés techniques Obésité Interposition d anses digestives Positionnement particulier du greffon Anesthésie locale à la Xylocaïne Aiguille de ponction à usage unique 16 G 2 fragments si possible (MO et IF) Alitement strict pendant 4 heures Surveillance initiale PA et FC/30 minutes En cas d hématurie macroscopique NFS/échographie/lavages vésicaux 2

3 Techniques d étude Fixation du fragment pour la microscopie optique Formol fixateur universel Liquide de Bouin, remplacé par l AFA (association formol, alcool, acide acétique) Congélation du fragment pour l immunofluorescence Colorations : trichrome de Masson, vert lumière Argentation Hématoxyline-Eosine-Safran (HES) Periodic Acid Schiff (PAS) Orcéine, rouge congo (amylose), von Kossa (dépôts calciques) Immunofluorescence : C4d +/- IF complète (IgG, IgA, IgM, C3, C1q, Albumine, κ,λ) Immunohistochimie : sur prélèvement fixé C4d, SV 40 pour BK virus Microscopie électronique Sur fragment fixé dans l acide glutaraldéhyde Classification de Banff Historique Classification des rejets d allogreffe rénale la plus utilisée Élaborée initialement en 1991 par un comité d experts internationaux réunis dans la ville de Banff au Canada Définit et quantifie les lésions de rejet afin de faciliter le diagnostic Permet d harmoniser les données histologiques dans le cadre d essais cliniques. Conférence internationale biennale depuis 1993, en tenant compte des nouvelles données de la recherche anatomo-clinique. 3

4 Classification de Banff Historique 10 conférences de 1991 à ère publication en 1993 (Solez K. Kidney int,1993) Définition des lésions élémentaires, premières graduations, rejet aigu/chronique Classification de référence en 1997 (Racusen L. Kidney int, 1999) Apport diagnostique du C4d et définition du rejet humoral aigu en 2001 (Racusen L. Am J Transplant, 2003) Définition du rejet humoral chronique et disparition du terme «CAN» non spécifique, en 2005 (Solez K. Am J Transplant, 2007) = Alloimmunisation chronique + Nombreux processus non immunologiques Concept de C4d «isolé» en 2007 (Solez K. Am J Transplant,2008) Groupes de travail en 2009 (FI/AT, glomérulopathie d allogreffe, néphropathie à BK virus, future place diagnostique de la biologie moléculaire) (Sis B, Am J Transplant 2010) REJET HUMORAL-C4D 2005 A new marker: the C4d. Feucht HE, Clin Exp Immunol

5 C4D ET REJET HUMORAL 2005 C4d detected in 54% of cases with acute dysfunction Feucht HE et al, Kidney Int 1993 Lederer SR et al, Kidney Int 2001 Classification de Banff Historique 10 conférences de 1991 à ère publication en 1993 (Solez K. Kidney int,1993) Définition des lésions élémentaires, premières graduations, rejet aigu/chronique Classification de référence en 1997 (Racusen L. Kidney int, 1999) Apport diagnostique du C4d et définition du rejet humoral aigu en 2001 (Racusen L. Am J Transplant, 2003) Définition du rejet humoral chronique et disparition du terme «CAN» non spécifique, en 2005 (Solez K. Am J Transplant, 2007) pour celui de FI/AT = Alloimmunisation chronique + Nombreux processus non immunologiques Concept de C4d «isolé» en 2007 (Solez K. Am J Transplant,2008) Groupes de travail en 2009 (FI/AT, glomérulopathie d allogreffe, néphropathie à BK virus, future place diagnostique de la biologie moléculaire) (Sis B, Am J Transplant 2010) 5

6 Classification de Banff THE BANFF 97 WORKING : CLASSIFICATION OF RENAL ALLOGRAFT PATHOLOGY Racusen L, Kidney Int 55: , 1999 CRITERES QUANTITATIFS glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux Un minimum de structures tissulaires est requis pour une analyse fiable : Biopsie «adéquate» : 10 glomérules et 2 artères de moyen calibre Biopsie «limite» : entre 7 et 9 glomérules et/ou 1 artère de moyen calibre Biopsie «insuffisante» : <7 glomérules et/ou pas d artère de moyen calibre 6

