INFECTIONS EN CHIRURGIE PROTHETIQUE IMPLICATIONS MEDICOLEGALES

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1 INFECTIONS EN CHIRURGIE PROTHETIQUE IMPLICATIONS MEDICOLEGALES MAX PERRIN Chirurgien orthopédiste Membre CRCI Bourgogne / syndicat FHP GECO

2 problématique la prothèse est à l origine de l infection cas des prothèses défectueuses d : bris de billes fractures de la tige loi 05/04/06 : responsabilité du producteur pour les autres cas : INFECTION NOSOCOMIALE 2

3 définition et règlesr toute maladie provoquée e par des micro organismes à l occasion d un d soin (13/10/88) obligation d un d CLIN ( + équipe opérationnelle d hygid hygiène) pour tout établissement > 31/12/01 devoir d asepsie d (loi 01/07/98; art. 49 et 71 du code de déontologie) d 3

4 un dommage dommage réparabler il doit être certain et non hypothétique tique il peut être futur s il s est inéluctable il peut s agir s d une d perte de chance dommage irréparable victime survivante dommage pécuniaire p et moral par ricochet victime décédéed droit à la réparation r transmissible + préjudice par ricochet 4

5 une plainte qui porte plainte? : la victime les ayants droit en cas de décèsd auprès s de quel organisme? : la CRCI (administratif) le Conseil de l Ordre l (disciplinaire) le Tribunal Civil (judiciaire) le Procureur de la République R (pénal) le Tribunal Administratif (secteur public) 5

6 recevabilité de la plainte en CRCI : IPP>25% ou ITT>6 mois, troubles graves ou perte d emploid action pénale p en cas de faute manquement / déontologie d : CO autres cas : fonction d une d expertise ordonnée e par jugement onéreuse, aux frais du plaignant délais longs 6

7 le lien de causalité le fait générateur g doit être la cause directe et certaine du dommage directe cas des dommages en cascade pluralité des causes ou des auteurs obligation in solidum certaine : la preuve doit être apportée e par la victime sauf si présomption irréfragable de responsabilité : cf INC 7

8 limites 48 h après s le début d de l hospitalisationl 24 h après s la fin de l hospitalisationl aucune infection antérieure sauf si guérie ou germe différent infection plaie opératoire : 30 jours PO si prothèse : 1 an 8

9 types infection endogène ne (patients fragilisés) s) infections exogènes (croisées, personnel, environnement) cause étrangère re : force majeure infection préalable responsabilité d un tiers faute de la victime qui accepte risques anormaux acceptation du risque (choix mode anesthésie) sie) mais, l excl excès s est fautif (chirurgie esthétique) tique) 9

10 évolution de la jurisprudence avant mai 96 :obligation de moyens (c est au malade de prouver la faute du médecin m ou de l él établissement) mai 96 à juin 99 : présomption de responsabilité à l égard de l établissement depuis juin 99 : obligation de sécurité de résultat r 10

11 en fonction de la date du fait générateurg fait générateur g < 5/9/1 : présomption simple de responsabilité fait générateur g >5/9/1 <1/1/3 : présomption irréfragable / établissements, faute / praticiens fait générateur g > 1/1/3 : si > 25% ONIAM mais action récusoire contre professionnel et établissement si faute si < 25% présomption irréfragable / établissements et faute / praticiens 11

12 infection nosocomiale aujourd hui loi 4/3/2 et 31/12/2 (Kouchner) établissements de santé : présomption irréfragable de responsabilité praticiens : responsabilité pour faute, obligation de sécurits curité de résultatr IPP > 25% : ONIAM IPP < ou = 25% % : établissement 12

13 obligation de moyens 1936 arrêt Mercier : contrat = obligation moyens mais obligation de sécurité-résultat : le médecin m est tenu de réparerr faute d indicationd faute de technique = maladresse obligation sécurité-résultat / établissements faute du personnel faute dans l organisation l du service faute dans la fourniture de produits sécurité des moyens vérification des compétences 13

14 responsabilité pénale médecinsm exercice public ou privé infractions volontaires omission de porter secours délits d atteinte d à la personne violation du secret médicalm infractions involontaires mise en danger d autruid homicide involontaire ou atteinte involontaire à l intégrité d autrui (maladresse, imprudence, négligence) n 14

15 obligation d organisation d et de bon fonctionnement du service / établissement permanence des anesthésistes sistes équipements obligation de surveillance chutes suicides dommage à un tiers / malade mental dossier du patient incomplet 15

16 exemple n 1 homme 68 : luxation fracture du cotyle J6 : dissection aortique = IO S6 : osteosynthèse se cotyle + AB chute à J + 7 : PTH sepsis pyocyanique, pseudomonas sepsis itératifs consolidation à A3 dommage IPP 45% retard fautif responsable : hôpital et non ONIAM (< 01/01/03) 16

17 exemple n 2 homme 33 AT rupture LCA survenue sur lésion l ancienne de ce LCA, traitée e de façon conservatrice plastie arthroscopique du LCA sepsis PO avec synovectomie à M6 algodystrophie INC pour IO 2 : 1/3 responsable : établissement 2/3 : état antérieur 17

18 exemple n 3 homme : synthèse se de jambe par plaque prélèvements à J6 et J11 <0 sortie à J 30 nécrose cutanée à J 35 prélèvement à J 49 : strepto D et pseudomonas nombreuses réinterventions amputation à A 2 les prélèvements <0 n innocentent n pas l hôpital : il s agit s d une d INC 18

19 exemple n 4 AC fractures fémur f et tibia : fixateurs externes sepsis (traumatisme) M3 vis-plaque sepsis (= INC) M4 lambeau de recouvrement paralysie du plexus brachial par decubitus latéral prolongé = alea à mettre sur le compte de l INCl jugement qui favorise l indemnisationl 19

20 exemple n 5 AC homme fracture ouverte fémur f enclouage verrouillé à 1 an : sepsis enterobacter AB + ablation de matériel appel : INC et non contamination endogène ne l hôpital est responsable : il devait obtenir l asepsie l parfaite 20

21 exemple n 6 homme : changement PTH J 7 : sepsis à klebsellia pneumoniae diagnostic tardif spondylodiscite découverte état immunodéficience majeur (leucémie) la responsabilité des hôpitaux n est n pas retenue : c est c le malade qui est porteur de la bactérie. 21

22 conclusions depuis la loi du 04/03/02 (Kouchner) obligation d asepsie notion de sécurité-résultats favoriser l indemnisation des victimes 22