7 CRITERES QUANTITATIFS glomérules, tubes, interstitium et vaisseaux Lésions aiguës Lésions chroniques Glomérules Tubules Interstitium Vaisseaux Glomérulite Tubulite Infiltrat Artérite Capillarite péritubulaire Doubles contours/ hypertrophie mésangiale Atrophie tubulaire Fibrose interstitielle Endartérite fibreuse Hyalinose artériolaire Critères semi-quantitatifs de 0 à 3 CRITERES QUANTITATIFS Lésions aiguës GLOMERULES g0 Pas de glomérulite Glomérulite g1 Glomérulite dans <25% des glomérules g2 g3 Glomérulite dans 25 à 75% des glomérules Glomérulite dans >75% des glomérules TUBES t0 Peu ou pas d infiltrat interstitiel (<10% du parenchyme non fibrosé) Tubulite t1 Plusieurs foyers de tubes présentant de 1 à 4 lymphocytes/section t2 t3 Plusieurs foyers de tubes présentant de 5 à 10 lymphocytes/section Plusieurs foyers de tubes présentant + de 10 lymphocytes /section ou au moins 2 foyers de destruction de la basale tubulaire avec i2/i3et t2 INTERSTITIUM i0 Peu ou pas d infiltrat interstitiel (<10% du parenchyme non fibrosé) Infiltrat i1 10 à 25% de parenchyme inflammatoire i2 i3 26 à 50% de parenchyme inflammatoire > 50% de parenchyme inflammatoire 7

8 CRITERES QUANTITATIFS Lésions aiguës VAISSEAUX ARTERES v0 Pas d artérite Artérite intimale v1 v2 v3 Artérite intimale légère à modérée au moins une section artérielle Artérite intimale sévère avec obstruction >25% de la lumière vasculaire Artérite transmurale et/ou nécrose fibrinoïde de la média CAPILLAIRES cpt0 < 3 cellules par section capillaire ou <10% de capillaires avec plus de 3 éléments Capillarite péritubulaire cpt1 cpt2 3 à 4 cellules par section capillaire 5 à 10 cellules par section capillaire cpt3 >10 cellules par section capillaire CRITERES QUANTITATIFS Lésions chroniques GLOMERULES Doubles contours cg0 cg1 cg2 <10% des anses capillaires < 25% des anses capillaires du glomérule le plus atteint < 26% à 50% des anses capillaires du glomérule le plus atteint Hypertrophie mésangiale cg3 mm0 mm1 mm2 mm3 > 50% des anses capillaires du glomérule le plus atteint Pas d hyperplasie mésangiale Hyperplasie mésangiale (au moins modérée) dans moins de 25% des glomérules Hyperplasie mésangiale (au moins modérée) dans 26 à 50% des glomérules Hyperplasie mésangiale (au moins modérée) dans >50% des glomérules 8

9 CRITERES QUANTITATIFS Lésions chroniques TUBES ct0 Pas de tube atrophique Atrophie tubulaire ct1 <25% de tubes atrophiques ct2 De 26 à 50% de tubes atrophiques ct3 >50% de tubes atrophiques INTERSTITIUM ci0 Fibrose interstitielle <5% de la surface corticale Fibrose interstitielle ci1 6 à 25% de la surface corticale ct2 26 à 50% de la surface corticale ct3 >50% de la surface VAISSEAUX Endartérite fibreuse cv0 Pas d endartérite fibreuse cv1 Endartérite réduisant de <25% la lumière vasculaire cv2 Endartérite réduisant de 26 à 50% cv3 Endartérite réduisant de plus de 50% la lumière Hyalinose artériolaire ah0 pas de hyalinose artériolaire ah1 Hyalinose légère à modérée d au moins une artériole ah2 Hyalinose modérée à sévère d au moins une artériole ah3 Hyalinose sévère de nombreuses artérioles Classification de Banff Rein normal 2. Anomalies à médiation humorale Forme aiguë-c4d (+)/DSA (+) I Nécrose tubulaire aiguë-inflammation minime II Cellules inflammatoires dans capillaires péritubulaires-thromboses, MAT III Lésions vasculaires sévères (v3) Forme chronique-active-c4d (+)/DSA(+) Glomérules avec doubles contours et/ou Multilamellation de la MB des capillaires péritubulaires et/ou Endartérite fibroproliférative et/ou FI/AT 1. Dépôts de C4d isolés avec DSA Score de positivité de l immunomarquage anti-c4d (en % de tissu marqué) C4d0 ou négatif 0% C4d2 ou focal 10 à 50% C4d1 ou minime < 10% C4d3 ou diffus >50% 9

10 Classification de Banff Rejet Borderline: suspicion de rejet aigu cellulaire (<i1 ou <t1) t1, t2 ou t3 avec i0 ou 1 i2 ou i3 avec t1 4. Rejet médié par les lymphocytes T Rejet aigu à médiation cellulaire IA : infiltration cellulaire significative (i2/i3) et tubulite modérée multifocale (>4 lymphocytes/section tubulaire) IB : infiltration cellulaire significative (i2/i3) et tubulite sévère (>10 lymphocytes/section tub) IIA : infiltration cellulaire significative (i2/i3) - artérite intimale (v1) IIB : artérite intimale sévère (>25% de la lumière vasculaire; v2) III : Artérite transmurale ou nécrose fibrinoïde de la paroi musculaire (v3) Rejet chronique actif à médiation cellulaire: vasculopathie chronique du transplant avec endartérite fibroproliférante Classification de Banff Fibrose interstitielle et Atrophie tubulaire, sans élément d orientation Grade I Fibrose interstitielle discrète et atrophie tubulaire (<25% du cortex) Grade II Fibrose interstitielle modérée et atrophie tubulaire (25-50% du cortex) Grade III Fibrose interstitielle sévère et atrophie tubulaire (>50% du cortex) 10

11 CAUSES DE FI/AT EN DEHORS DU «REJET» Etiologie Hypertension artérielle Toxicité des anticalcineurines Obstruction chronique Pyélonéphrite Virus GN de récidive ou de novo Morphologie Epaississement intimal avec prolifération de la limitante élastique interne-dépôts hyalins artérioles Hyalinose artériolaire Nodules hyalins périphériques Vacuolisations isovolumétriques Dilatation tubulaire- Cylindres de proteine de Tam Horsfal avec extravasation dans interstitium Polynucléaires dans tubes Inclusions virales (IF-ME) Microscopie optique-if-me Classification de Banff Autres lésions Récidive de la maladie initiale Glomérulonéphrite «de novo» Infections virales Reflux, pyélonéphrite Nécrose tubulaire aigue Toxicité aiguë/chronique des immunosuppresseurs Lymphoprolifération post-transplantation... 11

12 Protéinurie Produits de contraste = néphrose osmotique Toxicité tubulaire des anticalcineurines Immunoglobulines intraveineuses Récidive des glomérulonéphrites sur le transplant (COLVIN, 1995) RÉCIDIVE % récidive % perte Nbre cas Habituelle greffon o GN à dépôts denses 90% 15% 75 Fréquente o GN à dépôts d IgA 38% 3% 74 o HSF 34% 10% 198 o SHU 27% 16% 44 o GNMP Type1 27% 9% 153 o GEM 17% 3% 35 o GN extracapillaire 15% 8% 48 Rare o Anti MBG 5% 5% 22 o Wegener 7% 0% 14 o LED 5% 2% 42 o Diabète <1% 0% >

13 Scores en cours d évaluation (Sis B, AJT 2010) Score de l infiltrat inflammatoire total fibreux ou non: ti o ti0: peu ou pas d infiltrat interstitiel o ti1: 10 à 25% o ti2: 26 à 50% o ti3: >50% Score alternatif de la hyalinose artériolaire (aah) o aah1: hyalinose artériolaire médiale non circonférentielle d une artériole o aah2: non circonférentielle/plusieurs artérioles o aah3:circonférentielle/plusieurs artérioles CAS ANATOMO-CLINIQUES 13

14 o Anthony Lej né le o Maladie initiale = Syndrome de Shimke osyndrome néphrotique cortico-résistant odysplasie spondylo-épiphysaire odeficit immunitaire avec Lymphocytes T et B omaladie à transmission autosomique récessive o TR le 18/12/05 o Suites simples jusqu en Oct IS faible (déficit immunitaire) o Le 1/10/06: OAP, Hypertension artérielle, MAT o Biopsie rénale le 18/10/06 14

15 Rejet humoral? Rejet cellulaire? Toxicité des anticalcineurines? Homme de 48 ans Antécédents Séminome du testicule droit et choriocarcinome du rein droit, néphrectomisé Insuffisance rénale sur rein unique, secondaire à la néphrotoxicité de la chimiothérapie (sels de platine), hémodialysé depuis 11 ans 1ère transplantation : Donneur : femme de 52 ans décédée d une anévrysme Transplantation rénale orthotopique / DSA négatifs / Ischémie 30 heures Traitement immunosuppresseur par trithérapie avec induction Evolution post-transplantation : Reprise retardée de diurèse et de fonction rénale Nadir à 98 µmol/l à J20 Cryptosporidiose digestive A J50 : Insuffisance rénale aiguë, créatinine 260 µmol/l dans un contexte d ablation de la JJ et de diarrhée avec arrêt transitoire du MMF Montée de JJ en urgence devant dilatation modérée des CPC Biopsie devant absence d amélioration 15

16 Quel est votre diagnostic histologique? 1- Rejet aigu cellulaire 2- Rejet aigu humoral 3- Pyélonéphrite aiguë 4- Néphropathie à BK virus 16

17 Homme 50 ans DNID Néphropathie diabétique En hémodialyse depuis 1 an 1ère transplantation rénale Donneur cadavérique âgé de 40 ans, décédé d hémorragie méningée Immunosuppression: trithérapie avec induction Biopsie de déclampage : Lésions de néphrose osmotique Nécrose tubulaire aigue Evolution post-transplantation Reprise immédiate de diurèse et de fonction rénale Nadir à 148 µmol/l à J9. Découverte a postériori d un DSA anti DQ7 (MFI 670) Réascension de la créatinine à partir de J16. Biopsie rénale à J23 17

18 Quel est votre diagnostic histologique? 1- Rejet humoral aigu 2- micorangiopathie thrombotique 3- Nécrose tubulaire aigue 4- Rejet aigu cellulaire Quel est votre diagnostic histologique? 1- Fibrose interstitielle et atrophie tubulaire 2- Tubulopathie (néphrose osmotique) 3- Maladie de surcharge 4- Rejet aigu cellulaire 18

19 Femme de 45 ans Antécédents GEM idiopathique diagnostiquée en 1988 avec IRC évoluant depuis 1991 Hépatite A à l âge de 6 ans Hypothyroïdie de type Hashimoto Péritonite appendiculaire 1ère transplantation rénale le 11 septembre 2008 Donneur vivant HLA identique frère âgé de 46 ans Protocole d immunosuppression par trithérapie avec induction Reprise immédiate de diurèse et de fonction Insuffisance rénale aigue à J7 Echodoppler du greffon : Normal Analyse du liquide du redon : formule lymphatique T0 de Prograf: 6.2 Pas de stigmates biologiques d hémolyse Pas de protéinurie 19

20 Quel est votre diagnostic histologique? 1- Microangiopathie thrombotique 2- Récidive de glomérulonéphrite extramembraneuse 3- Glomérulonéphrite extra-capillaire 4- Rejet aigu humoral 20